医学--肩关节损伤的诊断及关节镜外科基础

肩关节概述肩关节概述肩关节概述肩关节概述 肩关节是人体活动最灵活的关节 v容易受伤，肩关节脱位占 全身关节脱位的50% 可以完成复杂的大范围的动作， 如吊环、单杠、仰泳、蝶泳及投掷 肩 关 节 的 解 剖 骨性结构 肩峰 喙突 肱骨 锁骨 肱骨头 关节盂 解剖颈 肩关节韧带 喙肩韧带 喙锁韧带 肩锁韧带 12 3 6 9 2 10 8 4 关节盂 关节囊 关节盂 钟面 关节内韧带 喙肱韧带 l支持肱骨头，防止过度外旋 盂肱上韧带 盂肱中韧带 盂肱下韧带 l 限制外旋,角度不同 l小而平的肩胛盂和大而圆的肱骨 头组成，就像高尔夫球放在球托上 l关节囊较松弛,象袖子腋部 盂肱关节 囊内肌腱 关节镜下检查的重要标识（正上方 ） 肱二头肌长头腱 盂肱上韧带 盂肱中韧带 盂肱下韧带 肩峰下间隙 肱骨头与喙肩弓之间 v肩峰前部、喙肩韧带、 喙突喙肩弓，是肩 峰下关节的顶棚，是 撞击综合症的撞击部位 v 内容物：肩峰下滑囊、肩袖、肱二头肌 长头腱，肱骨的上端位于其下。 肩 峰 v三型： I型：水平状肩峰（17%） II型：曲线形 （43%） III型：钩状肩峰（40%） 肩袖 肩袖由四条肌肉构成，分 别为小圆肌，冈下肌，冈上 肌，肩胛下肌 均起于肩胛骨内侧，向外侧走 行，越过肱骨头，止于肱骨大， 小结节上 分别使得肩关节前屈，外展， 外旋，内旋等 肩关节损伤的几种常见类型 有必要对肩疼痛疾病分类 v冻结肩 v肩峰撞击证 v肩袖损伤 v肱二头肌长头腱鞘炎 v肩关节不稳 冻结肩 v有明确的时限性 v疼痛有固定的曲线 v有固定的症状和体现 v没有明确的发病原因 v最终结局是乐观、一般不留关节障 碍 病程分期 冷冻期 初期 19个月=疼痛 冻结期 中期3-12个月=关节僵硬 解冻期 后期5个月-2年=疼痛减轻 功能恢 复 冻结肩是一种自限性疾 病 不必忧虑 如何确诊冻结肩 v病史 没有明确的原因 v疼痛的特点 疼痛逐渐加重，夜间疼 痛 v关节僵硬 逐渐盂肱关节的活动度减 少 v肌肉无损伤 肌力无明显改变 临床检查 v肩关节功能 ROM 前屈外展上抬 0度180度 外旋 0度60度 内旋 体侧6、7胸椎棘突 全方位功能受限 Apley摸背试验（Apley Scrach Test ） 粗略估计内旋外旋活动度 辅助检查 v 影像学没有 明确的阳性 改变 MRI 肩峰撞击症 v何为肩峰撞击症 v肩峰撞击症的概念 Neer提出肩关节在运动的过程中有一 些结构性因素和动力性因素与肩峰发生 摩擦产生病理性疼痛 包括内容 肩峰的形态 Bigliani分型 肌腱炎 滑囊炎 构性因素因素 肩峰的形态 肌腱的炎性退变增粗 滑囊炎容积增大 大结节骨折 撞击的病理 动力性因素 肩胛骨失效 肌腱过度负荷 盂肱关节不稳定 重复性微细创伤 撞击症的症状 v疼痛 v 发病 疼痛成隐匿性进展 v 部位 肩前外侧有时放射至肘 v 方式 肩关节运动到某一部位 v 夜间疼痛 只在患侧卧位时疼 特殊检查 v Neer v Hawkins 肩峰撞击诱发试验 Neer征 Neer试验：包括两部分，一 为患者在肩胛骨平面保持 手臂内旋，做肩关节上举 动作的过程中诱发疼痛； 二为将手臂外旋，然后做 上举动作，则不能诱发疼 痛或疼痛减轻。同时符合 上述两部分表现即为Neer 试验阳性。 