脊髓损伤后肠道功能的变化.pdf

7 5 8 中国康复理论与实践 2 0 1 0 年 8 月第 1 6 卷第 8 期 c h in j r e h a b i l t h e o r y p r a c t ， a u g 2 0 1 0 ， v o 1 1 6 ， n o 8 脊 髓损伤 后 肠 道功 能 的变 化 逯 晓蕾 ， 李建 军 ， 杜 良杰 ， 杨 明 亮 综 述 摘要 脊髓损伤后肠道运动 的频率降低 ， 大便 失禁 ， 结肠功能紊乱 ， 直肠功 能障碍 ， 成为影 响脊髓损伤 患者生 活质量 的主要 障碍。本文将对脊髓损伤后肠道 的状况和护理进行综述 。 关键词脊髓损伤 ； 肠道功能紊乱 ； 护 理； 综述 b o we l dy s f u n c t i o n a f t e r s p i n a l c o r d i n j u r y ( r e r v i e w) l己 ， xi a o l e i ，li ji a n u n，du li a n g j i e，e t a 1 de p a r t me n t o f s pi n al a n d ne u r a l fu c t i o n a l re c o n s t r u c t i o n，c a p i t a l m e di c a l un i v e r s i t y sc h o o l o f re h a b i l i t a t i o n me di c i n e ，be i j i n g ch a r i t y ho s pi t a l ，c h i n a re h a b i l i t a t i o n re s e a r c h c e n t e r，be i j i n g 1 0 0 0 6 8 ，ch i n a ab s t r a c t ： af t e r s p i n a l c o r d i n j u r y ，t h e r e wa s b o we l d y s f u n c t i o n th i s b e c a me t h e ma j o r o b s t a c l e f o r t h e s p i n a l c o r d i n j u r y p a t i e nt s t o i mpr o ve t he i r l i v i n g s k i l l s fo r t h e s e p a t i e nt s，t he b owe l pa t h 。ph ys i 。 l ogi c a l c ond i t i o n c ha ng e d a l ot i nc l ud i ng t h e b owe l mov e me nt ，f e c a l i n c o nt i ne nc e，bo we l d ys f un c t i o n，r e c t a l dy s f u nc t i o nthi s a r t i c l e r e vi e we d t he bo we l d ys f u nc t i o n a nd t he bo we l c a r e a f t e r s p i n a l c o r d i n j u r y ke y wo r d s ：s p i n a l c o r d i n j u r y ；b o we l d y s f u n c t i o n ；b o we l c a r e ；r e v i e w 中图分类号r 6 5 1 2 文献标 识码 a 文章编号1 0 0 6 9 7 7 1 ( 2 0 1 0 ) 0 8 0 7 5 8 0 3 本文著录格式 逯 晓蕾 ， 李建军 ， 杜 良杰 ， 等 脊髓 损伤后肠 道功 能的变化 e j 中国康复理论与实践 ， 2 0 1 0 ， 1 6 ( 8 ) ： 7 5 8 7 6 o 肠 道 问 题 是 脊 髓 损 伤 患 者 主 要 的 生 理 和 心 理 问题 。有 调 查 显 示 ， 肠 道 问题 给患 者 带 来 的痛 苦并 不 亚 于 失 去 运 动 能 力 的 痛 苦 。脊 髓 损 伤 后 ， 肠 道 的 运 动 能 力 ， 括 约 肌 的控 制 能 力 等 问题使得肠道问题成 为脊 髓损 伤患者 生活能力 提 高的 主要 障 碍 。大 多 数 脊 髓 损 伤 患 者 都 存 在 肠 道 问 题 ， 并 且 比膀 胱 和 性 问 题更加影响患者的生活e 2 3 。本文将对 脊髓 损伤患者肠 道的病 理生理改变及临床症状和治疗方法做全面介绍。 1 脊 髓损 伤 后 肠 道 功 能 的变 化 脊髓损伤后肠 道 功 能紊 乱 ， 患 者 的 日常生 活 受 到严 重影 响 。一 项 调 查 显 示 ， 慢 性 肠 道 问题 在 脊 髓 损 伤 后 前 5年 很 少 发 生 ， 随着 时间的延长排便 问题越来 越突 出。