临床医学概要上感copd课件

第二篇第二篇 内科疾病概要内科疾病概要 第三章呼吸系统疾病第三章呼吸系统疾病 第一节第一节 急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染 第二节第二节 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 黄山职业技术学院 内科教研室 胡为群 *2 讲授目的和要求 n 掌握急性上感、慢性阻塞性肺疾病的概 念、临床表现、诊断标准及严重程度分 级、治疗要点 n 理解COPD临床症状和病理改变间的关 系、诊断和严重度分级，不同分期处理 的异同点 n 了解慢性支气管炎、COPD定义、病因 、病程分期及不同分期的处理 第三章第三章 呼吸系统疾病呼吸系统疾病 l上呼吸道疾病：鼻、咽、喉疾病 l下呼吸道疾病：气管、支气管、肺泡疾 病。 l常见呼吸系统疾病： 急性上呼吸道感染、慢性阻塞性肺疾病、 支气管哮喘、肺炎的诊治。 第一节第一节 急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染 概念：概念：是鼻腔、咽或喉部急性炎症的总称是鼻腔、咽或喉部急性炎症的总称 。 常见病原体为病毒，少数是细菌，发病 无年龄、性别、职业和地区差异。 一般病情较轻，病程较短，预后良好。 流行病学：流行病学：全年皆可发病。全年皆可发病。 病毒的类型多，人体对各种病毒感染后 产生的免疫力较弱且短暂，且无交叉免 疫。故一年内一人可多次发病。 一、病因和发病机制一、病因和发病机制 1.病毒： 70-80%由病毒引起. 流感病毒（甲乙丙）、副流感病毒型、鼻病毒、 埃可病毒、柯萨奇病毒、腺病毒。 2.细菌感染 可直接或继发于病毒感染之后，以 溶血性链球菌多见，其次为流感嗜血杆菌、肺 炎链球菌和葡萄球菌等。偶见革兰阴性杆菌感 染。 二、病二、病 理理 鼻腔及咽粘膜充血、水肿、上皮细胞破 坏，少量单核细胞浸润，有浆液性及粘 液性炎性渗出，继发细菌感染后，有中 性粒细胞浸润，可出现脓性分泌物。 三、临床表现三、临床表现 一、普通感冒：俗称“伤风”，又称急性鼻 炎或上呼吸道卡他，以鼻咽部卡他症状 为主要表现。常见病原体为鼻病毒，冠 状病毒，流感和副流感病毒，还有呼吸 道合胞病毒，埃可病毒和柯萨奇病毒。 症状： 1）.呼吸道症状： 起病急，咽部症状(咽痒、灼热感、咳嗽)，鼻部 症状（鼻塞流涕、打喷嚏），累及耳咽管听力 减退，还可有流泪、味觉迟钝。 2）.全身症状轻，一般不发热或低热，轻度畏寒 体征：鼻腔粘膜充血，水肿，有分泌物。 5-7天痊愈 2 2、病毒性咽炎和喉炎、病毒性咽炎和喉炎 1） 病毒性咽炎：鼻病毒、腺病毒、流感病毒、 副流感病毒，以及肠病毒，呼吸道合胞病毒等 引起。 临床特征：咽部发痒和灼热感，咽痛不明显。 当有咽痛、吞咽困难，提示链球菌感染。咳嗽 少见，可有咽充血。腺病毒咽炎常常伴结膜炎 。 2 2）急）急 性性 喉喉 炎炎 流感病毒、副流感病毒及腺病毒引起。 临床特征：发热，咳嗽，声嘶，讲话困难 ，疼痛。 体查：喉部水肿、充血，局部淋巴结轻度 肿大，疼痛，有时喉部喘息声。 3 3、胞疹性咽峡炎、胞疹性咽峡炎 病因：柯萨奇病毒引起 临床表现：咽痛，发热，病程约一周。 检查：咽充血，软腭、悬雍垂、咽及扁桃体表面有 灰白色疱疹及浅表性溃疡，周围有红晕。 多见于儿童，偶见成年人，夏季多见。 4 4、咽结膜热、咽结膜热 病因：主要由腺病毒、柯萨奇病毒引起。 症状：发热，咽痛，畏光，流泪， 体征：咽部黏膜、结合膜明显充血。 病程4-6天，多通过游泳传播，儿童多见。 常常发生在夏季 5 5、细菌性咽扁桃体炎、细菌性咽扁桃体炎 病因：多由溶血性链球菌 引起，其次肺炎链球菌 、流感嗜血杆菌等引起； 症状：起病急，畏寒，高热，体温39以上。头痛 ，全身不适，咽痛明显， 查体：咽充血，扁桃体肿大充血，表面有黄色点状 渗出物，颌下淋巴结肿大，压痛，肺部无异常体 征。 （二）常见并（二）常见并 发发 症症 急性鼻窦炎，中耳炎，气管-支气管炎。 部分患者可继发风湿热，肾小球肾炎， 心肌炎等 三、实验室检查三、实验室检查 1.血象 血常规： 病毒感染：WBC计数正常或降低，淋巴细 胞比例升高。 