重症哮喘的诊断与治疗ppt演示课件

重症哮喘的诊断与治疗 1. 主要内容 l哮喘定义 l病因与发病机制 l临床表现 l实验室及辅助检查 l诊断与鉴别诊断 l治疗 2. 定义 l哮喘：支气管哮喘（bronchial asthma），是 由多种炎症细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细 胞、T淋巴细胞、中性粒细胞等）和气道结 构细胞如（如平滑肌细胞、气道上皮细胞等 ）和细胞组分参与的气道的一种慢性变态反 应性炎症性疾病，导致气道高反应性、可逆 性气流受限，并引起反复发作性喘息、气急 、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清 晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治 疗缓解。 3. 定义 l重症哮喘：无明确的统一定义，一般多 定义为是指哮喘病人经吸入糖皮质激素 和应用长效受体激动剂或茶碱类药物 治疗后，哮喘症状仍持续存在或继续恶 化，或哮喘呈暴发性发作，哮喘发作后 短时间内进入危重状态，这类哮喘病人 可能迅速发展至呼吸衰竭并出现一系列 的并发症。 4. 贝多芬和邓丽君死于重症哮喘 5. 病因与发病机制 l发病机制十分复杂，许多因素参与其中，主要包括 宿主因素（遗传因素）和环境因素两个方面。 l病因：多为诱发因素。呼吸道感染；过过敏源：特 别别是接触猫；运动动、气候：寒冷和干燥、天气变变 化；空气污污染；精神因素；停药药；服用阿司匹林 ；某些染料；围围月经经期妇妇女；接触有机颗颗粒：棉 花、去污剂污剂 ；化学刺激物 6. 病因与发病机制 l1，变态反应学说：外源性变应原-IgE抗体、肥大 细胞。嗜碱性粒细胞-白三烯LTs、血小板活化因子 PAF、和嗜酸性粒细胞趋化因子ECF-支气管平滑肌 痉挛、微血管渗漏、粘膜水肿、分泌增多，支气管 管腔狭窄-I型变态反应-速发相哮喘反应。但临床上 支气管哮喘发作时间远比I型变态反应持续时间长 ，缓解期气道内仍有较多嗜酸性粒细胞等炎性细胞 和炎性介质。 7. 病因与发病机制 l2，神经受体失衡学说：支配支气管口径的神经有 三类，肾上腺素能神经的受体、胆碱能神经的 M1/M3受体以及非肾上腺素能非胆碱能神经（ NANC）的P物质受体等兴奋引起气道平滑肌收缩 、口径缩小；而受体胆碱能受体的M2受体和 NANC的血管活性肠肽VIP等物质是气道平滑肌松 弛、口径变大。哮喘患者前者受体功能增强，P物 质神经激肽A、降钙素基因相关肽释放增加，后者 受体功能不足，VIP神经纤维减少及VIP降解加速 。 8. 病因与发病机制 l3，气道炎症学说：近年来公认的最重要的哮喘发 病机制，外源性变应原除引起I型速发相哮喘反应 外，LTs/PAF/ECF可是嗜酸性粒细胞、淋巴细胞、 中性粒细胞、巨噬细胞等炎性细胞募集到气道并活 化，释放出许多炎性介质如嗜酸性粒细胞阳离子蛋 白ECP、主要碱性蛋白MBP、白三烯和血小板活化 因子等最为重要，导致迟发相哮喘反应，比速发相 哮喘反应更持久，也更具临床重要性。 l4，其他机制如感染、药物、运动、遗传、胃食管 反流、心理因素。 9. 病因与发病机制 l气道内以嗜酸性粒细胞浸润为主的变态反应 性疾病史支气管哮喘的主要病理特征，又称 为慢性脱屑性嗜酸性粒细胞增多性支气管炎 ，早起表现为支气管粘膜肿胀、充血、分泌 物增多，气道内炎性细胞浸润，气道平滑肌 痉挛等可逆性病理改变，在病情缓解后可恢 复正常。 10. 病因与发病机制 l哮喘反复发作，支气管呈慢性炎症性改变， 表现为柱状上皮细胞纤毛倒伏、脱落，上皮 细胞坏死，黏膜上皮层杯状细胞增多，支气 管粘膜层大量炎性细胞浸润，粘液腺增生、 基底膜增厚，支气管平滑肌增生，支气管壁 增厚，支气管腔内形成黏液栓，通气功能明 显降低。 11. 病因与发病机制 l哮喘病程越长，气道阻塞的可逆性愈小，气 道重塑愈明显。以呼气为主的通气功能障碍 可导致肺泡内气体滞留。