钆特酸葡胺认识课件

M： Magnetic(磁) R： Resonance(共振) Radio frequency(射频发射和接收) I： Imaging(成像) 什么是磁共振成像MRI？ 处于磁场中的组织在外加射频能量后产生 磁共振信号并通过计算机处理后得到影像 磁共振成像系统 按磁体类型分：永磁，超导， 按场强大小分：高场，低场， 按开放程度分：开放，传统 按临床应用分：研究型，通用型，专用型 MRI的优点： 多参数成像，提供丰富诊断信息 高对比成像，得到详尽解剖图像 多方位断层，可从三维观察人体 能量代谢研究，观察细胞活动生化分析 无电离辐射，可进行介入MR治疗 无骨伪影干扰，后颅凹病变清晰可辨 临床应用MRICTRemark 软组织分辨率高低 脊髓优秀难 灰/白质分辨佳可分辨 心血管非必需造影剂必需造影剂MRA可不用造影剂 孕妇和胎儿可不可 水及液体显示优秀可显示 生化代谢可否MRI+MRS 功能成像可难 化学位移成像可无MRI+MRS 出血显示高度敏感 钙化不敏感敏感 骨皮质不敏感敏感 MRI与CT临床优势和局限性不 同 为什么需要磁共振对比剂增强？ MR组织对比高和多参数成像等优点，显著提高了 发现病变的敏感性，但仍然存在特异性差、小病变 难以发现、复杂病变定性困难等问题。 MRI平扫在检查组织功能活动方面亦有一定局限性 。 MR对比剂应用能改变组织的弛豫时间， 从而改变 组织信号强度，提高组织对比。 利用对比剂获得更完整的诊断图像信息。 磁共振对比剂增强原理 分布于组织内的磁共振对比剂分子，可以缩短邻近 氢原子核（质子）的弛豫时间，提高它们的信号强 度，从而提高正常组织和病变的成像对比，并显示 体内器官的功能状态，有助于缩短成像时间 一般说来，MR对比剂总是同时影响T1和T2，但程 度却不一定相同。 按照对比剂成像时，以缩短T1弛豫时间为主(使磁 共振信号增高)或以缩短T2弛豫时间为主(使磁共振 信号降低)，可将磁共振对比剂分为T1对比剂或T2 对比剂。 磁共振增强的指征 占位性病变定性诊断：肿瘤？感染？ 血管性病变 MRA显示细小、迂曲血管 根据体内代谢分布分类 细胞内对比剂：某一组织或器官特异性对比剂，如网织内皮细胞和肝 细胞摄取廓清，肝特异性对比剂菲立磁SPIO，血池 对比剂、淋巴结对比剂 细胞外液对比剂：大多数钆对比剂，如钆特酸葡胺 根据物质磁敏感性分类 抗磁性对比剂：磁化率为负值，组成原子核外电子成对 顺磁性对比剂：磁化率大于组织，由顺磁性金属元素组成，如钆、锰 等，有不成对电子，导致邻近组织的T1、T2时间缩短 超顺磁性/铁磁性对比剂： 磁化率很高，远大于组织，有不成对电子 ，外磁场取消，仍会保留磁性 根据磁共振信号变化分类：阳性对比剂、阴性对比剂 磁共振对比剂 磁共振对比剂发展史 1976年，顺磁性物质开始用于动物造影实验 1988年，第一个线形离子型对比剂：钆喷酸葡胺Gd-DTPA正式 获批用于临床磁共振成像 1989年，第一个大环形分子的对比剂：钆特酸葡胺Gd-DOTA正 式获批用于临床磁共振成像 1993年，第一个线形非离子型对比剂：钆双胺Gd-DTPA-BMA 正式获批用于临床磁共振成像 上世纪90年代中后期，MR特异性对比剂如肝（菲立磁SPIO）、 胰腺（锰剂）、淋巴结和血池等组织特异性对比剂相继问世 细胞外液对比剂 (顺磁性的钆螯合剂) MAGNEVIST (Gd-DTPA)OMNISCAN (Gd-DTPA-BMA) NNN CO N CH3 H N H Gd3+ 2 CO - 2 CO - NN Gd3+ N- 2 CO - 2 CO - 2 CO - O C 2 - O C 2 - O C O C 2 - CH3 线性结构 Ionic离子型的 non-ionic非离子型的 - 2 PROHANCE (Gd-HP-DO3A) CO - Gd 3 + N NN N CH 3 CO 2 - OH O C 2 - DOTAREM (Gd-DOTA) Gd 3 + N NN N O C 2 - 2 CO - 2 CO - 2 CO - 大环结构 ionicnon-ionic 细胞外液对比剂 (顺磁性的钆螯合剂) 钆类对比剂的安全性 过去和现在 曾被认为是极其安全的, 即使是对肾功能不全的患者. 2006年将肾源性系统性纤维化(NSF)的发生与钆类对 比剂的应用关联了起来. 这种于1997年首次报道的使患者非常虚弱的病症改变 了对钆类对比剂安全性的理解 NSF病例 Nephrogenic Systemic Fibrosis(NSF) 肾源性系统性纤维化 什么是NFD/NSF? 获得性的, 特发性疾病 从组织病理学的角度, NSF与硬化性粘液 水肿相似: 皮肤成纤维细胞和树突状细胞增生, 皮肤中胶原纤维增厚, 弹性纤维增加, 粘蛋白 沉积 纤维化过程除了影响皮肤外, 还会累及皮 下组织,纹状肌,横膈,胸膜,心包,心脏大血 管,左心室及膈 Cowper SE et al., Curr Rheumatol Rep 2006; 8: 151-157 暂时的结论: 使用钆类对比剂增加肾功能不全患者发生NSF的风险 当采用高剂量和/或重复使用时危险性增加 主要假设是钆类对比剂在患者体内的代谢时间延长时可 能发生解螯合, 游离钆可能引发无法控制的模仿疤痕愈 合的纤维化过程 因此: 对危险人群使用钆类对比剂之前进行认真的危险效益评估 (慢性肾病4级和5级). 使用钆类对比剂之前筛查肾功能不良的患者(通过病史或 试验室检查) 尽最大努力使用可能的最低剂量. 