细菌感染：WBC及中性粒细胞计数升高和 核左移现象、中毒颗粒。 2 2、病原体检查、病原体检查 1) 病毒及病毒抗原测定： 视需要可用免 疫荧光法，酶联免疫吸附检测法，血清 学诊断和病毒分离鉴定以判断确定病毒 的类型，区别病毒和细菌感染。 2） 细菌培养+药敏试验（咽拭子培养或 血培养） 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 病史 流行情况 鼻咽部症状 体征 血象 胸片 做出临床诊断 四、诊断要点四、诊断要点 1. 根据病史、流行情况、鼻咽部发炎的症 状和体征，结合周围血象和胸部X线检查可作 出临床诊断。 2. 进行细菌培养和病毒分离，或病毒血清 学检查、免疫荧光法、酶联免疫吸附检测法、 血凝抑制试验等，可确定病因诊断。 鉴别诊断鉴别诊断 1）、过敏性鼻炎 2）、流行性感冒：常有明显的流行。 起病急，全身症状较重，高热、全身酸痛、 眼结膜炎症状明显，但鼻咽部症状较轻。 病毒分离或血清学诊断可供鉴别。 治疗：抗病毒、对症；预防：注射流感疫苗 3）、急性传染病前驱症状 五、治疗要点五、治疗要点 上呼吸道病毒感染目前无特殊抗病毒药 物，以对症处理、休息、戒烟，多饮水 ，休息和保持室内空气流通和防治继发 细菌感染。 1.、对症治疗：含有解热镇痛及减少鼻咽 部充血和分泌物的感冒药。 2.、抗菌药物：合理用药，青霉素，第一 代头孢菌素，大环内酯类或喹诺酮类。 3.、抗病毒药物治疗：奥司他韦 预预 防防 增强体质 劳逸适度 生活规律 注意上呼吸道患者的隔离 防止交叉感染 第二节第二节 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 *27 概述：概述： l定义：COPD是一种具有气流受限特 征的可以预防和治疗的疾病，气流受 限不完全可逆，呈进行性发展，与肺 部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒 的异常炎症反应有关。COPD主要累及 肺脏，但也可引起全身（或肺外）的 不良效应。 *28 l发病率：全球：40岁及40岁以上成 人COPD患病率:910%，吸烟者非吸 烟者；男性女性（Halbert et al. 2006 ）亚洲（11个国家）：6.2%。中国： 1996，吸烟率37.6%，烟民占世界1/4 ，COPD发病率3.2%。 *29 天津 重庆 沈阳 西安 北京 广州 调查的城市调查的城市: 7: 7个城市的个城市的14 14 家研究中心家研究中心 ( (北京，上海，天津，沈阳，西安，重庆，广州北京，上海，天津，沈阳，西安，重庆，广州) ) 上海 *30 中国中国COPD COPD 的患病率的患病率 21,270/25,627 21,270/25,627 受调查者受调查者 (40(40岁岁) ) 男性(%)女性(%)总数(%) 北京11.94.58.0 上海10.63.46.5 广州15.94.89.4 沈阳9.56.07.4 天津14.06.59.6 重庆24.48.113.8 西安8.12.95.4 总数总数 12.412.45.15.18.28.2 *31 l死亡率: -COPD在全世界的死亡原因中居第4位。 心脏疾病 脑血管疾病 急性呼吸道感染性疾病 COPD、HIV/AIDS -在中国大城市，COPD是第4位死亡原因，而 农村地区则为第1位。 -2020年COPD将成为世界上医疗费用第5位疾病 *32 慢性支气管炎（慢支）：气管、支气管及其周 围组织的慢性非特异性炎症。临床特征是慢性 反复发作的咳嗽、咳痰或伴有喘息，每年患病3 个月以上，并连续2年或以上，除外其它已知原 因的慢性咳嗽。 肺气肿：指肺部终末细支气管远端气腔出现异 常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破 坏而无明显的肺纤维化。 *33 哪些情况可诊断为COPD？ 1.具有气流受限的慢性支气管炎 2.具有气流受限的肺气肿 3.具有气流受限的慢支合并肺气肿 4.气流受限为不可逆的支气管哮喘： 支气管哮喘合并慢支 支气管哮喘合并肺气肿 支气管哮喘合并慢支和肺气肿 *34 一、病因和发病机制一、病因和发病机制 一）病因： 1.