肠造口病人术前术后护理及常见问题的处理.doc

北京协和医院 史冬雷写在课前的话肠造口是指在某种特殊情况下，为挽救病人生命而暂时或永久性地将小肠或结肠提至腹壁作为肠内容出口的技术。一般在初始阶段病人都难以接受。护理人员应以极大的同情心做好各项护理措施。通过本课程学习，您将明确肠造口病人术前术后护理及常见问题的处理方法。一、造口的定义造口就是因医疗的目的将人体空腔脏器在体表的非自然性开口，即排泄改道。二、肠造口类型单口式造口、环状式造口、双口式造口分别如下图所示：下面分别是不同部位的造口，如下图所示：三、造口的适应证结肠造口的适应证：肠梗阻、直肠癌或肛门癌；先天性畸形，如巨结肠、先天性肛门闭锁；结肠、直肠、肛门等外伤与穿孔，这类病人可做暂时性造口。回肠造口的适应证：溃疡性结肠炎；家族性息肉病；肠梗阻；外伤。四、肠造口病人术前护理（一）术前评估1.创造良性环境：即将做肠造口的病人会有焦虑和恐惧的情绪，作为外科医生、护士以及家属，要和病人一起共同参与，帮助病人解决心理问题，充分进行心理疏导，以缓解病人的焦虑和恐惧情绪，营造一个良好的环境和氛围，使病人能够接受肠造口。2.掌握时机：造口病人往往会焦虑不安，与此同时病人通常有身体的不适和衰弱，只有病人的焦虑减轻才可以考虑进行肠造口；由于病人的心理压力较大，非常痛苦，认为造口后会失去尊严，同时造口以后还要进行各种烦琐的检查、化验；另外病人难以忍受和惧怕的心理主要是对未来的担心和死亡的恐惧。所以只有解决好心理问题才是做造口的良好时机。3.造口患者的评价：对身体、心理和精神状况方面进行评价包括患者的视力、听力、灵活性、理解力、皮肤情况、心理承受能力、接受造口的程度，有些病人接受造口是无奈的、被迫的选择，还有些病人甚至拒绝接受造口；另外还要对患者的文化、社会和宗教背景给予评价；还要了解患者的特殊需求，如小儿、有义肢的患者、老年患者等可能会有一些特殊的需求。（二）术前沟通术前医患之间要建立融洽的关系，有良好的沟通，病人愿意向医护人员进行咨询，并且主动寻求一些帮助；还有就是充分解释有关的知识，对即将发生的事情有全面的了解；探讨对即将拥有造口的感受，医护人员可向病人介绍以往造口病人的经验，也可通过已做造口的病人来直接和将要做造口的病人进行交流、沟通、传授经验；让患者的家庭也参与护理，得到所需的相关信息，给予病人最有利的支持；造口协会、造口联谊会、造口治疗师能够为病人提供全方位的服务；造口访问者可以会见经历相同手术的造口病人，这样可对即将做造口的病人从心理上给予极大的支持和疏导。术前还要评定患者的个别需求，向其介绍造口器具；在术前还要对皮肤易过敏者进行过敏实验；另外术前造口定位是十分重要的，关系到术后造口的位置是否合适。如果造口位置不当会引起皮炎、疝等并发症，还会出现造口器具使用困难，如造口的位置在皱褶部，造口器具就无法使用。另外患者还会产生新的心理问题。（三）造口位置的依据造口位置的选择应依据什么？好的造口位置应具备什么特点？一般造口的最佳位置是在什么部位？造口位置的确定要根据病人的疾病情况、采取的手术方式以及个体差异。以下四幅图就是常采取的造口位置。一些特殊病人应采取特殊的位置，如巨乳病人、肥胖病人，以及使用假肢和长期坐轮椅的病人，都需要选择特殊的造口位置。好的造口位置应具备的特点包括：不同体位患者能看清造口；造口要位于平整皮肤中央，而且皮肤完好健康；造口位于腹直肌处；造口不影响穿戴衣服。