2011年爱婴医院复核方案.doc

关于开展葫芦岛市母婴保健技术服务机构复核评级暨爱婴医院复核工作的通知葫卫发201190号 各县（市）区卫生局、杨家杖子经济开发区社会事业局、局直及有关医疗保健机构：为进一步贯彻落实中华人民共和国母婴保健法及其实施办法，规范全市各级母婴保健技术服务机构工作秩序，提高母婴保健服务水平，根据国家卫生部爱婴医院复核评定标准、辽宁省助产技术服务机构基本标准（试行）（辽卫字20096号）（以下简称基本标准），市卫生局定于近日内开展全市各级母婴保健技术服务机构复核评级暨“爱婴医院”复核工作，现将有关事宜通知如下：一、复核对象和标准复核对象：全市已取得母婴保健技术服务执业许可证的各级医疗保健机构。（二）复核标准基本标准、爱婴医院自评估标准和爱婴医院复核标准。二、复核程序（一）机构自评全市各级母婴保健技术服务机构要依据本医疗保健机构级别，按照基本标准中相应母婴保健技术服务机构级别所要求卫生技术人员配备、房屋、设备和设施、工作流程以及药品配备等项目和爱婴医院自评估标准进行自查自评。其中按照基本标准设置要求，及时整改调配不到位项目设置；按照爱婴医院机构自评估标准自评分达到800分以上要求进行“爱婴医院”相关项目配备设置。自查自评达到规定要求后按照母婴保健技术服务机构审批权限向市或县（市）区级卫生行政部门提交自评报告和书面复核申请。（二）卫生行政部门复核市、县（市）区两级卫生行政部门要按照母婴保健技术服务机构审批权限，依据基本标准和爱婴医院复核标准对申请的机构进行全面复核和定级；对达不到基本标准中相应级别要求和爱婴医院复核标准80分以上的机构，取消其“爱婴医院”称号并降低其母婴保健技术服务机构级别或取消其母婴保健技术服务资格。 （三）省、市卫生行政部门抽查复核在各县（市）区卫生行政部门复核基础上，市卫生局将组织相关部门对县（市）区复核工作按照不低于10%比例进行抽查复核（其中妇幼保健专科医疗保健机构和年分娩量超过800名的机构为市级必复核机构），抽查复核合格率要达到90%以上；抽查复核合格率低于90%的县（市）区，市卫生局将责成其重新进行复核和评定工作，并重新申请市级复核。省卫生厅将不定期对我市此项工作进行督导检查。三、复核时间安排8月1225日：机构自查自评并提出复核定级申请。8月26日9月25日：县（市）区卫生局复核和市卫生局抽查复核。附件：1、爱婴医院自评估标准 2、爱婴医院复核标准 3、葫芦岛市母婴保健技术服务机构名单 二一一年八月九日抄送：市卫生监督所葫芦岛市卫生局办公室 2011年8月9日印发20被评估机构：评估时间：总 评 分：附件1：爱婴医院自评估标准评估内容评估指标评 估 方 法评分标准总分1000分扣分原因扣分得分一、有书面的母乳喂养规定，并常规地传达到全体产儿科工作人员。（总分50分）（一）有本院制定的母乳喂养管理规定（以下简称“规定”）。1查看相关资料及记录：“规定”是否与“国际双十条”、最新的循证依据相一致；（3分） 传达并贯彻落实“规定”。（3分）2现场查看：是否在产科门诊、儿科（儿保）门诊、产科病房等处展示国际双十条和本院的“规定”。（4分）10分（二）有爱婴工作领导小组和技术指导小组。查看相关文件：1爱婴工作领导小组文件及其明确的工作职责；（5分）2爱婴工作技术指导小组文件及其明确的工作职责。（5分）10分（三）有具体负责爱婴工作的职能部门。查看相关文件：1有负责爱婴工作管理的职能部门（看医院文件）。（5分）2有爱婴工作的年度计划与总结。（3分）3有爱婴工作的管理资料，并按自然年度归档。