慢 性脊髓损 伤患者 腹 痛 腹 胀 问 题 越 来 越 严 重 ， 肠 蠕 动 频 率 显 著 减 少 4 。 1 1 脊髓损伤后出现的肠道问题 1 1 1 肠道运动的频率降低 脊髓损 伤患者 5 肠 道运 动频率 从完全性颈脊髓损伤的每周 4 7 b m 到不完全性腰骶段损伤 的 每 周 1 2 bm ， 平 均 每 周 约 为 6 6 bm ， 明 显 低 于 正 常 人 群 ( 每 周 9 3 bm) 。完 全 性 脊 髓 损 伤 患 者 比不 完 全 损 伤 患 者 的 肠 蠕 动 频 率 低 。 1 1 2 大 便 失禁完 全性 和 不 完 全 性 脊 髓 损 伤 患 者 的 大 便 失 禁明显高于正常人 群 ， 并 且高位损伤 比低位损 伤的大便 失禁 情 况 更 为 严重 ， 男 女 之 间 无 差 别 。但 是 这 种 大 便 失 禁 的状 况 不 会 随 着 年 龄 的增 加 而加 重 。 脊髓 损 伤 患者 大便 失 禁 严 重 影 响 日常 生 活 ， 且 完 全 性 损 伤 患 者 受 到 的影 响 比不 完 全 性 损 伤 患 者 更 大 。脊 髓 损 伤 患 者 如 厕 的 时 间 显著 高 于 正 常人 ， 完 全 性 损 伤 患 者 比不 全 损 伤 患 者 耗 作者单位 ： 1 首都医科大学康复 医学院 ， 北京市 1 0 0 0 6 8 ； 2 中 国康 复研究 中心北京博 爱医 院脊柱脊 髓神 经功 能重建 科 ， 北 京市 1 0 0 0 6 8 。 作者简介 ： 逯晓蕾( 1 9 8 0 一 ) ， 女， 河北石家庄 市人 ， 硕士 研究生 ， 主要 研究 方向 ： 脊柱脊髓损伤的康复与治疗 。 时更长 。如厕时 ， 高位脊髓损伤患 者 比低位脊 髓损 伤患者更 需 要 帮 助 。 1 1 3 脊 髓 损 伤 后 结 肠 功 能 紊 乱 有 人 对 8例 脊 髓 损 伤 患 者 结肠运动功能进行 研究 。在一定 程度 上 ， 脊髓 损伤后 ， 部分 结 肠运动减弱 。但进食后患者结肠运 动增 加 ， 这 种运 动只存在 于 降结肠 ， 以低水平 收缩起始 6 。脊髓 损伤后结 肠通 过时间 明显 延长 ， 尤其 是横 结肠和 降结 肠。 圆锥 马尾 以下 损伤 时 ， 乙状结 肠 通 过 时 间 延 迟 。只 有 在 损 伤 早 期 ， 升 结 肠 通 过 时 间延 长 j 。 粪 便 重 量 的 7 o 由 细 菌 组 成 ， 大 部 分 是 活 的 细 菌 l_ s ， 剩 下 的 主要 是 未 消 化 的食 物 残 渣 。升 结 肠 是 主 要 的 代 谢 器 官 ， 形 成 粪 便 ， 同 时 升结 肠 影 响 着 肠 道 运 动 的 调 节 “ 。脊 髓 损 伤 后 ， 肠道代谢障碍明显 ， 大量粪便 的堆积使得肠道蠕 动更加 困难 。 1 1 4 脊髓损伤后直肠功能 障碍 脊 髓损伤 后直肠 的情况取 决于脊髓损伤 的水平 和程度 。与排 便相 关 的 自主 神经 位于骶 髓 ， 脊髓损 伤后 大脑与直 肠肛管 间 的神经 传导 通路被 破坏 ， 肛 门括 约 肌 储 存 和 排 出 大 便 的 功 能 被 破 坏 。 已有 研 究 表 明 ， 在 完全或不完全性损伤患者 中直肠顺 应性降低l 】 。 t l 椎体水平以上 的损伤通 常会 导致反射 型神 经源性 肠道 。这种类 型肠道反 射被 保 留， 但 是感觉 和 自主 收缩 消失 ， 因此不能感觉到大便 的存 在 ， 会不 自主地漏 便 。同 时也 可借助 机械或药物刺激引起 反射性排 便 。在 t 。 l 椎体水平 或以下 的损伤会导致下运动神经 源性肠 道 ， 直肠 松弛 ， 无反 射 。此 类 型 肠 道 对 机 械 或 药 物 的 刺 激 无 反 应 ， 需 手 动 排 便 _ 1 。 1 2 脊 髓 损 伤 后 肠 道 的病 理 生 理 改 变 消 化 功 能 障 碍 是 脊 髓 损 伤 患 者 常 见 的 问 题 之 一 。脊 髓 损 伤 后 ， 肠 道 经 历 一 系 列 的病 理 生 理 改 变 ， 肠 道 功 能 紊 乱 是 影 响 患 者 生 活 质 量 _ 】 “ 及 死 亡 率 。 。 。 的重要 因素。 1 2 1 肠 道 的 神 经 支 配肠 道 系 统 中 ， 肠 道 壁 包 含 巨大 的神 经 网络 ， 神经 网沿着肠道壁分布 至整个肠道 。肠 道神经 与 中枢神 经 和 自主 神 经 互 不 影 响 ， 被 称 为 “ 第 二 大 脑 ”。肠 道 肌 肉 的收 缩 中国康复理论与实践 2 0 1 0年 8月第 1 6趁 8期 c h i n垦! b i 】 ! ! ! 翌! ：垒 坠 ! ： ： ! ： 并非来 自肠道刺激 ， 即便是 完全 失去 脊髓 神经 支 配 ， 肠道 依 然 能 够 协 调 地 运 动 e 1 9 。 支配肠道 的交感 神经起 自 r 5 l 3脊髓水 平 。ts r r 1 z 水 平 脊髓发 出神经 支配 胃 、 小 肠 和升结肠 和横结 肠右 侧 ， l 水 平 神 经 支 配 左 侧 的结 肠 l 2 。 