2011年四川省医院感染现患率调查表

中美合作项目2011年四川省医院感染现患率调查表医院名称 编号 一、一般情况科室 床号 病历号 入院时间 姓名 性别 男 女 年 龄 （岁 月 天） 诊 断 、 、 基础疾病 、 、 免疫抑制剂（使用中） 是（ ） 否（ ） 免疫抑制剂名称 、 手术 是（ ） 否（ ） 切口类型 I类（ ） II类（ ）III类（ ）IV类 ( )调查前2天调查日是否存在： 血管通路（CVCPICC血透）（插管日期 月 日） 呼吸机（气管切开/插管）（插管日期 月 日） 留置导尿管（插管日期 月 日） 其他危险因素：二、感染情况医院感染 存 在（ ） 不 存 在（ ） 感染部位感染日期病原体1病原体2病原体3三、多重耐药菌感染 1、金黄色葡萄球菌（苯唑西林耐药）部位 感染性质（医院，社区）2、鲍曼不动杆菌 （亚胺培南耐药）部位 感染性质（医院，社区）3、铜绿假单胞菌 （亚胺培南耐药）部位 感染性质（医院，社区）4、粪/屎肠球菌 （万古霉素耐药）部位 感染性质（医院，社区）5、大肠埃希菌 （ ESBLs + ) 部位 感染性质（医院，社区）6、肺炎克雷伯菌 （ ESBLs + ) 部位 感染性质（医院，社区）四、抗菌药物使用情况（仅指调查日抗菌药物的使用情况）抗菌药物使用 是（ ） 否（ ）抗菌药物名称（化学名） 1、 2、 3、目的 治疗用药（ ） 预防用药（ ） 治疗+预防（ ）无指征（ ）治疗用药（包括治疗+预防）已送细菌培养 是（ ） 否（ ） 调查者签名 调查日期 年 月 日填表说明一、 填表要求：1、 每个调查对象均应填写本调查表，并签名。2、 字迹清晰，项目齐全，信息准确。3、 一经签名的调查表由调查者负责其资料的真实性。二、 填表说明（除以下项目按说明填写以外，其他未涉及项目照实填写）1、 编号：调查者不填，由医院感染管理科人员录入资料时统一编号（或自动生成）。2、 诊断：填当前前三项诊断。3、 基础疾病：病人如患有以下疾病则填写相应病名：糖尿病、慢性阻塞性气道病、哮喘、甲状腺功能亢进、心脏病、肺血管疾病 、痛风、类风湿性关节炎、慢性肾功能衰竭、早产儿、心脏瓣膜病置换术后、应用皮质激素治疗、心肌梗塞、充血性心力衰竭、转移性肿瘤、原发性肿瘤、血液病、结核、肾功能不全、心血管意外、高血压、痴呆 、其他 4、 免疫抑制剂：病人如正在使用以下药物则填写相应药名：各种糖皮质激素、化疗药 物、环磷酰胺、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤等。5、 手术：凡是住院期间进行了手术的病人都填写为“是”。手术是指病人在手术室接受外科医师至少在其皮肤或黏膜上做一个切口，包括腹腔镜，并在病人离开手术室前缝合切口6、 其他危险因素：如病人进行了器官移植、放疗等，则填写相应名称。7、 医院感染：存 在：1）调查日新发生的感染；2）过去发生的感染，在调查日该感染仍未痊愈的病人或部位。不 存 在：1）过去发生的感染，在调查日已经痊愈的病人或部位；2）没有感染的病人。感染部位：按照卫生部医院感染诊断标准规范填写。病 原 体：指感染部位的病原体。一个感染部位若为混合感染则有多个病原体。在感染部位的病原体中特别注意金黄色葡萄球菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、粪/屎肠球菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌。8、 多重耐药菌株：病人存在表格列项中多重耐药菌株感染的在所在细菌番号前打钩。9、 抗菌药物使用：是指调查日当天正在使用的抗菌药物。不包括以下药物：抗结核药物、雾化吸入、抗病毒药物（如无环鸟苷、病毒唑等）、抗菌药物滴眼、耳鼻喉科滴药、烧伤部位抗菌药物覆盖、抗真菌药物。目 的：单纯用于治疗者归为治疗用药，单纯用于预防者归为预防用药，若两者兼有则归入预防+治疗。无指征是指无任何感染征象和预防用药理由使用抗菌药物的。