疟疾幻灯片（第六版教材） .ppt

疟疾（malaria) ： n人体疟原虫经按蚊媒介传播的常见寄生虫 病。 n疟原虫 肝细胞发育繁殖 红细胞内寄 生增殖 红细胞周期性大批破坏 发病。 n临床特征：周期性定时发作的寒战、高热 、出汗、退热，可多次反复发作，久则出 现贫血和脾肿；恶性疟还能引起严重的、 甚至致命的凶险发作。 血 【病原学】 n人体疟原虫分四种:间日疟原虫、恶性疟原 虫、三日疟原虫、及卵形疟原虫。 n疟原虫生活史包括两个阶段： 人体内 无性增殖 按蚊体内 有性增殖 n传染性按蚊吮吸病人的血时： 子孢子随按蚊的唾液人体血液约经30分钟，血肝细胞 转变成圆形核分裂（无性的裂体生殖） 恶性疟原虫56天， 间日疟8天 卵形疟9天，三日疟1112天 裂殖体成熟 放出1.24万个裂殖子 一部分被巨噬细胞吞噬 一部分侵入红细胞，进行裂体增殖，引起临床发作 n间日疟原虫子孢子进入肝细胞后,在发育繁殖速度 上可能是多态的 ： 速发型子孢子 迟发型子孢子 休眠子：不发育的原虫 这些子孢子都是不同质的。因此在肝细胞内 发育繁殖，也不是完全同步的，有快有慢。这是 间日疟潜伏期有长有短，复发有近期、有远期的 原因。 红细胞内原虫环状体、晚期滋养休、裂殖体各阶段 裂殖子 红细胞破裂 释出 裂殖子 继续侵犯其他红细胞， 继续无性增殖。 n经过几代增殖后，一部分原虫 发育 配子体按蚊蛰人 随血液 蚊胃 配子 雌雄配子结合 合子 动合子 胃壁外层 囊合子 成熟后 孢子囊（内含许多孢子体逸出，穿过 体腔入于涎腺，待机输入人体） 蚊体内： 有性增殖 人体内： 无性增殖 发病 恶性疟骨髓象（集中视野） n1环状体 n2滋养体 n3裂殖体前期 n4雄配子体 n5雌配子体 n6早幼粒细胞 n7晚幼红细胞 三日疟血象（集中视野） n1 环状体 n2滋养体 n3 裂殖体 n4雄配子体 n5雌配子体 n6中性分裂核粒 细胞 n7淋巴细胞 间日疟血象 n1 环状体 n2滋养体 n3 裂殖体 n4雄配子体 n5雌配子体 n6中性分裂核粒细 胞 n7淋巴细胞 【流行病学】 n传染源：疟疾患者和带疟原虫者 n传播途径：按蚊叮咬皮肤，少数为输血 平原区间日疟：中华按蚊 山区：微小按蚊 丘陵地区：雷氏按蚊 海南山林地区：大劣按蚊 【流行病学】 n传染源：疟疾患者和带疟原虫者 n传播途径：按蚊叮咬皮肤，少数为输血 n人群易感性： n感染后有一定免疫力，但不持久 n各型疟原虫之间无交叉免疫 n反复多次感染 【流行病学】 n传染源：疟疾患者和带疟原虫者 n传播途径： n按蚊叮咬皮肤 n少数为输血 n人群易感性： n流行特征： n热带亚热带温带 n流行区以间日疟最广，恶性疟最严重 n季节多以夏秋季较多。 【发病机制】 n红内期一般无症状。 n红细胞破裂释放出裂殖子同时，伴随诱生多种细 胞因子及代谢产物入血 寒战、高热继之大汗的 典型症状。 n症状的严重程度主要取决于原虫血症的数量。 n疟原虫生活史的两个特点： 繁殖周期中产生 巨大量的子代 抗原的多样性 疟原虫能够在宿主体 内较长期存在，并在 自然界持续传播 【临床表现】 n平均潜伏期：间日疟、卵形疟14天，三日 疟30天，恶性疟12天 n典型发作： n慢性疟疾： n再燃与复发 ：由迟发型子孢子所引起 n特殊类型疟疾： 间日疟间日疟三日疟 卵形疟卵形疟恶性疟 间日疟 n多数起病急骤，尤其是复发患者。