肩峰撞击诱发试验 Hawking征 Hawkins试验：患者肩关 节前屈90，屈肘90时 ，内旋肩关节诱发疼痛 ，即为阳性。 影像学检查 肩袖损伤 v肩袖的构成 v肩袖的位置 v肩袖的肌腱走行和 方向 v肩袖的作用 肩袖损伤的原因和机 制 v急性损伤 运动 （过顶运动）创伤 v慢性损伤 年龄 （退变） v 过度使用 v 骨赘 v 机械撞击症 临床评估 v病史 与冻结肩鉴别 v疼痛 v肩关节无力和功能障碍 v临床检查 v影像学评估 v关节镜评估 临床评估方法 v岗上肌 Jobe症 v岗下肌 Leg 症 v小圆肌 v肩胛下肌 Liftoff 特殊试验 Jobe试验 冈上肌肌力检查(外展) Jobes test（肩关节水平 位内收30冠状位外展 8090,肩内旋、旋前 使拇指指尖向下，双侧 同时抗阻上抬，疼痛无 力者为前臂阳性） 特殊试验 落臂征 冈上肌肌力检查(外展) Drop arm test（肩关节外 展90以上，嘱患者自行 保持，无力坠落为阳性 ），此试验诊断岗上肌 损伤具有高度特异性， 但阳性率不高，多见于 岗上肌完全撕裂的病 例。 肩胛下肌肌力检查(内旋) 拿破仑试验 Napoleon test（患者将手 至于腹部，手背向前， 屈肘90，肘关节不要贴 近身体，检查者将患者 手向前抬，嘱患者做抗 阻压腹运动，两次对比 ，里弱者为阳性） 冈下肌&小圆肌肌力检查(外旋) 外旋(衰减)试验 外旋抗阻试验（肩处于内 收位，屈肘90，肘部处 于体侧并夹紧，嘱患者 双臂外旋抗阻） 冈下肌&小圆肌肌力检查(外旋) 坠落征 坠落试验（患者取坐位， 肩关节在肩胛骨平面外 展90，屈肘90，检查 者使肩关节到达最大程 度外旋，然后放松嘱患 者自行保持，无力保持 ，手从上方坠落，至肩 内旋为阳性） 影像学评估 v超声波 敏感性较高 准确性差 v磁共振 敏感性 准确性均好 费用高 基层医院无配置 肱二头肌长头腱鞘炎 v 本病多见于中年人，多因外伤或劳损后 急性发病，是肩痛的常见原因之一。 临床表现 v 1.肩关节前部疼痛，可向上臂前外侧放射， 夜间加剧，肩部活动后加重，休息后好转。急 性期不能取患侧卧位，穿、脱衣服困难。、 v 2.早期肩活动尚无明显受限，但外展、后伸及 旋转时疼痛。逐渐加重，肩关节活动受限，患 手不能触及对侧肩胛下角。 v3.肱骨结节间沟处压痛明显。 临床评估方法 v肱二头肌抗阻力试验（ 征）阳性：抗阻力屈肘 及前臂旋后时，在肱二头肌长头 腱处出现剧烈疼痛。 Yergason test（患者屈肘 90度，前臂旋前，检查者 一手托住肘，另一手的握 住患者手腕部，使其前臂 保持在旋前位。患者作抗 阻力前臂旋后动作。此时 ，肩前部结节间沟内产生 局限性疼痛者为阳性） Yergason test 肩关节不稳 肩关节不稳的定义 v定义：肩关节是人体活动度最大的关节，肩 关节不稳定是指有症状的肩关节松弛，即肪 骨头相对于肩脚孟的位移增加。 v临床表现：包括肩关节的疼痛、交锁以及易 脱臼的倾向。患者常常觉得不能控制自己的 肩关节。 肩关节不稳的分型 vBankart损伤是肩关节盂唇前下方在前下盂肱韧带复合体附 着处的撕脱性损伤。因肩关节前脱位引起，是造成习惯性前 方不稳定和脱臼的基本损伤。Bankart损伤经常伴随发生关 节囊的异常，30的患者会有前下盂肱韧带复合体的延长 及松弛。