（2分）10分（四）建立了对“规定”实施情况的监督和检查机制。查看相关资料：1不定期组织对“规定”的执行情况进行督查，对发现的问题及时整改。（5分）2查看产科、儿科及新生儿科是否 将母乳喂养的有关规定纳入入院告知书、护理常规、岗位职责、环节质控、健康宣教等内容。（5分）10分（五）80产、儿科的医护人员应掌握相关规定。询问： 随机抽查10名产科、儿科及新生儿科医护人员，并考查其“规定”掌握情况。（每名1分）10分二、对相关医护人员进行必要的培训，使其能实施有关规定。（总分100分）（一）对产儿科等相关人员进行培训。查看与询问1询问新上岗的医护人员是否接受母乳喂养的岗前培训，在职人员是否每年进行复训。（产儿科各5名）（每人1分）2查看培训资料。（10分） 查看母乳喂养的培训方案，（包括复训方案和对新上岗人员三个月内的培训方案）； 查看培训教材，课时、课程安排（初训18学时，复训不少于3学时）授课人，签到簿等； 查看培训考试卷及成绩单。20分（二）80的产、儿科医护人员能正确的回答有关母乳喂养的问题。询问：随机询问10名产儿科医生、护士回答有关母乳喂养的问题。（每人3分）30分（三）医护人员能够正确指导产妇进行母乳喂养。观察、询问现场考察5名产科医护人员指导产妇进行母乳喂养的情况。其考察要点：（每人4分）1 医护人员与产妇沟通与交流的技巧；2 指导产妇掌握正确的抱奶体位和婴儿含接姿势。3 医护人员能否随时向产妇提供母乳喂养指导和帮助。20分（四）对母乳喂养社区支持组织的人员提供相应培训。查看：相应的培训资料。10分（五）产儿科医护人员接受“hiv”阳性等传染病母乳喂养知识的培训。 询问：5名产儿科医护人员是否接受了对hiv阳性等传染病的母亲，如何做出喂养知情选择等内容的培训。（每人4分）20分三、把有关母乳喂养的好处及方法告诉所有的孕妇。（总分60分）（一）以多种形式向孕妇宣教、指导母乳喂养的知识及技巧。实地查看孕妇学校等宣教场所：1 看授课设施、设备及场所；（10分）2 看培训资料：培训教材及课程安排等。（10分）3 母乳喂养健康教育的内容应包括：（10分） 母乳喂养的好处；分娩后皮肤接触及早开奶的重要性；母婴同室的重要性；母亲喂奶的姿势及婴儿含接的姿势；按需哺乳；如何保证母亲有充足的乳汁；纯母乳喂养的重要性；6个月内给婴儿母乳代用品的可能的风险；6个月后增加辅食，继续母乳喂养的必要性；患艾滋病、结核病等母亲的婴儿喂养方法。30分（二）80以上的孕妇能答出母乳喂养的相关问题。询问5位孕妇：（每人6分）孕妇能回答上述母乳喂养问题中的5个。30分四、帮助母亲在产后1小时内开始母乳喂养。（总分90分）（一）出生一小时内，阿氏评分8分的新生儿均应与其母亲进行皮肤早接触，并进行早吸吮，时间不少于半小时。查看、询问1随机抽5名产妇（正常产或剖宫产）询问其皮肤早接触和早吸吮的情况。（每人5分）2询问5名助产士或母婴同室的护士“皮肤早接触和早吸吮”的实施情况。（每人5分）要点：（1）正常产：新生儿出生后，经清理呼吸道、揩干全身羊水和血迹、断脐、称体重后，即将新生儿裸体抱放在产妇胸前进行完全皮肤接触和早吸吮，全过程不少于30分钟；（2）剖宫产：新生儿娩出经常规处置后，进行局部皮肤接触，返回母婴同室后，产妇能作出应答反应时，即开始皮肤早接触和早吸吮，全过程不少于30分钟。50分（二）皮肤早接触和早吸吮情况应有书面记录。查看病历：抽查“自然分娩、剖宫产”病历各2份（每份病历2.5分）1 看分娩记录单、新生儿出生记录单、护理记录单，是否记录皮肤早接触和早吸吮内容。