不可逆性通气功能 障碍，使肺泡长期过度膨胀，弹性降低，可 形成阻塞性肺气肿，甚至肺源性心脏病。 12. 临床表现 l临床表现：典型的表现为反复发作性喘息，喘 鸣 、呼气性呼吸困难、喜坐位或前倾位 、哮鸣音的 响亮程度常提示哮喘的严重程度（需注意有时候听 不到哮鸣音往往提示出现寂静肺，病情极其严重） 、可出现锁骨上窝、肋间隙凹陷 。大多数有季节 性，日轻夜重（下半夜和凌晨易发），往往与吸入 外源性变应原有关；急性发作时两肺可闻及弥漫性 哮鸣音，以呼气期为主。 l非典型哮喘可表现为发作性胸闷或顽固性咳嗽。 13. 临床表现 l重症哮喘表现：可有诱发因素或无，如感染、过敏 原吸入、情绪激动、药物应用不当等，休息时喘促 ，端坐呼吸，讲话时上能说单字，甚至不能讲话， 焦虑烦躁，甚至嗜睡意识模糊，大汗淋漓。体征： 呼吸30次/分，呼吸时辅助呼吸肌活动，有三凹体 征，甚至出现胸腹矛盾运动，哮鸣音响亮弥漫，甚 至减弱，消失，脉率120次/分,甚至减慢呈缓脉。 可并发气胸、纵膈气肿、呼吸衰竭。 14. 实验室和辅助检查 l实验室检查：并发感染白细胞计数及中性比增高； 嗜酸性粒细胞增高。 l痰液或呼出气检查：可见较多嗜酸性粒细胞尖棱结 晶，透明的哮喘珠；并发感染可见细菌；通过诱导 痰液中细胞因子和炎性介质含量的测定有助于哮喘 诊断及病情严重程度判断；呼出气成分如NO可作 为哮喘时气道炎症的无创性标志物。痰液嗜酸性细 胞和FeNO检查有助于选择最佳哮喘治疗方案。 15. 实验室和辅助检查 l呼吸功能检查：哮喘发作时有关呼气流速的全部指 标均显著下降。FEV1、 FEV1%、 FEV1/FVC%、 最大呼气中期流速MMFR、MEF25%、MEF50%、 呼气流量峰值PEF、肺总阻力RL、以及比气道传导 率sGaw均减小；其中FEV1%最可靠，PEF最方便 。 16. 实验室和辅助检查 lPEF占预计值的百分率（PEF%）和PEF昼夜变异率 是判断哮喘病情严重程度的两项有用指标。缓解期 上述指标可全部或部分恢复；对于呼吸功能基本正 常的患者，如果吸入组胺、乙酰甲胆碱或者低渗盐 水后， FEV1%下降超过20%，成为支气管激发试 验阳性，有助于哮喘诊断；对于通气功能低于正常 的患者如果吸入支气管扩张剂后， FEV1%测定值 增加超过12%，且FEV1增加绝对值超过200ml，判 定为支气管舒张试验阳性，亦有助于哮喘诊断。 17. 实验室和辅助检查 l过敏原检查：过敏原皮试或血清特异性IgE测定。 l胸部X线检查：双肺透亮度增加，过度充气征象； 缓解期多无明显异常。 并发感染可见肺纹理增加 和炎性浸润阴影。注意肺不张气胸及纵隔气肿，尤 其在有皮下气肿时。 l动脉血气分析：轻度发作，PaO2和PaCO2正常或轻 度下降；中度发作， PaO2下降，而PaCO2正常； 重症哮喘，PaO2明显下降，而PaCO2升高，出现呼 酸和（或）代酸。 18. 诊断与鉴别诊断 l （一） 诊断标准 l1. 反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与 接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以 及病毒性上呼吸道感染、运动等有关。 l2. 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼 气相为主的哮鸣音，呼气相延长。 l3. 上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解 。 19. 诊断与鉴别诊断 l4. 除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽 。 l5. 临床表现不典型者（如无明显喘息或体征），应 至少具备以下1项试验阳性：（1）支气管激发试验 或运动激发试验阳性；（2）支气管舒张试验阳性 FEV1增加12%，且FEV1增加绝对值200 ml；（3 ）呼气流量峰值（PEF）日内（或2周）变异率20 %。 l符合14条或4、5条者，可以诊断为哮喘。 