即使是在临床中经常使 用的剂量(比如CE-MRA),只要超出了说明书规定的范围就 不能使用. 尽量使用稳定性高的钆对比剂，减少游离钆在体内出现 肾功能不全患者使用钆剂的安全警告! 对于急性肾损伤或慢性严重肾病患者，不得使用三种钆剂 马根维显（钆 喷酸葡胺）、欧乃影和Optimark。这些患者禁用此三种钆剂 高危险钆剂：Optimark， 欧乃影和马根维显（钆喷 酸葡胺） 对于高危险钆剂，建议： 严禁用于严重肾病、肝移植 围手术期、四周龄以下新生 儿。 对于中度肾病、一岁以下婴 儿，剂量必须限制为最低建 议剂量，扫描之间必须间隔 七天； 作为预防，哺乳必须暂停24 小时 注射这三种钆剂前，所有患 者必须检验科筛查有无肾病 。 钆残留的最新发现 2015年Radiology发表了美国梅奥诊所的研究 ，在生前肾功能正常的患者尸体解剖中发现钆 造影剂在脑部神经核团（齿状核、桥脑、苍白 球、丘脑）中聚集 细细胞外钆钆对对比剂剂种类类热热力学稳稳定 常数 条件稳稳定 值值 剩余鳌鳌合物 (mg/ml) 离解半衰期 （pH 1.0） Gadoversetamide (OptiMark) 非离子 线线性 16.61528.4 Gadodiamide (欧乃影) 非离子 线线性 16.914.91235 秒 Gadobutrol (Gadovist) 非离子 环环状 21.815.5无24 小时 Gadoteridol (Prohance) 非离子 环环状 23.817.10.233 小时 Gadopentetate (Magnevist) 离子 线线性22.118.10.410 分钟 Gadobenate 离子 线线性22.618.40.4 Gadoterate (钆特酸)离子 环环状25.818.8无1 月 钆特酸葡胺稳定性最佳，无钆残留 钆特酸葡胺未出现NSF病例相关报道 2014年一项meta分析显示，含钆造影剂使用中共382例（活检证实与钆造影剂相关）患者出 现NSF（肾源性系统性纤维化），钆特酸葡胺未出现NSF不良反应的报道 Edwards B J, Laumann A E, Nardone B, et al. Advancing pharmacovigilance through academiclegal collaboration: the case of gadolinium- based contrast agents and nephrogenic systemic fibrosisa research on adverse drug events and reports (RADAR) reportJ. The British journal of radiology, 2014, 87(1042). 所有含钆造影剂 钆双胺 钆喷酸葡胺 钆弗塞胺 钆贝葡胺或钆特醇 佳迪显TM 钆特酸葡胺注射液 产品介绍 钆特酸葡胺注射液 p离子型、大环、非特异性钆对比剂 p浓度：0.5 mmol/mL p经典大环螯合结构 Gd-DOTA 钆特酸葡胺适用于全身各部增强应用 The low incidence of adverse reactions (1%) and the absence of serious adverse reactions reported during the survey period showed that Gd-DOTA was very well tolerated. In conclusion, the use of Gd-DOTA as an MRI-enhancing contrast medium in the clinical practice setting appears to be safe and effective. 观察共3444例患者，包括儿童(1个 月14岁) 41例使用钆特酸葡胺的MR 增强的安全性和有效性。 钆特酸葡胺安全性高，也适用于婴幼儿 Gadoteric acid is a well-tolerated MRI contrast medium in patients with and without risk factors that is associated with a low rate of adverse events and good or excellent image quality in most patients 观察共84000例患者，不良反应事 件发生率(0.34%)，仅8例发生重 度不良反应，的MR增强的安全性 和有效性。 钆特酸葡胺安全性高，也适用于婴幼儿 Eur J Radiol. 2012 May;81(5):885-90. doi: 10.1016/j.ejrad.2011.04.022. Epub 2011 May 8. Tolerability and diagnostic value of gadoteric acid in the general population and in patients with risk factors: results in more than 84,000 patients. Maurer M1, Heine O, Wolf M, Durmus T, Wagner M, Hamm B. 大环状结构牢固地“笼”住钆原子 钆喷酸葡胺 (Gd-DTPA) NN Gd3+ N - 2 CO - 2 CO - 2 CO - O C 2 - O