正 常 情 况 下 ， 交 感 神 经 作 用 于 结 肠 ， 使 肠 内 容 物 经 过 时 结 肠 壁肌 肉放松 。 。 。交感神经调节作 用于 胃， 协 调 胃和小肠 的 运 动 。交 感 神 经 对 上 段 小 肠 的运 动几 乎 无 作 用 。 阴部神 经和盆底副交感神经起 自 s s 水 平 2 。阴部神 经 支 配 肛 门 外 括 约 肌 ， 肛 门外 括 约 肌 是 随 意 肌 ， 能 够 在 合 适 的 时 间 收缩 和 放松 。盆 底 副 交 感 神 经 支 配 横 结 肠 左 侧 ， 降 结 肠 和 乙状 结 肠 l 2 ， 能 够 增 加 肠 道 的 张 力 ， 肠 道 壁 的 顺 应 性 并 且 可 以 通 过 结 肠 直 肠 反 射 和 胃一 结 肠 反 射 促 进 肠 道 的 排 空 ， 神 经 和 激 素 对 肠 道 均 起 重 要 作 用 。 1 2 2 脊 髓损伤后肠道 的生理改 变 某 节段 的部分 交感 神经 受 损 一 般 不 会影 响 到 这 部 分 肠 道 的 运 动 ， 只有 当 这 部 分 交 感 神 经完全受损 伤时 ， 肠 道运 动才 会 受 到影 响 。i 水 平 以上 的损 伤 ， 左 侧 结 肠 顺 应 性 降 低 。 t 水 平 以 上 的 损 伤 ， 右 侧 结 肠 壁 顺 应性 降低 ， 这样就 降低结 肠 通 过时 间 。由于结 肠 顺应 性 降 低 ， 结 肠 发 生 功 能 性 障 碍 ， 随 之 小 肠 扩 张 ， 患 者 通 常 会 感 到 腹 胀 。t 水 平 以上 的 损 伤 能 引 起 胃和 十 二 指 肠 运 动 障 碍 ， 使 得 胃排空延迟 。脊髓 损伤一般不会 累及支 配食 管的神 经 ， 此类 患者一般不会发 生食 管的运动障碍 。 1 2 3 脊髓损 伤后 肠道的病理变化 脊髓损 伤患者中 ， 大 多数 患者有便秘 、 排便不 畅 等症 状。 由于结 肠 的通 过时 间延 长 ， 大 便 变 得 干 燥 坚 硬 。严 重 便 秘 人 群 中 ， 许 多 炎 症 反 应 因 子 存 在 ， 尤其是 c d 。 、 c d 和 c d ： 淋 巴细 胞家族 升高 。同时血清 白 蛋 白升高 ， 链 球菌抗体 、 大肠 埃希 菌抗体 升高 ， 关 于 c d z 和 b 淋 巴细胞 的具体 作 用仍存 争议 l 2 。双歧 杆菌 和乳 酸 杆菌 降 低 ， 表 明便 秘破坏了结肠 内的菌 落平衡 。但使 用泻剂 以后恢 复 原 状 。 脊髓损伤后肠道 运 动失 调 ， 肠道 上 皮通 透性 改 变 ， 大便 滞 留， 造 成肠 道微生物大量繁殖 ， 引起 炎症反应综 合征 ( s i rs ) ， 这 是 脊 髓 损 伤 早 期 的 肠 道 改 变 。 炎 症 反 应 综 合 征 ( si rs ) 是 败 血 症的早期阶段 ， 随后就是脓毒症 ， 继之 败血症 休克 ， 最后 发展 成 多器官衰竭 ( mo d s ) l 3 。 肠道的病理变化 直 接决 定肠 道 排空 的功 能 。如 果肠 道感 染 存 在 ， 肠 道 敏感 性 增 强 ， 对 少 量 的食 物 快 速 排 空 ， 因 此 患 者 一 般 便 秘 解 除 后 ， 排 便 未 出 现 稀 便 或 水 样 便 。 2 脊 髓 损伤 后 肠 道 的 护 理 在意大利对 大量脊髓 损伤患者 进行调 查后 发现 ， 2 3 患 者 对肠道管理不满 意 ， 一半 以上 患者认 为 肠道 管理 是 一种 负担 ， j 3患者肠道 管理不规则 ， 肠 道管理使他们感 到尴尬 ， 使他们失 去 自信 。合 理而 确 的肠 道管 理是脊 髓损 伤患 者提 高生 活 质 量 的 重 要 因素 。 脊髓损伤后肠道 的主要护理措施如下 ： 2 1 饮食神经源性肠 道的管理要特别重视 大便的连贯性 ， 可 以通过调整饮食 中液 体和 粗纤维 的含 量而 适时 控制e a z 。脊髓 损伤多学科协会制定 了合 理的饮食 方案 ， 指导人 们评估 饮食 中 纤 维 含 量 及 合 理 调 整 粗 纤 维 的 搭 配 3 。 759 2 2 按摩 许 多医生提倡在应用 药物 、 手指刺激 直肠 或手掏粪 便之前轻柔地按摩腹 部是协助排便 的好 方法 。 2 3 va l s a l v a动 作va l s a l v a动作 是 深 吸 气 后 屏 气 ， 再 用 力 做 呼气动作 ， 呼气时对 抗 紧闭 的会厌 ， 此 动作 是 正常 排便 的一 部 分 e a 5 。但 是 ， 动 作 过 度 就 会 损 害 膀 胱 和 肠 道 功 能 ， 应 该 避 免 。 有人提 出脊髓损伤 患者应该避 免应用 va l s a l v a动作 ， 可 以前 屈 或 侧 屈 诱 导 腹 肌 痉 挛 来 增 加 腹 内压 _ 3 。 2 4口服 泻剂 目前 有很 多 口服 的泻剂 ， 但 其疗 效 尚值得探 究 。