吸烟：比不吸烟者高2-8倍 2.感染：病毒、细菌 3.职业性粉尘和化学物质 4.空气污染：雾霾 5.蛋白酶-抗蛋白酶失衡（弹性蛋白酶增多， 抗胰蛋白酶减少） 6.其他：氧化应激、炎症机制、自主神经功能 失调 *35 蛋白酶 蛋白酶抑制剂 ？ CD8+ 淋巴细胞 吸烟 O2 / H2O2 / OH 肺泡巨噬细胞 嗜中性粒细胞化学趋动因子 白介素 （IL-8） 介质（LTB4） 嗜中性粒细胞 嗜中性细胞弹性蛋白酶 组织蛋白酶 基质金属蛋白酶 -抗胰蛋白酶 SLP1 TIMPS 肺泡壁破坏 （肺气肿） 粘液分泌亢进 （慢性支气管炎） 二）发病机制 *36 有害颗粒 和气体 肺部炎症 抗氧化剂 氧化应激 COPD 修复机制 蛋白酶 抗蛋白酶 宿主因子 发病机制发病机制 *37 三）病理 1、病理改变：慢支炎、肺气肿的病理变化。 -上皮细胞变性、坏死、溃疡形成。纤毛倒伏、变 短、部分脱落。缓解期上皮细胞修复、增生、鳞 状化生和肉芽肿形成。杯状细胞数目增多肥大， 分泌亢进，腔内分泌物潴留。 -支气管腺体增生肥大，支气管厚度增加。炎细胞 浸润，纤维增生导致管腔狭窄。 -肺过度膨胀，弹性减退。表面可见多个大小不等 的大泡。 镜检肺泡壁很薄、胀大、破裂形成大泡，血液供应减少 肺气肿 *39 活动减退健康状况下降 COPDCOPD的临床病程：疾病进展的临床病程：疾病进展 呼出气流受限 气体陷闭 过度充气 气促 健康相关生活质量变差 COPDCOPD 运动能力降低 致残疾病进展死亡 急性加重 *40 通气障碍功能障碍 活动受限 慢性阻塞性肺疾病(COPD)的病程 *41 二、临床表现二、临床表现 （一）.症状：起病缓慢、病程较长。 1.慢性咳嗽 晨间咳嗽明显，夜间阵咳或排痰。 咳痰 多为白色粘液或浆液性泡沫性痰，偶可带血丝， 清晨痰多。急性期痰增多，可有脓性痰。 2.气短或呼吸困难 早期在劳力时出现，后逐渐加重， 以致在日常活动甚至休息时也感到气短。是COPD的标志性 症状。 喘息和胸闷 部分患者特别是重度患者或急性加重时出 现喘息。 其他 晚期患者有体重下降，食欲减退等。 *42 （二）体征：早期体征可无异常，随疾病进展 出现以下体征: l视诊及触诊 胸廓前后径增大，剑突下胸骨 下角增宽 (桶状胸)。部分患者呼吸变浅，频 率增快，严重者可有缩唇呼吸等，触觉语颤 减弱。 l叩诊 肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界 和肝浊音界下降。 l听诊 两肺呼吸音减弱，呼气延长，部分患 者可闻及干性罗音和 (或)湿性罗音。 *43 （三）、（三）、COPDCOPD严重程度严重程度分期分期 1.急性加重期： 指在疾病过程中，短期内咳嗽、咳痰、气短 和 (或)喘息加重、痰量增多，呈脓性或粘液脓性 ，可伴发热等症状。 2.稳定期： 指患者咳嗽、咳痰、气短 等症状稳定或症状轻微。 *44 （四）、并发症（四）、并发症 l1.慢性呼吸衰竭：常在COPD急性加重时发生，其 症状明显加重，发生低氧血症和(或)高碳酸血症，可具有缺 氧和二氧化碳潴留的临床表现。 l2.自发性气胸：如有突然加重的呼吸困难，并伴有 明显的发绀，患侧肺部叩诊为鼓音，听诊呼吸音减弱或消失 ，应考虑并发自发性气胸，通过X线检查可以确诊。 l3.慢性肺源性心脏病：由于COPD肺病变引起肺 血管床减少及缺氧致肺动脉痉挛、血管重塑，导致肺动脉高 压、右心室肥厚扩大，最终发生右心功能不全。 *45 三、实验室检查 1.肺功能检查 判断气流受限主要客观指标，对诊断、严 重度评价、疾病进展、预后及治疗反应等有重要意义。 1）FEV1/FVC是评价气流受限的一项敏感指标。 FEV1%预计值是评估COPD严重程度的良好指标， 其变异性小，易于操作。 吸入支气管舒张药后FEV1/FVC0.55)。 目的：是使患者在海平面,静息状态下，达到 PaO2 6OmmHg和(或)使SaO2升至90%。 方法：一般用鼻导管吸氧，氧流量为1.02.O L/ min ，吸氧时间l5h/d. *60 l康复治疗：减少症状、改善生活质量 呼吸肌锻炼：腹式呼吸、缩唇呼吸、吸气 阻力器锻炼 饮食治疗：高蛋白、高脂肪、低碳水化合 物 健康教育：教育和劝导患者戒烟