纤维性Bankart损伤（Fibrous Bankart lesion）： 关节囊破裂，盂肱韧带连同附着的关节盂唇从关节盂上撕脱 。肩关节前脱位时最常见的是下盂肱韧带盂唇复合体损伤 ，即经典的Bankart损伤，占创伤性肩关节前脱位的85%。 v骨性Bankart损伤（Bony Bankart lesion）：下盂肱韧带盂 唇复合体损伤同时伴有关节盂前下方的撕脱性骨折。由于关 节盂前下方的骨质缺损，可以导致梨形的肩盂变为“倒梨形” 结构（inverted pearl），出现关节不稳的主要因素。 Bankart伤的影像学损表现 v影像学表现：常 规X片往往没有异 常发现。 vCT可以鉴别有无 关节盂或肱骨头的 骨性缺损。 v核磁共振或核磁 共振造影可以比较 清楚的显示 Bankart损伤。 Bankart伤的影像学损表现 骨性BankartBankart损伤 Bankart损伤的影像学表现 SLAP损伤 vSteve Snyder(L.A)最早定义SLAP损伤（1990） vSLAP损伤通常出现在两组主要人群中 v1）病人无征兆性肩关节症状，但是有牵拉-对抗牵 拉的经历，包括哪些肱二头肌异常收缩（如从梯子 上落下时抓楼梯）、前臂外展的情况下摔倒或者手 握方向盘时汽车被追尾的病人。 v2）经常需要挥臂过顶的运动员（投掷运动员） SLAP损伤定义了四种类型 v型：是指上盂唇的磨损或退变 v型：上盂唇和肱二头肌肌腱附着部从肩胛 盂解离 v型:上盂唇桶柄样撕裂，但余下的上盂唇组 织和肱二头肌肌腱附着于上肩胛盂。 v型：上盂唇的桶柄样撕裂、延伸至肱二头 肌长肌腱。 SLAP损伤的影像学表现 vSLAP损伤 肩关节不稳的查体 v视诊： 观察患者肩关节 有无畸形，萎缩， 肿胀，瘀斑等变化。 v触诊： 检查患者肩关节的骨性结构和肌肉是否有压痛，包括 肩胛骨，锁骨，肩锁关节，胸锁关节，肩峰，喙突， 大结节，小结节，结节间沟，肱二头肌，三角肌，岗 上肌，岗下肌，肩胛下肌，小圆肌。 活动度检查： v检查患者肩关节活动度是否正常。 v上举(180)、内收(45)、外展(90)、外旋(60)、前屈(90)、 后伸(45)、内旋(90) 肩关节不稳检查 抽屉试验 前抽屉试验可以检出前侧关节 囊松弛的程度。检查时患者仰 卧位，患肩外展80。120。， 前屈0。20。，外旋0。30。 ，检查者一手固定患侧肩胛， 一手向前推压肱骨头。关节松 弛程度分为三级。1级：肱骨头 前移范围大于健例，但不超过 盂缘。2级：肱骨头前移超过孟 缘。3级：肱骨头可以置于肩胛 盂前方。 肩关节不稳检查 恐惧试验(病人仰卧位，检 查者一手握住病人的前臂 ，另一只手在后方托起病 人的上臂，轻而慢地外展 和外旋上臂，当病人感到 肩后疼痛并有即将脱位的 预感而产生恐惧，拒绝进 一步外旋时，恐惧试验阳 性) 恐惧试验 肩关节不稳检查 Yergason test（患者屈肘 90度，前臂旋前，检查者 一手托住肘，另一手的握 住患者手腕部，使其前臂 保持在旋前位。患者作抗 阻力前臂旋后动作。此时 ，肩前部结节间沟内产生 局限性疼痛者为阳性） Yergason test 肩关节镜的外科 基础 “显露就是一切” “你无法修复你所不能看到的” 肩关节镜手术 关节镜手术和切开手术的主要区别 得到一个完整、清晰的手术视野 任何手术，出血都会妨碍观察。 肩关节镜手术，一根微小的毛细血管可能会使视野血红 一片。 