在神经源性肠道 管理 方 面排 在前 三 位 的是 ： 刺激 性 泻剂 ， 溶剂 性 泻 剂 和 填 充 剂 。 2 5 刺激性泻剂例如 ， 番泻 叶和比沙可啶都是此类药物 。若 准备排便 ， 应该 提 前几 个 小 时 服药 。但药 物 不 能 替代 直 肠刺 激 ， 他们只是起 辅助 作 用。他 们还 有很 多 副作 用 ， 比如 ： 胃胀 ， 腹痛 。长期服用可能 引发如 巨结肠等远期并发症 _ 3 。 2 6 容 积 性 泻 药有 多 种 不 同类 型 的容 积 性 泻 药 ， 其 中乳 果 糖 最 为常用 。便秘常见 于 迟缓 性神 经 源性 肠道 。许 多迟缓 性肠 道 的患者 可使用此类泻剂辅助 手 动排便 。但 是 ， 肠 道功 能紊乱 的患 者尤 其 是 迟 缓 性 肠 道 的 患 者 服 用 容 积 性 泻 药 通 常 引起 大 便 失 禁 。 2 7 填充剂 卵叶车前果壳 就是此类药 ， 可代 替饮食增加纤维 素 含 量 。 迟缓 性 肠 道 通 常 不 用 此 药 。便 秘 的 患 者 应 用 此 药 可 引起 大便 量 增 加 ， 同 时也 增 加 嵌 塞 和 梗 阻 的危 险 l 3 。 2 8 规 律 和 时 间 对 于 肛 门 直 肠 感 觉 消 失 的患 者 ， 培 养 患 者 的 规律性排 大便是科 学 管理 的一项 主要 内容。在脊 髓 损伤 中心 出院前 就应该形成 肠道 护 理 的规 律 时 间并且 保持 下去 。反射 性肠道 的患者常常隔 日一次排便 ， 迟缓 性肠道 的患 者常 常每 日 一 次或一 日两 次 。偶 然或破 坏肠道 的规 律是 引起 大便失 禁 的主要原 因。排便 需规律 ， 至于是早上 还是 晚上排 便完全 取决 于 患 者 的 习惯 或 需 要 。如 果 患 者 一 再 坚 持 伤 前 的 排 便 习 惯 ， 他 会遇 到很 多难 题 ， 我们应该 教会他使用正确 的排便方 法。 脊髓损 伤后 ， 肠道 部 分或 完全 失 去体 神经 的支 配 ， 肠道 的 生理状况 发生改变 ， 随之会 出现诸 如腹泻 、 便 秘等多 种并发症 。 如 果 此 类 并 发 症 不 能 及 时 纠 正 ， 肠 道 将 会 发 生 更 为 严 重 的 病 理 改变 。因此 ， 形成 良好 的肠道 护理 习惯 对 于维护患 者 的健 康和 防止并发症都起着 至关重要 的作 用 。到 目前 为止 ， 肠道 习惯 因 人而异 ， 肠 道护理并没有统一 的标 准。我们期 待有 更多 的学者 致力于肠道方 面的研究 ， 从 而使脊髓损 伤患者 肠道 护理更趋 完 善 。 参 考 文 献 1 gl i c k ma n ska mm m abo we l d y s f u n c t i o n i n s p i n a l c o r d i n j u r y p a t i e n t s j j la n c e t ，1 9 9 6，3 4 7：1 6 5 1 1 6 5 3 r 2 l e v i r，hu l t l i n g c，na s h ms，e t a 1 th e s t o c k h o l m s p i n a l c o r d i n j u r y s t u d y：1 ：me d i c a l p r o b l e ms i n a r e g i o n a l s ci p o p u l a t i o n j p a r a p l e g i a ，1 9 9 5 ，3 3 ： 3 0 8 3 1 5 r 3 de l o o z e d，va n la e r e m ，de mu y n c k，e t a 1 m c o n s t i p a t i o n a nd ot he r c hr oni c g a s t r 0 i nt e s t i na 1 p r o bl e ms i n s p i n a l c o r d i n j u r y p a t i e n t s j s p i n a l c o r d 1 9 9 8 ； 3 6 ： 6 3 6 6 4 s t o n e j m ，ni n o mu r c i a m ，wo l f e va，e t a 1 ch r o n i c g a s t r o i n t e s t i n a l p r o b l e ms i n s p i n a l c o r d i n j u r y p a t i e n t s ：a p r o s p e c t i v e a n a l y s i s j a m j ga s t r o e n t e r o l ，1 9 9 0 ，8 5 ：1 1 1 4 1l 1 9 5 l y n c h ac， wo n g c，an t h o n y a，e t a 1 b o we l d y s f u n c t i o n 7 6 0 史旦 复堡 塞壁 生 旦 1 6 卷第 8 期 