慢阻肺的治疗课件

COPDCOPD急性加重期治疗急性加重期治疗 龙华呼吸科龙华呼吸科 张晔敏张晔敏 AECOPDAECOPD的定的定义义 指在疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰、气短或（和）喘 息加重，痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热等炎症明 显加重的表现. 中华结核和呼吸杂志，2002 急性加重期是指患者出现超越日常状况的持续恶化 ，并需改变基础的常规用药者，通常指在疾病过程 中，患者短期内咳嗽，咳痰，气短和（或）喘息加重，痰量 增多，呈脓性式粘脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现 7年月修改 COPD诊治指南2007年修订版 中华结核和呼吸杂志2007；30(1):8 COPD诊治指南2002年 中华结核和呼吸杂志2002;25(8):453 AECOPDAECOPD常用的可操作定常用的可操作定义义义义（欧美共（欧美共识识识识会会议议议议 ） n与稳定期相比，病人情况持续恶化，超过日间正常的 变化，即有COPD基础的病人急性起病，并需要对常 规用药加以调整 Rodriguez-Roisin, R. Chest, 2000, 117:398S-401S AECOPDAECOPD（COPDCOPD急性加重）急性加重） AECOPD :患者的症状持续恶化，超过日常变化， 常规治疗无效，需要调整常规的治疗方案. Macnee W et al. Swiss Med Wkly 2003;133:247-257 AECOPD COPD稳定期 症状加重 气促、咳嗽、痰量 增多、脓性痰 常规治疗无效 症状加重，常规治疗无效 ，需调整治疗方案 COPDCOPD急性症状加重的常急性症状加重的常见诱见诱 因因 n呼吸系统感染 n气道痉挛（空气污染，气候改变等导致） n排痰障碍 n合并心功能不全、气胸、胸腔积液、返流误吸 n其它：不适当吸氧、镇静剂或利尿药，呼吸肌疲劳等病 GOLD 2006 COPDCOPD急性加重的病因急性加重的病因 n细菌 流感嗜血杆菌 肺炎链球菌 卡他莫拉菌 金黄色葡萄球菌 绿脓假单胞菌 n 不典型病原体 肺炎支原体 肺炎衣原体 n病毒 鼻病毒 流感病毒 冠状病毒 腺病毒 呼吸道合胞病毒 n环境因素 空气污染 季节天气变化 有害颗粒 空气寒冷干燥 有毒气体 臭氧 二氧化氮 二氧化硫 COPDCOPD急性症状加重的征兆急性症状加重的征兆 运动耐力下降 发热 胸部影像异常 COPD诊治指南2007年修订版 中华结核和呼吸杂志2007；30(1):8 COPDCOPD频频繁急性繁急性发发作作( (2 2次次/ /年年) )的危的危险险因素因素 n年龄增大 n肺功能受损程度加重 n慢性粘液分泌过多 n既往发作频繁 n每日均发作咳嗽和喘鸣 Miravitlles M. Eur Respir J. 2002,20:9s AECOPDAECOPD的死亡率高的死亡率高 AECOPD的高死亡率使及时治疗更显重要 AECOPD患者的死亡率（） 24 30 65岁患者ICU中患者 Norbert F et al.Chest 2000;117:376s-379s Donaldson et al. Thorax 2002; 57:847-52 FEVFEV 1 1 (L) (L) 0.750.75 0.800.80 0.850.85 0.900.90 0.950.95 0 0 1 1 2 2 3 3 4 4 年年 n 109例COPD患者为期4年研 究，急性发作对肺功能的影 响平均 FEV1 = 1.00 L n 频发加重，每年下降 4.22% n 非频发加重，每年下降 3.59% AECOPDAECOPD对对肺功能的影响肺功能的影响 AECOPDAECOPD的肺功能恢复的肺功能恢复时间时间 Seemungal et al. AJRCCM 2000;161:1608-1613 每日平均呼气峰流速(PEFR)，以基线%表示 9595 9696 9797 9898 9999 100100 101101 -14-14-9-9-4-4 1 1 6 6 11111616212126263131 平均恢复时间： 15% PEFR 6 天 症状 7天 75%在35天 PEFR 恢复，7%在91天 仍未恢复 天天 急性发作次数和治疗失败的关系急性发作次数和治疗失败的关系 Dewan NA, et al. Chest. 