初发时 可有低热、乏力、头痛、食欲减退等前驱 症状。初起发热大多不规则，数天后转为 周期性和间歇性发作。 典型发作可分为三期: 123 n发冷期： n骤然发冷、剧烈寒战、口唇青紫、皮肤苍白或 微带青紫色，脉细速，血压升高 n初觉寒冷，体温通常38；到发冷期末，可 以升达3940 n初发患者，此期持续约1015分钟，反复发作 后，则此期可渐增长达3045分钟。 n发热期： n寒战停止 高热升达39.541 n颜面潮红，脉搏洪速，头痛如裂，全身肌肉、 关节疼痛，口干烦渴，甚至谵妄 n严重者，可发生抽搐及昏迷 n一般持续26小时。 n出汗期： n盛汗退热，衣褥尽湿 n病人感觉舒适，但十分困倦 n此期约23小时 n血象： nwbc及nc在急性发作时可增加，发作过后则 正常 n多次发作后，则wbc减少而mc增多 n规律性： n整个典型发作全程约610小时，间歇期无症状 n典型者常48小时发作一次尤其是在复发时明显 n影响因素： n二组或二组以上不同发育周期的虫株或高疟区 病人可能有不同种类的疟原虫的混合感染，可 每日发作，或呈不规则的发作 n疟疾后期免疫力增加，或治疗不充分等，均能 影响发作的规律性 n三日疟： n多无前驱症状 n发作周期多数是72小时(即3天一次)持续不变。 n发作时，发冷期、发热期和出汗期症状划分明显 n出汗期退热较速，故易引起虚脱 n脾肿及贫血轻，而蛋白尿则较常见 病程长且复发率高，病程一般不超过三年。某些 地区，儿童反复感染三日疟，可能发生肾病综合 征，称为疟疾肾病。 n卵形疟： n前驱症状不明显 n常无恶寒、战栗，热度低，易自愈 n无明显贫血及脾大 n一般发作不到6次，就不再复发 n恶性疟： n前驱症状常见 n发作时可有畏寒，头痛、恶心、呕吐常见 n热型常不规则，一次发热可长达2036小时或 更长 n贫血及脾大出现早而明显 n初发510天后，无免疫力患者易演变为 。 凶险发作 脑型疟疾 凶险发作类型 过高热型 胃肠型 凶险发作 n脑型： n最多见 n症状类似脑炎及脑膜炎，表现为头痛、发热， 不同程度的意识障碍，如未及时救治，则病情 继续发展，导致脑水肿，呼吸、循环、肾功能 衰竭，迅速死亡，病死率高达50%。 其发生于受染的红细胞堵塞微血管、低血 糖、细胞因子有关。 进食不足、疟原虫发育消耗能 量、奎宁治疗刺激胰岛素分泌 n超高热型： n体温迅速上升至42或更高，持续不退 n患者呼吸急促、烦躁不安、谵妄、昏迷，常伴 发惊厥或抽搐，大小便失禁，皮肤约热干燥或 呈青紫色 n可数小时内死亡 n胃肠型： n高热弛张、恶心呕吐、腹泻频繁，水样 便或血便 n可伴里急后重、剧烈腹痛及结肠部压痛 ，无腹泻，常易误认为急腹症 n后期休克、急性肾衰： n脉搏细弱、血压下降、皮肤厥冷、冷汗、体 温下降，少尿或无尿 n肺水肿型：患者骤发呼吸困难，明显发绀 ，口鼻涌出泡沫状血性分泌物。虽无过多 输液，亦可发生 。 n慢性疟疾： n以间日疟及三日疟为多 n常呈不规则低热，三期表现不明显，消瘦、乏 力 n贫血加重 n脾脏肿大更明显且变坚硬。 