c h i n j r e h a b i i t h e o r y p r a c t ，a u g 2 0 1 0，v0 1 1 6，no 8 f o l l o wi n g s p i n a l c o r d i n j u r y：a d e s c r i p t i o n o f b o we l f u n c t i o n i n a s p i n a l c o r d i n j u r e d p o p u l a t i o n a n d c o mp a r i s o n wi t h a g e a n d g e n d e r ma t c h e d c o n t r o l s j s p i n a l co r d ，2 0 0 0，3 8 ： 71 7 72 3 l 6 1 fa j a r d o nr，p a s i l i a o r，du n c a n rm 。e t a 1 de c r e a s e d c o l o n i c mo t i l i t y i n p e r s o n s w i t h c h r o n i c s p i n a l c o r d i n j u r y j a m g a s t r o e nt e r ol ，20 03， 9 8：1 28 13 4 - 7 kr o g h k， mo s d a l c，l a u r b e r g s g a s t r o i n t e s t i n a l a n d s e g me nt a i c o l oni c t r a n s i t t i me s i n pa t i e nt s wi t h a c u t e a n d c hr on i c s p i n a l c o r d l e s i o n s j s p i n a l c o r d ， 2 0 0 0 ， 3 8 ： 6 1 5 6 2 1 e 8 kr o g h k，ch r i s t e n s e n p，la u r b e r g s co l o r e c t a l s y mp t o ms i n p a t i e n t s wi t h n e u r o l o g i c a l d i s e a s e sj ac t a ne u r o l sc a nd，2 00 1， 1 o3：3 35 3 43 9 s t e p h e n am ，cu mmi n g s j hth e mi c r o b i a l c o n t r i b u t i o n t o h u ma n f a e c a l ma s s e j j me d mi c r o b i o i ，1 9 8 0 ，1 3 ( 1 ) ： 4 5 5 6 1 0 b e n g ma r k s e c o l o g i c a l c o n t r o l o f t h e g a s t r o i n t e s t i n a 1 t r a c t th e r o l e o f p r o b i o t i c f l o r a j gu t ，1 9 9 8 ，4 2：2 7 l 1 】 j b a z z o c c h i g，gi o n c h e t t i p，co n t i e，e t a 1 fl o r a b a t t e r i c a ， p r o b i o t i c i e s i n d r o me d e l l i n t e s t i n o i r r i t a b i l e j ga s t r o e n t e r ol og i a cl i ni c a，19 9 8，27 ( su pp l 2)：33 4 0 1 2 s t i e n s s a，b e r g ma n s b，g o e t z l l ne u r o g e n i c b o w e l d y s f u n c t i o n a f t e r s p i n a l c o r d i n j u r y ：c l i n i c a l e v a l u a t i o n a n d r e h a b i l i t a t i v e ma n a g e r r i e n t e j ar c h p h y s me d r e h a b i l ， 1 9 97，7 8( sup pl 3)：s 86 s1 02 1 3 s a l v i o l i b，de gi o r g i o r，s t a n g h e l l i n i v，e t a 1 re c t o s i g mo l d c o mp l i a n c e a n d v i s c e r a l p e r c e p t i o n i n s p i n a l c o r d i n j u r y p a t i e n t s j ga s t r 。 