2 未能进行皮肤早接触和早吸吮的新生儿有说明原因的记录。10分（三）产后观察。询问、查看随机抽查5名产妇，了解第四产程产妇是否与新生儿同室，并注意婴儿保暖与常规观察。（每人2分）10分（四）为孕、产妇提供“母亲友爱”服务。询问、查看：询问5名产房医护人员如何为产妇提供“母亲友爱”服务。（每人4分）要点：产程中给予全面支持，开展丈夫陪产、导乐陪伴分娩、分娩镇痛、鼓励自由体位、适量进食饮水等。20分五、指导母亲如何喂奶，以及保持良好的泌乳。（总分80分）（一）产科、新生儿科医护人员能指导产妇正确抱奶体位、婴儿含接姿势、挤奶手法，及促进并保持泌乳的方法。观察、询问现场考察产儿科医护人员各5名，实地指导或示范：正确的抱奶体位、婴儿含接姿势、挤奶手法及促进并保持泌乳方法。（ 每人4分）40分（二）产妇掌握正确的抱奶体位、婴儿含接姿势，、乳房护理方法、挤奶的手法和保持泌乳的知识。观察、询问随机观察10名产妇（自然分娩、剖宫产、母婴分离）喂奶及泌乳情况。观察产妇抱奶体位、婴儿含接姿势，并掌握其要点：（每人4分）1查看产妇的乳房与乳头是否有乳头皲裂、乳房肿胀等情况。2母婴分离的产妇产后6小时内开始挤奶，每3小时挤一次，夜间不间断。3随机抽查产妇挤奶操作手法。4随机询问母婴分离产妇是怎样保持泌乳的。40分六、除非有医学指征，禁止给新生婴儿吃任何食物或饮料。（总分80分）（一）除有医学指征外，至少80的新生儿出生后纯母乳喂养。询问、查看随机抽查10名产妇(每名4分)1询问是否给新生儿吃母乳以外的食物和饮料。2查看病例有无记录。40分（二）配奶间设置合理、管理规范。询问、查看1新生儿科与nicu设置配奶间。（10分）2配奶间配置要求：室内安装纱窗，设有冷、热水系统、空调及空气消毒设施；清洗池（分洗奶具池、洗涤池）及卫生处置池；配有冰箱、食具消毒柜或食品柜、操作台、暖水瓶或电开水器、配奶粉容器、盛奶瓶、奶头容器，不锈钢小杯与小汤勺等。（10分）3配制配方奶必须在配奶间完成，并做到现配现食用。（10分）4观察、询问乳品、奶具管理符合清洗消毒要求。（10分）40分七、实行24小时母婴同室。（总分100分）（一）除非有医学指征，至少80产妇和新生儿24小时母婴同室，每天分离时间不超过1小时。询问、查看1实地观察和询问责任护士，母婴分离是否超过一小时。2随机询问10位产妇，新生儿是否24小时在身边，因治疗或护理，母婴分离的时间有多久？（每位6分）60分（二）母婴分离的新生儿是否有医学指征。查看：5-10分新生儿病历的医嘱和病程记录。40分八、鼓励按需哺乳。（总分80分）只要新生儿饥饿或母亲奶胀就可喂哺新生儿，喂奶间隔时间和持续时间没有限制。询问、查看1随机询问10名产妇按需哺乳的含义和重要性，及识别新生儿饥饿和吃饱的指征要点（至少2点）。（每位4分）2查看新生儿护理记录，了解每日喂养、新生儿大小便的情况，以评估是否按需哺乳和母乳量是否充足。3随机询问10名医护人员：（每位4分）1 是如何指导与鼓励母亲按需哺乳的；2 日评价母乳量是否足够的依据是什么？80分九、不要给母乳喂养的婴儿吸人工奶头，或使用奶头作安慰物。（总分100分）100%母乳喂养的新生儿未使用过奶瓶奶头，不使用安慰奶嘴。询问、查看1 实地查看：母婴同室内是否有母乳喂养的新生儿使用母乳代用品。（50分）2随机询问10名产妇是否用过奶瓶、奶头（医学指征除外）。3是否知晓婴儿6月内使用母乳代用品的危害性。（50分）100分十、促进母乳喂养支持组织的建立，并提供后续服务。