20. 诊断与鉴别诊断 l重症哮喘的诊断：经吸氧和药物治疗病情继 续恶化 、呼吸困难加重、氧合指数下降、心 率120次/分；只言片语或不能说话、精神 焦虑不安或出现嗜睡等意识障碍、PaCO2转 为正常，或45mmHg 21. 诊断与鉴别诊断 l不典型哮喘的诊断：咳嗽变异性哮喘以顽固性咳嗽 为唯一的临床表现，无喘息症状，临床上易被误诊 为“支气管炎”等疾病。病史中咳嗽和胸闷多为季节 性，部分患者有其他变态反应性疾病如过敏性鼻炎 或家族过敏史。肺功能试验如气道反应性测定、支 气管激发或舒张试验有助于诊断。试验性治疗如原 先经积极抗感染和镇咳治疗无效，给予平喘和抗过 敏治疗后咳嗽和胸闷症状明显缓解，亦有助于诊断 。 22. 诊断与鉴别诊断 l分期 ：根据临床表现哮喘可分为急性发作期 （acute exacerbation）、慢性持续期（ chronic persistent）和临床缓解期（clinical remission）。慢性持续期是指每周均不同频 度和（或）不同程度地出现症状（喘息、气 急、胸闷、咳嗽等）；临床缓解期系指经过 治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢 复到急性发作前水平，并维持3个月以上。 23. 诊断与鉴别诊断 l 病情严重程度的分级：主要用于治疗前或初 始治疗时严重程度的判断，在临床研究中更 有其应用价值。 24. 25. 诊断与鉴别诊断 l 控制水平的分级：这种分级方法更容易被临 床医师掌握，有助于指导临床治疗，以取得 更好的哮喘控制。控制水平的分级， 26. 27. 诊断与鉴别诊断 l 哮喘急性发作时的分级：哮喘急性发作是指喘息 、气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状 急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特 征，常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发。 其程度轻重不一，病情加重，可在数小时或数天内 出现，偶尔可在数分钟内即危及生命，故应对病情 作出正确评估，以便给予及时有效的紧急治疗。哮 喘急性发作时病情严重程度的分级， 28. 29. 诊断与鉴别诊断 l病因学诊断： l详细询问病史，了解患者哮喘发作与周围环 境关系。 l变应原检测试验：体内试验：皮肤试验、可 疑变应原稀释液做支气管激发试验；体外实 验：ELISA。 30. 诊断与鉴别诊断 l鉴别诊断：其他可能引起气喘的疾病： 31. 诊断与鉴别诊断 l1，心源性哮喘：常见于急性左心衰竭 高血 压、冠心病、风心等病史和体征，常可出粉 红色泡沫痰，两肺可闻及广泛性水泡音，左 心界扩大，心率增快，心尖部可闻及奔马律 ；胸部X线检查可见心脏增大，肺淤血征， 若一时难以鉴别，可注射氨茶碱缓解症状后 进一步检查，此时忌用肾上腺素和吗啡。 32. 诊断与鉴别诊断 l喘息型慢性支气管炎（COPD）：多见于老年人， 伴有慢性咳嗽、咳痰史，喘息常年存在，有加重期 ；有肺气肿体征，两肺可闻及水泡音。部分难以鉴 别，治疗方案无甚差别。 l支气管肺癌：中央型肺癌可导致支气管狭窄，或伴 有感染或类癌综合征时，可出现喘鸣音或哮喘样呼 吸困难，肺部可闻及喘鸣音。但症状进行性加重常 务诱因，咳嗽可带血，痰中找到癌细胞，胸部X线 、CT、MRI或纤维支气管镜检查可明确诊断。大气 道良性肿瘤也需鉴别。 33. 诊断与鉴别诊断 l嗜酸性粒细胞肺浸润症：包括一组疾病如热 带性嗜酸性粒细胞增多症、肺嗜酸性粒细胞 增多性浸润、外源性变态反应性肺泡炎和变 应性支气管肺曲霉病等。致病原因为寄生虫 、原虫、花粉、真菌、化学药品、职业粉尘 等，症状较轻，常有发热，胸部X线检查可 见多发性、此起彼伏的淡薄斑片浸润影，可 自行消失或再发。肺组织活检有助于诊断。 34. 治疗 l一般治疗目的：达到并维持症状的控制；维 持正常活动，包括运动能力；维持肺功能水 平尽量接近正常；预防哮喘急性加重；避免 因哮喘药物治疗导致的不良反应；预防哮喘 导致的死亡。 