一般造口的最佳位置是在脐与髂前上棘连线中上1/3交界处，如图所示。术前确定造口位置时，病人需分别采取坐位、立位和卧位，主要是为了让病人在各种体位时都能够看到自己的造口，而且不至于将造口置于有皱褶的地方。（四）术前肠道准备患者在术前一周开始进无渣饮食，术前1日改为禁食并静脉补液。术前还要应用抗菌药物，术前3日要口服庆大霉素，还要进行清洁肠道，术前3日口服50%硫酸镁起到导泻的作用，通常要辅以整肠生、麦滋林以保护肠道黏膜。五、肠造口病人术后护理术后要观察造口的颜色，造口的颜色应该和黏膜的颜色一样，是红润充血的。造口术后常出现的问题包括造口水肿、皮肤黏膜分离、粪水性皮炎、过敏性皮炎等。关于术后造口护理用品的选择，建议患者选择透明、可排放的造口袋。（一）造口病人心理护理及社会支持造口病人常发生的心理问题首先是自卑和孤独，造口后由于排泄改道，大部分病人会感到自己很肮脏，担心别人会嫌弃，不愿意参加社交活动，还总是把自己看成是残废人。1.造口病人的心理过程（1）震惊：病人在听到自己即将做造口时，常感到震惊、不知所措，不愿意接受造口。做造口后，拒绝看造瘘口，很难接受它的存在。有些病人会出现脾气暴躁、悲观失望，不愿意与人接触。（2）预防性退缩：造口病人会采取回避态度，而且还表现出高度依赖性，病人心理上怕被别人遗弃，感情上非常脆弱和敏感，而且消极情绪非常严重，有失去自信和自尊的心理，这类病人非常需要宣泄内心的痛苦和疑虑。（3）认知障碍：病人没有办法，只好被迫接受事实，在认知过程中逐渐开始对如何护理好造口感兴趣，主动寻求帮助，心理状况比较平和、理智，能够主动谈论造口，所以这时是给他进行全面护理的最好时机。（4）适应阶段：在这个阶段，病人能成功而且熟练地护理造口，能不断摸索适合自己的护理方法，不断的总结经验。饮食、运动、娱乐如何安排，已形成自己的规律，还能主动帮助其他造口病人。造口病人首先会出现的心理反应是（）a. 自卑和孤独b. 防御性退缩c. 认知障碍d. 适应阶段正确答案：a解析：造口病人常发生的心理问题首先是自卑和孤独，造口后由于排泄改道，大部分病人会感到自己很肮脏，担心别人会嫌弃，不愿意参加社交活动，还总是把自己看成是残废人，答案选a。2.肠造口饮食禁忌（1）不易消化的饮食：常见的为糯米类食物，如粽子、年糕、油炸食物等；（2）易产气的食物：常见的有硬壳类食物，如杏仁、瓜子、花生、马铃薯、地瓜、各种豆子，硬壳豆类不可食用油炸豆类，但磨制过的豆类可食用，如红豆沙、豆包等；（3）易胀气的食物：常见的有口香糖、汽水等；（4）易引起腹泻的食物：如辣椒、啤酒等；（5）易产生臭味的食物：如洋葱、大蒜、蒜头、韭菜、大葱等。病人在吃饭时须细嚼慢吞。3.日常生活注意事项避免提重物，以防并发症的发生；若有粪石嵌塞或便秘，切勿自行用导泻剂，须找医生检查；术后病人仍需注意保持运动，但运动时请用造口腰带约束，以增加腹部支撑力；便袋中的粪便勿积累太多，以防袋子过重造成渗漏；清洗肠造口及周围皮肤时勿用消毒液，如酒精、碘酒、双氧水等，用清水即可；穿着宽松舒适的衣服，裤带勿压迫肠造口；护理肠造口时，需观察造口的颜色，大小及排泄物的色、味、量有无不正常的情况；洗浴时最好用淋浴方式；定期复诊，最少每3个月复查一次。4.心理性性功能障碍部分肠造口病人会有心理性性功能障碍，常见的问题有：造口后性生活能否正常进行？