e n t e r 0 l o g y，2 0 0 6 ，1 3 0( s u p p l 2 ) ：a一 79 5 1 4 b e n e v e n t o bt，s i p s k i mi ne u r o g e n i c b l a d d e r ，n e u r o g e n i c bo we l a n d s e x ua l dy s f u nc t i on i n pe op l e wi t h s p i n al c or d i n j u r y j p h y s t h e r ， 2 0 0 2 ， 2 ( 6 ) ：6 o 1 6 1 2 l 1 5 c o n s o r t i u m f o r s p i n a l c o r d me d i c i n e c l i n i c a l p r a c t i c e g ui de l i n e s：n e ur og e ni c bo we l ma n a ge me nt i n a du l t s wi t h s pi n a l c o r d i n j u r y j j s p i n a l c o r d me d，1 9 9 8，2 l ( 3 ) ：2 4 8 2 93 1 6 we s t r g r e n n，i e v i rqu a l i t y o f l i f e a n d t r a u ma t i c s p i n a l c o r d i n j u r y j ar c h p h y s me d re h a b i l ，1 9 9 8 ，7 9：1 4 3 3 1 4 39 1 7 g o r e r m，mi n t z e r r a，c a l e n o f f l g a s t r o i n t e s t i n a l c o m p l i c a t io n s o f s p i n a l c o r d i n j u r y j s p i n e ，1 9 8 1 ，6 ：5 3 8 5 44 1 8 1 ha n tr，ki m j h，kw o n b s e t a 1 c h r o n i c g a s t r o i n t e s t i na l pr ob l e ms a nd bo we l d ys f u nc t i o n i n pa t i e nt s wi t h s p i n a l c o r d i n j u r y j s p i n a l c o r d，l 9 9 8，3 6 ：4 8 5 4 9 0 1 9 1 b o r n s t e i n j c，c o s t a m， gr i d e r j r e n t e r i c mo t o r a n d i n t e r n e u r o n a l c i r c u i t s c o n t r o l l i n o mo t i l i t y j ne u r o g a s t r o e n t e r ol m o t i l ，2 00 4，1 6( sup p1 1 )：3 4 3 8 2 0 go r e a m，mi n t z e r aaga s t r o i n t e s t i n a l c o mp l i c a t i o n s m c a l e n o f f l，e d ra d i o l o g y o f s p i n a l co r d i n j u r y st lou i s：m o s by，1 9 81：2 78 29 9 2 1 gl i c k me，me s h k i n p o u r h，ha l d e ma n f，e t a 1 c o l o n i c d y s f u n c t i o n i n p a t i e n t s w i t h t h o r a c i c s p i n a l c o r d i n j u r y j ga s t r o e nt e r o l o gy， 1 9 84， 8 6： 28 7 29 4 2 2 aa r o n s o n mj ，f r e e d mm， b u r a k o f f a c o mi c mv o e l e c t r i c a c t i v i t y i n p e r s o n s w i t h s p i n a l c o r d i n j u r y j d i g di s s c i ， 1 98 5，3 o： 2 9 5 3 00 2 3 3 fe a l e y ad，s z u r s z e ws k i j h，me r r i t t j l，e t a 1 ef f e c t o f t r a um a t i c s pi na l c o r d t r a ns e c t i on o n hu m a n up pe r g a s t r o i n t e s t i n a l mo t i l i t y a n d g a s t r i c e mp t y i n g j g a s t r o e n t e r o 1 。 