2000;117:662-671 n = 107 至少有一次治疗失败的病例数 (%) 24个月内急性发作的次数 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 8 6 24 44 38 1111 0 0 2020 4040 6060 8080 100100 与社会脱节 生活质量变差 进一步加重 住院危险增加 极度焦虑 肺功能减退 症状加重 死亡率升高 COPDCOPD急性加重的影响急性加重的影响 疾病负担沉重 活动受限 COPDCOPD严严重程度的判定重程度的判定 COPD病情严重度取决于肺功损害程度,全身效应和合并症 ,并非仅与气流受限有关 . ACOPDACOPD严严重程度的判定重程度的判定 本次急性加重,肺功能、血气与既往结果对比,这些指标 的急性变化较其绝对值更有意义.肺功能测定： PEF50mmHg,提示呼吸衰竭. PaO270mmHg,PH8.0kPa(60mmHg)和SaO290% n 注意:满意的氧合兼顾避免CO2储留的发生 n 给氧方式:鼻导管、Venturi面罩、机械通气 n 给氧30分钟后应复查动脉血气 GOLD 2007 二、支气管二、支气管扩张剂扩张剂扩张剂扩张剂 的治的治疗疗疗疗 n 是一类作为COPD症状治疗的主要药物 n 支气管扩张剂：能通过改善支气管平滑肌的张力 而改善通气功能的一类药物 2受体激动剂 短效：沙丁胺醇、特布他林 长效：福莫特罗、沙美特罗 抗胆碱能药物 短效: 异丙托溴铵( IPratropine) 长效：噻托溴铵(Tiotropium) 茶碱类舒弗美、喘定 临临临临床常用的支气管床常用的支气管扩张剂扩张剂扩张剂扩张剂 COPD加重期,通常选用短效2-受体激动剂 若疗效不显著，则推荐加用抗胆碱能药物 在中国,茶碱类药物在临床上应用广泛， 严重的COPD加重期，可考虑静脉滴注 茶碱类药物，GOLD指南作为二线用药推荐。 GOLD 2006 2-2-受体激受体激动剂动剂动剂动剂 硫酸沙丁胺醇 沙丁胺醇气雾剂（万托林）:一喷/100g bid 沙丁胺醇雾化用液:10mg/2ml bid or tid 硫酸特布他林雾化液（苏顺）:5mg/2ml bid - qid 福莫特罗干粉剂: 4.5g-9g qd 抗胆碱能抗胆碱能药药药药物物 异丙托溴铵:500g/2ml,2ml/bid( MDI,雾化溶液) 异丙托溴铵/沙丁胺醇(可比特):500g/1000g,bid 噻托溴铵:18g/吸,qd 茶碱茶碱 对于较为严重的COPD加重者,可考虑静脉滴注茶碱类药物. 茶碱类药物血清浓度个体差异较大,治疗窗较窄,因此,检测 血清茶碱浓度对于评估疗效和避免副作用都有重要意义.最 佳血清治疗浓度范围为10-20mg/mL（55-110mol/L） 支气管舒支气管舒张剂张剂张剂张剂 的的联联联联合合应应应应用用 2-受体激动剂,抗胆碱能药物,茶碱类药物,由于作用机 理不同,药代及药动学特点不同,且分别作用于不同大小 的气道,他们之间的联合应用,可获得更大效应的支气管 舒张效应,减少不良反应,可同时使用二到三种药物改善 气流受限. 三、糖皮三、糖皮质质质质激素治激素治疗疗疗疗 n气管舒张剂+口服或静脉用糖皮质激素(甲泼尼龙) n建议口服强的松龙30-40mg/d n疗程7-10天 n延长给药时间不能增加疗效,相反会使副作用增加 糖皮糖皮质质质质激素治激素治疗疗疗疗 GOLD 2007 四、抗生素治四、抗生素治疗疗疗疗 AECOPDAECOPD抗菌治抗菌治疗疗疗疗策略策略 应该符合GOLD的总体治疗原则，体现在: 减少AECOPD的发病次数 延长两次急性发作的间期 迅速改善患者症状,改善肺功能 早期诊断并给与适当的抗菌药物进行治疗 ，从而减缓疾病进展，降低死亡率。 GOLD 2007 哪些住院哪些住院COPDCOPD患者需要抗菌患者需要抗菌药药药药物治物治疗疗疗疗 近期的研究资料显示COPD急性加重患者痰的脓性程度与 痰中细菌量成正相关。 绿色痰（采用色彩标尺）提示高细菌负荷，其敏感性为 94%，特异性为77%；提示这些患者对抗生素治疗受益最 大。 （色彩标尺） AECOPDAECOPD患者需要抗患者需要抗生素使用生素使用 AnthonisenAnthonisen标准标准 类患者同时具有气促加重，咳嗽痰量增加， 脓性痰，推荐使用抗生素 类患者具有2项表现 如有脓性痰，推荐应用抗生素 如无脓性痰，不推荐应用抗生素 类患者仅具有1项表现 不推荐应用抗生素 Woodhead,et al.Eur Respir J 2005; 26: 11381180 感染感染绿脓绿脓 假假单单胞菌的危胞菌的危险险因素因素 p近期住过院 p频繁应用抗生素（一年内用过四次）或近3月内用 过抗生素 p重度COPD（FEV16.0kPa，45mm Hg） n呼吸频率25次/分 GOLD 2007 n呼吸停止 n无创机械通气治疗失败 n分泌物多而粘稠,引流不畅 n嗜睡，神志障碍,精神损害 n循环系统并发症（低血压、休克、心力衰竭） n其他并发症（代谢异常，脓毒血症，肺炎，肺栓塞） 有有创创机械通气的适机械通气的适应应症症 GOLD 2006 有有创创创创机械通气的指征机械通气的指征 n严重呼吸困难伴有辅助呼吸肌参与呼吸和胸腹矛盾运动 n呼吸频率35次/分 n危机生命的低氧血症（PaO28.0kPa， 6