病人及配偶不知何时恢复性生活？如何选择合适的造口用具？造口后性生活是能够正常进行的，一般在术后36个月可逐渐恢复性生活。在性生活时可选用造口迷你袋或造口栓。5.提供护理服务护理人员要鼓励病人参加社交活动，组织造口病人联谊会，提供专业医疗护理信息，让病人相互交流。设立造口门诊，为造口病人定期随诊，提供心理咨询、专业指导及处理并发症的方法。教会和帮助病人选择适合的造口用品，以减少异味，预防并发症的发生，减轻病人心理压力，提高病人的生活质量，帮助病人及早回归社会。6.社会支持病人只有适应社会，心理压力才会消除。要鼓励家人积极参与造口护理，充分理解、关心、体贴病人，耐心倾听病人的诉说，共同制定康复计划，调理饮食，使病人尽早康复。家人的支持和关心至关重要，使病人感到亲情，增加生活的信心。帮助病人拥有正常的社交、生活，鼓励病人建立信心，应培养病人的自理能力，使病人在自我护理的过程中，体会到自身价值，心理上达到相应的平衡。（二）正确使用造口袋病人应如何正确使用造口袋？可排放式造口袋的正确使用方法是怎样的？首先用卡尺准确和正确测量造口外径，根据造口外径在造口底座上进行修剪，修剪好后把造口底座的纸掀开，露出黏胶部分，然后将底盘贴于皮肤，贴好后用造口袋将底盘就是扣好，在造口袋上有一个锁环，使锁环处于打开状态，从底部开始手指沿着连接环由下向上将袋子和底盘按紧。两指捏紧锁扣，听见轻轻的“咔哒”声，就证明袋子已经安全地装在了底盘上。如果需要，用指间向身体方向轻压小凸耳，即可打开锁环。当确认锁环被打开后，向上提起造口袋同时将其拉离底盘即可取下造口袋。按住皮肤，小心缓慢的自上而下将底盘揭掉。如下图所示：可排放式造口袋的使用方法为：它是用封口夹夹住造口袋下端排放口，或是将封口条向身体方向卷4-5圈，然后对折封口条两端、扣紧，注意的是对折要向外，不要向病人皮肤方向，不然会划伤皮肤。（三）造口并发症处理1.造口渗漏、皮肤凹陷：观察造口开放后有无渗漏、皮肤是否平整。2.远端脱垂近端回缩：造口远端脱垂、近端回缩是术后两周发现的，发生后需要用造口护肤粉来进行保护。3.造口周围溃疡：造口周围发生溃疡时，在处理时首先要清洁伤口，然后用护肤粉或防漏膏涂于溃疡处，再装上造口袋。如图所示。4.外伤性皮炎：由于更换次数过频，或在更换过程中用暴力的揭掉底盘，可造成皮肤的撕伤，早期表现为发红，之后会出现表皮脱落、糜烂、溃疡，应使用皮肤保护膜来进行保护、隔离。5.过敏性皮炎：过敏性皮炎主要发生在底盘粘贴处，表现为皮肤发红、发痒、脱屑。出现这种情况需要更换造口袋品牌，同时使用激素治疗。6.造口处开口过大：造口处开口过大时，需使用造口护肤粉进行保护。如下图所示。7.造口脱垂：由于腹肌比较薄弱，开口太大，结肠又比较松驰，在腹压高的情况下，就会出现造口脱垂。这种情况下一般要使用一件式造口袋。8.造口周围肉芽：肉芽如果严重需要手术切除。9.造口回缩：肠管拉出过短，术后又迅速增肥，造成了造口的回缩。这种情况可使用凸面底盘加腰带，可起到很好的治疗作用。10.毛囊炎：发生毛囊炎时，及时剃除毛发即可。11.造口处肿瘤：肿瘤复发易出现出血、恶臭，发生这种情况时，需轻轻擦洗，然后使用护肤粉，另外还需要切除肿瘤。12.造口周围静脉曲张：发生造口周围静脉曲张时，在交界处有出血且量多，出现皮肤青紫，血管曲张，压之褪色，表面无渗液。处理时需使用柔