n孕妇疟疾 n先天性疟疾 n婴幼儿疟疾 n输血疟疾 【并发症 】 n黑尿热 （溶血尿毒综合征） n疟疾性肾病 ndic、心血管系统异常、黄疸及肝功能不全 以及各种感染 黑尿热 n主要由于疟原虫感染、患者先天缺乏g-6-pd或其 他红细胞酶有关 n诱因：奎宁和伯氨喹等抗疟药治疗 n急性血管内溶血，引起血尿及血红蛋白尿，严重 者导致肾缺血及肾小管坏死 n起病急骤 n寒战高热、腰痛、呕吐、腹痛、尿量骤减，呈暗红色 或黑色（酱油色） n尿中出现白蛋白、管型、上皮细胞及血红蛋白。 疟疾性肾病 n急性肾功能衰竭： n恶性疟反复发作，可出现进行性少尿和尿闭 n抗疟治疗和血透析治疗有效 n肾病综合征： n三日疟长期反复发作后，表现为进行性蛋白尿、贫血 与水肿 n为疟疾抗原抗体复合物沉积于肾小球毛细血管基底膜 与血管间质所致 n抗疟药治疗在肾病早期可获明显效果，晚期效果差 【诊断】 n临床诊断： n凡曾在有蚊季节去过疟疾流行区，或有 疟疾病史、或有输血史的人 n发生原因未明的发热，或伴有进行性贫 血及脾肿大，都应想到疟疾的可能性 n如有上述病史及现有典型发作过程，则 可作出初步诊断。 n实验诊断： 1、 原虫检查：确诊的根据，血涂片或划 皮法采组织液涂片 2、免疫学诊断：检测疟原虫抗原 检测抗疟原虫的特异性抗体 3、基因检测：dna探针技术及pcr技术直 接测原虫dna 4、治疗诊断法 ： 【鉴别诊断】 n与发热疾病鉴别：败血症、伤寒、钩端螺 旋体、胆道感染、尿路感染等。 n脑型疟：应与乙脑、中毒性菌痢鉴别。 n黑尿热：应与阵发性血红蛋白尿症、蚕豆 病鉴别。 最重要的鉴别诊断方法：病原学的确定 【治疗】 n治疗原则： 应用抗疟药愈早愈好 适当选用抗疟药，要求安全、有效、简便易行 a.在已发现耐氯喹虫株的地区，对重症及恶性 疟患者，尽量避免采用氯喹 b.对有溶血病史或红细胞缺乏g-6-pd的病人， 忌用伯氨喹啉类药物。 力争根治，以免复发及转成慢性。 重视对症治疗与护理，尤其是凶险发作患者， 更应注意。 一般治疗与对症治疗 n卧床休息，发冷期间注意保暖，高热时可 予物理降温，酌予解热剂，多饮水，流质 饮食；吐泻明显者可输液 n严重贫血者，可输血、铁剂及高蛋白饮食 n出现脑水肿或昏迷，及时积极脱水 n监测血糖，及时发现和纠正低血糖 病因治疗 n对氯喹敏感的疟疾发作治疗 1、氯喹：磷酸氯奎首剂1g口服68h后再服 0.5g第2、3日各再服0.5g总量2.5g 2、伯氨喹：39.6mg qd,连服8天，控制复 发 n耐氯喹疟疾发作的治疗 1、甲氟喹：750mg 一次顿服 2、磷酸咯萘啶：第一日0.4g两次口服，第2、3 日各 0.4g。 3、青蒿素：首剂1g，第2、3日各0.5g。或蒿甲 醚首剂300mg im,第2、3日各150mg 以青蒿素为基本药物的联合治疗方法 推荐首选 n凶险型疟疾发作的治疗 1、氯喹：用于敏感株的治疗，基质10mg/kg iv 4h 5mg/kg iv 2h，总量25mg/kg 2、奎宁：用于耐氯喹株感染，500mg iv 4h， 12h后可重复，清醒后改为口服 3、磷酸咯萘啶： 4、青蒿琥脂： 【预防】 n化学预防 1、根