（总分80分）（一）有热线电话。（二）基层保健系统进行产后访视或跟踪指导。访问1随机询问10名产妇 是否知道该院的母乳喂养咨询电话，如遇母乳喂养问题如何寻求帮助。（20分）2母乳喂养咨询电话应24小时服务（检查电话咨询记录）。（20分）3查看相关部门有关产妇出院后母乳喂养随访资料，或支持组织为婴儿喂养支持提供社区服务的资料。（20分）4有专人或专门的部门负责随访工作。（20分）80分十一、遵守母乳代用品销售管理办法。（总分100分）（一）医院没有母乳代用品销售的广告及资料。 实地查看1否有母乳代用品生产厂家、销售商提供的广告或资料。2不允许生产、销售商向孕产妇发放有关母乳代用品的产品和宣传品。3给医院赞助的健康教育宣传材料，不含有推销六个月以内的母乳代用品的内容，只允许在宣传资料最下方落其商标。20分（二）医院禁止向母亲推荐母乳代用品，并拒绝接受免费或低价的母乳代用品。询问1询问10名产妇是否有工作人员向她推荐过母乳代用品。（20分）2询问10名产科或新生儿科工作人员，科室是否接受过免费的母乳代用品、免费样品或促销资料等。（20分）40分（三）医院禁止向孕妇、产妇及其家庭成员提供母乳代用品销售资料、样品、优惠券、礼品等。询问、查看1询问10名孕、产妇在产科门诊、孕妇学校、住院期间是否收到过母乳代用品销售资料、样品、优惠券、礼品等。（10分）2实地查看产、儿科、儿保门诊、孕妇学校、产、儿科住院部是否有母乳代用品销售资料及样品等。（10分）3医院商品部是否出售6个月内的婴儿产品。（10分）4询问人工喂养母亲，奶粉及使用的奶瓶和奶头是否由院方提供。（10分）40分十二、产儿科服务质量和管理（总分80分）（一）产科（40分）1产房与病区布局合理，设置符合相应医院与等级助产机构的标准。2促进自然分娩，降低无医疗指征的剖宫产和减少医疗干预。3有危重病人抢救条件、绿色通道和转诊制度。4病例书写规范。（二）儿科（40分）1儿科、新生儿科、nicu布局合理，设置符合相应医院与等级机构标准。2具备新生儿窒息复苏的条件和良好操作能力。3病例书写规范。1随机抽查病历10份，了解分娩方式及医疗干预的情况。（20分）2提供产儿科危重病人抢救小组名单、转诊制度。（20分）3查看绿色通道及危重病人抢救流程。（20分）4查看新生儿窒息复苏的操作技术。（20分）80分附件2：爱婴医院复核标准核心指标支持性指标复核方法评分标准总分100分得分一、母乳喂养的管理（总分30分）（一）组织机构职责与监督评估机制1医院有爱婴工作领导小组和技术指导小组。2有负责爱婴工作的主要领导和职能部门。3医院对实施促进母乳喂养的规定（以下简称“规定”）建立了监督和评价机制。4领导小组和技术指导小组对“规定”的实施情况进行督查，对发现的问题及时整改。1听汇报。2查看相关文件及整改资料。如年度工作计划、总结及整改记录等。4分（二）有本单位促进母乳喂养的规定1有医院制定的母乳喂养的规定。（1）“规定”和“国际双十条”以及我国制定的“母乳代用品销售管理办法”内容相一致；（2）“规定”与最新的循证依据相一致。2医院将“规定”和“国际双十条”展示在产科门诊、儿科（儿保）门诊、产科病房、儿科病房、新生儿病房等处。将母乳喂养的有关规定纳入产科、儿科、新生儿科的入院告知书、护理常规、岗位职责、环节质控、健康宣教等内容之中。1查看相关资料。2现场观察。4分（三）院内无母乳代用品的宣传和销售1院内没有母乳代用品销售的宣传材料（包括展板、海报、视频、折页以及其他类似载体）。