g y ， 1 9 84， 8 7： 6 9 7 5 - 2 4 d e v r o e d e g， l a ma r c h e j f u n c t i o n a 1 i mp o r t a n c e o f e x t r i n s i c pa r a s y m p a t he t i c i n ne r va t i o n t o t he di s t a l c o l o n a nd r e c t u rn i n ma n j ga s t r o e n t e r o l o g y ， 1 9 7 4 ，6 6 ： 2 7 3 2 8 0 2 5 ni n o mu r c i a m ，s t o n e j m ，ch a n g p j pe r k a s h i co l o n i c t r a n s i t i n s p i n a l c o r d i n j u r e d p a t i e n t s j i n v e s t ra d i o l ， 19 9 0，25： 1 o 9 11 2 l 2 6 co n n e l l am ，f r a n k e l h，gu t t ma n n i th e mo t i l i t y o f t h e p e l v i c c o l on f ol l owi n g c omp l e t e l e s i o ns of t he s pi na l c o r d j p a r a p l e g i a ，1 9 6 3 ，1 ： 9 8 l 】 5 2 7 s n a p e wj j r ，wr i g h t s h，b a t t l e wm，e t a 1 th e g a s t r o c o l i c r e s p o n s e ： e v i d e n c e f o r a n e u r a l me c h a n i s m j ga s t r o e nt e r ol o gy，1 97 9，77： 1 2 35 12 4 0 2 8 l o n g o w e，ba l l a n t y n e gh，mo d l i n i mth e c o l o n，a n o r e c t u m ，a nd s p i n a l c or d pa t i e nt ：a r e v i e w of t h e f u nc t i on a 1 a l t e r a t i o n s o f t h e d e n e r v a t e d h i n d g u t j d i s c o l o n r e c t u m， 1 98 9，32：26 1 2 6 7 2 9 k h a l i f i i ，q u i g l e y e mm，k o n o v i t c h e a，e t a 1 ah e r a t i on s i n t he c ol o ni c f l or a a nd i nt e s t i n a l pe r me a b i l i t y a nd e vi d e n c e o f i mmu n e a c t i v a t i o n i n c h r o n i c c o n s t i p a t i o n j di g li v di s，20 05， 3 7：8 38 8 49 3 o ame r i c a n co l l e g e o f ch e s t p h y s i c i a n s s o c i e t y o f cr i t i c a l ca r e m e di c i ne cons e ns u s co nf e r e nc e de f i ni t i o ns f o r s e p s i s a nd o r g a n f a i l ur e a n d gu i d e l i ne s f o r t he us e o f i nno v a t i v e t h e r a p i e s i n s e p s i s j c r i t c a r e me d ， 1 9 9 2 ， 2 o ： 8 6 4 8 7 5 3 1 me n a r i n i m ，b a z z o c c h i gdi