这根血管流入肩关节内的血液是病人的血压、关节 内或肩峰下压力和液体流速平衡的结果。 获得清晰的视野： 假设无特殊医学禁忌证，主张收缩压维持在 =100mmHg 适应病人的收缩压，关节镜泵的压力维持 在60mmHg，正常的生理盐水作为灌注液 体位的选择 v患者采取侧卧位,使用 三点肩关节牵拉系统。 v也可采用沙滩椅位，使 用侧方牵拉装置。 v这两种牵拉装置都可以 使肱骨头与关节盂分离 ，在手术中可以得到观 察盂肱关节的更佳视 野。 入路的选择 v在肩关节上标注出肩 峰等骨性标志 v一般关节镜入路在后 方。位于肩峰后外侧 向下约2cm，向内侧 约1cm。 “软点” 建立入路 v找到“软点”后用粗针头 刺入关节囊 v注入生理盐水2040ml 扩张肩关节（保持良好 视野） v再用小尖刀切开皮肤 建立工作通道 v用关节镜套管及钝性 管芯通过皮肤切口， 轻柔旋转前进通过三 角肌及岗下肌下缘间 隙直达肩关节囊后部 观察入路建立完毕 用工作套管建立工作通道 用同样的方法在其它标记点 建立通道 入路建立完毕 v在两个标记好的通道处旋入工作套管，至此肩关 节的通道建立完毕。 三角： - 二头肌腱 - 关节盂 - 肩胛下肌腱 - 肱骨头 关节内视野 关节镜视野下观察顺序 v退出钝性管芯导入0或30 镜观察。 v观察顺序为肱骨头、肩胛 盂上半部，前关节囊，岗 上肌与肩胛下肌之间的肩 袖间隙，盂肱中韧带，肩 关节盂唇的前上部分，肱 二头肌长头腱及其肩盂止 点，和构成肩关节腔顶部 的岗上肌腱，观察岗上肌 肱骨头外侧止点及肱二头 肌腱长头腱的入口 Anterior 12 3 6 9 2 10 8 4 Posterior 盂窝可以看成是一个钟面 (注意: 左肩 右肩的反向.) 10 2 12 6 3 9 6 - 12 镜下关节盂的钟面定位法 寻找损伤部位 v将关节镜套管抵于前关节囊，套管中插入转 换棒，切开皮肤，将工作套管沿转换棒引入 关节腔内，保证对盂肱关节的创伤最小。 v骨创面处理 v用肩关节软组织剥离 器使受损处游离。用 关节盂锉移去纤维组 织，使骨表面均匀渗 血。 定位 定位 v通过套管将带有内芯的 FASTak II定位器置于 肩胛盂边缘。轻叩内芯 使其在骨缘形成一个导 向孔。移去内芯，鱼嘴 形设计的Bio-FASTak 定位器可以稳定的处于 盂缘。 置入锚钉 v攻丝可吸收 v当锚钉植入后，依次移去 手柄和定位器。再次确认 植入物稳定在骨内。 上锚钉 锚钉的植入 过线 v用钩针将锚钉其中 一条线从上方工作 套管中钩出，而另 一条线仍在在下方 工作套管中。 过线 vSutureLasso过线器的 尖端穿过锚钉下方的 盂唇。 vSutureLasso过线器尖 端的穿梭线环通过盂 唇，使用一个拉钩或 取线器将穿梭环从上 方通道处拉出。 过线 v将在上方工作通道的那 条缝线穿过SutureLasso 的线环中 v从SutureLasso的末端拉 拽线环，使这条缝线穿 过软组织从下方工作通 道通过。 过线器的使用 打结 v在套管外打结并使用 推结器将线结推入 剪线 v将线送入线剪槽中 v一手拉着线尾，一手推送线剪抵在线结上方 v夹闭线剪，用拇指向前推“扳手”，线断。 修补完毕 v依照上述方法植入 其他锚钉。 v手术结束。 肩袖撕裂 将撕裂的肩袖拉回止点， 重新固定，恢复病人肩关 节的正常功能 肩袖双排固定 内排