35. 治疗 l控制药物：需要长期每天使用的药物：主要 通过抗炎、抗过敏作用使哮喘维持临床控制 ，其中包括吸入型糖皮质激素、全身用糖皮 质激素、白三烯调节剂、长效2受体激动剂 （需与激素联用）、缓释茶碱、色甘酸钠、 抗IgE抗体及其他有助于减少全身激素剂量 的药物。 36. 治疗 l缓解药物：按需使用的药物。通过迅速缓解 支气管痉挛从而缓解哮喘症状，其中包括速 效吸入2受体激动剂、全身用糖皮质激素、 吸入型抗胆碱能药物、短效茶碱及短效口服 2受体激动剂。 37. 治疗 l糖皮质激素：最有效的控制气道炎症的药物 ，给药途径包括吸入、口服、透皮贴合静脉 注射。吸入糖皮质激素是长期治疗哮喘的首 选药物。吸烟患者需戒烟并需较高吸入剂量 。 38. 治疗 l口服激素：适用于轻中度哮喘发作，慢性持续性哮 喘大剂量吸入糖皮质激素无效的患者，或作为经脉 应用激素后的序贯治疗。一般使用半衰期较短的激 素如泼尼松、泼尼松龙或甲泼尼龙等。激素依赖性 哮喘采用每天或隔天清晨顿服给药的方式。泼尼松 维持剂量最好不超过10mg/d。重症哮喘作为序贯药 物：30-50mg/d，5-10天，逐渐减量直至停药。 l静脉用药：氢化考的松400-1000mg/d或甲泼尼龙80 -160mg/d。无激素依赖者症状缓解即可在3-5天内 停药；激素依赖者延长给药时间至症状控制后改为 口服给药，并逐步减少激素用量。 39. 治疗 l2受体激动剂：通过对气道平滑肌和肥大细 胞等表面的2受体的作用，舒张气道平滑肌 、减少肥大细胞核嗜碱性粒细胞脱颗粒和炎 性介质的释放，降低微血管通透性，增加气 道上皮纤毛摆动，缓解哮喘症状。 40. 治疗 41. 治疗 l吸入：包括气雾剂、干粉剂和溶液等。缓解轻至中 度急性哮喘症状的首选药物，也可用于运动性哮喘 。沙丁胺醇100-200ug/次，特步他林250-500ug/次 ，必要时20分钟重复一次。按需使用，不宜长期单 独应用。 l口服：沙丁胺醇、特步他林、菲诺特罗及其复方制 剂。 l静脉：较少应用。 l贴剂：透皮吸收型。 42. 治疗 l长效2受体激动剂：沙美特罗和福莫特罗。 推荐联合吸入糖皮质激素和长效2受体激动 剂。具有协同作用。 43. 治疗 l白三烯调节剂：半胱氨酸白三烯调节剂和5- 脂氧化酶抑制剂。前者通过对气道平滑肌和 其他细胞表面白三烯受体的拮抗，抑制肥大 细胞和嗜酸性粒细胞释放出的半胱氨酸白三 烯的致喘和致炎作用，产生轻度支气管舒张 和减轻变应原、运动和二氧化硫诱发的支气 管痉挛作用。扎鲁司特、孟鲁司特、异丁司 特等。 44. 治疗 l茶碱：非选择性磷酸二酯酶抑制剂，具有舒 张支气管平滑肌和强心、利尿、扩张冠状动 脉、兴奋呼吸中枢、呼吸肌等作用，可能改 善呼吸驱动力。低浓度茶碱具有抗炎和免疫 调节作用。 l口服茶碱：6-10mg/kg，联合应用激素、胆碱 能药物具有协同作用。 45. 治疗 l静脉：氨茶碱加入葡萄糖溶液中，缓慢静脉 注射，速度不宜超过0.25mg/kg*min，或静滴 ，适用于哮喘急性发作且近24小时内未用过 茶碱得到患者，负荷剂量为4-6mg/kg，维持 剂量0.6-0.8mg/kg*h。治疗窗窄，代谢存在较 大的个体差异，可引起心律失常、血压下降 甚至死亡，有条件应监测血药浓度。茶碱有 效安全范围：6-15mg/L。 46. 治疗 l抗胆碱能药物：如溴化异丙托品和溴化泰乌托品。 阻断节后迷走神经传出支，降低迷走神经张力而舒 张支气管。 l抗IgE治疗：单克隆抗体可应用于血清IgE水平增高 的患者。目前主要用于经过吸入糖皮质激素和长效 2受体激动剂联合治疗仍未控制的严重哮喘患者。 l变应原特异性免疫疗法：适用于过敏原明确但难以 避免的患者。 47. 治疗 l其他治疗药物： l抗组胺药物如酮替芬、氯雷他定、阿司咪唑 、氮卓斯汀、特非那定等、主要副作用是嗜 睡；其他口服抗变态反应药物如曲尼斯特、 瑞吡斯特等；可能减少激素用量的药物如口 服免疫调节剂甲氨蝶呤、环孢素、金制剂等 。中医中药如参附等。 48