2不允许生产厂家、销售商向孕产妇发放有关母乳代用品的产品和宣传品。3给医院赞助的健康教育宣传材料，不含有推销六个月以内的母乳代用品的内容，只允许在宣传资料最下方落其商标。4院内商品部不销售六个月以内的婴儿奶粉。5产科、新生儿科病房中不允许有奶粉、奶瓶、奶嘴，不给母乳喂养的新生儿使用母乳代用品，有医学指征者除外。6住院期间至少80足月正常新生儿是纯母乳喂养（有医学指征除外）；7使用配方奶的新生儿有医嘱及相关记录。8医院提供的母乳代用品是通过正规途径购买的。9规范科室配奶间管理，确保婴儿食品卫生与安全。（1）配奶间位置与设施符合管理要求；（2）配制配方奶必须在配奶间完成，并做到现配现食用；（3）乳品、奶具管理符合消毒保洁要求。1实地查看。2问卷（母乳喂养、非母乳喂养孕产妇的问卷）。3抽查住院病历（产科、新生儿科病历）：（1）了解母乳喂养情况；（2）了解非母乳喂养记录。4查看相关凭证：（1）有从市场购买母乳代用品的凭证；（2）取母乳代用品的登记。5查看院内商品部6查看配奶间10分（四）实行24小时母婴同室1正常产妇和新生儿应24小时母婴同室，每天分离时间不超过1小时。2产科不设正常婴儿室。3母婴分离的新生儿有医学指征并有记录。1实地查看、询问负责护士与产妇。2查看相关新生儿病历的医嘱和相关记录。3问卷。10分二、产儿科工作人员掌握母乳喂养规定、知识和技能情况（总分25分）180的产、儿科医务人员能够正确回答80以上的有关母乳喂养“规定”的内容。2对新上岗的医务人员必须有母乳喂养的岗前培训，在职人员坚持每年复训。3至少80%的新生儿生后一小时内实行母婴皮肤接触及早吸吮。4医护人员能正确指导产妇母乳喂养和指导母婴分离的母亲保持泌乳；5医护人员正确掌握非母乳喂养指征，并能进行指导和帮助。病历中有人工喂养或母婴分离的医嘱和记录。1实地查看。2工作人员问卷：随机抽查10名产、儿科医护人员。3查看培训记录及考卷。4现场观看母乳喂养的操作指导。25分三、孕产妇母乳喂养知信行的情况（总分25分）1掌握母乳喂养的相关知识（母乳喂养好处、早接触早开奶早吸吮的重要性、按需哺乳等）。2掌握正确的抱奶体位和含接姿势。3非母乳喂养的产妇掌握正确的人工喂养知识和方法。4知道出院后求帮助的方法及热线电话。1随机抽查10名孕产妇答卷（包括孕妇问卷、母乳喂养产妇问卷、非母乳喂养产妇问卷）。2观看母乳喂养体位及含接姿势。 25分四、产儿科服务质量和管理（总分20分）（一）产科1产房与病区布局合理，设置符合相应医院与等级助产机构的标准。2促进自然分娩，降低无医疗指征的剖宫产和减少医疗干预。3有危重病人抢救条件、绿色通道和转诊制度。4病例书写规范。1随机抽查病历10份，了解分娩方式及医疗干预的情况。2提供产儿科危重病人抢救小组名单、转诊制度。3查看绿色通道及危重病人抢救流程。4查看新生儿窒息复苏的操作技术。10分（二）儿科1儿科、新生儿科、nicu布局合理，设置符合相应医院与等级机构标准。2具备新生儿窒息复苏的条件和良好操作能力。3病例书写规范。10分附件3：葫芦岛市母婴保健技术服务机构名单地区机构名称发证日期连山区连山区妇幼保健院2009/01/01连山区医学会新兴医院2009/01/01连山区人民医院2008/06/13连山区第二人民医院2009/09/01连山区第三人民医院2009/09/01葫芦岛市中心医院2008/04/17杨家杖子经济开发区人民医院2008/06/26锦西化工总厂职工医院2008/06/30锦西石化医院2010/08/0