结节病的诊治进展论文

732 临床肺科杂志2015年4月 第20卷第4期 结节病的诊治进展 张海琴程齐俭万欢英 结节病(一种原因不明多系统受 累的肉芽肿性疾病，常侵犯肺和胸内淋巴结，也可累 及皮肤、眼、周围淋巴结等。 结节病发病呈世界性分布，最高年发病率见于 北欧国家(540100，000)；女性患病率略高于男 性，非吸烟者高于吸烟者，发病年龄高峰为青年期 (2029岁)及50岁以上中年期；我国结节病好发 于40岁以上人群 。大部分患者起病隐匿，常见 的呼吸道症状有：非刺激性咳嗽、气短、胸痛，胸腔积 液的发生率为07一10 。究发现，超过35岁的美国结节病患者和肺栓塞之 间存在关联 。 一、临床表现 1、皮肤损害 见于约2035的结节病患 者，多在发病早期，特异性皮损经组织病理学证实具 有非干酪性肉芽肿表现，表现为丘疹、结节、斑块等， 而非特异性皮损组织学不具有肉芽肿样改变，多表 现为结节性红斑，皮下结节型相对少见_4 J。其皮损 可类似多种皮肤病，容易误诊；王晓琴等回顾性分 析，发现皮肤结节病的误诊率达833，被误诊为 颜面播散性粟粒狼疮、淋巴瘤、多发脂肪瘤、皮肤结 核等 。 2、胸部影像学胸内结节病的典型影像改变是 两侧对称性肺门和(或)纵隔淋巴结肿大似土豆样， 增强后的肿大淋巴结呈中等以上强化，密度均匀一 03969j0096663201504049 作者电话：201821上海，上海交通大学医学院附属瑞金医院北院呼 吸科 通讯作者：程齐俭，E 、 t 、0 ) 27L，in in 009，15 (2)：25 28孙丽华，谭焰，孙静慢性阻塞性肺疾病患者血清中肺泡表面 活性蛋白中国呼吸与危重监护杂志， 2011，10(5)：481483 29 R， C 致、边界清，不侵犯周围脂肪间隙等结构；肺实质病 变呈线样、片絮状、网状结节的浸润影，病程晚期出 现肺纤维化，应与肺感染、特发性肺纤维化、结缔组 织病肺改变者鉴别；结节、微结节、磨玻璃阴影和团 块是肺结节病最常见的少数病例 可见支气管异常和胸膜病变。18F组织摄取，研究表明18F病的全身病灶分布范围，有助于非典型、复杂型结 节病的诊断和疗效监测 。 3、肺功能随访肺功能检查有助于了解结节病 患者肺受损的进展情况。研究发现，肺结节病患者 的肺功能表现为限制性通气功能障碍并伴有弥散功 能下降和小气道功能受限，各期之间的和期间的35时，具有较好的结节 病诊断价值(敏感性、特异性分别为53、94)，此 比值与疾病的活动性和预后之间存在显著关联 。 目前研究显示，某些免疫、生物学标志物及基因 检测在结节病鉴别诊断上亦有一定价值：金属蛋白 酶、9及患者中显著升高 ；中国汉族结节病患者的血清 淀粉样蛋白(达显著高于非结节病者，最佳 诊断切点值为10198 ng感性、特异性分别 为963、525，免疫组化染色显示患者肺组织中的沉积显著增加(P005) ；去 整合素金属蛋白酶(肺结节病、肺癌、肺 结核中存在差异表达，在肺结节病及肺结核中呈低 表达，而在肺癌中呈高表达 。 二、结节病的确诊：须病理活检找到非干酪性上 皮样细胞肉芽肿，并排除结核病、淋巴系统肿瘤、肺 部转移瘤或其他肉芽肿性疾病 J。 的胸内结节病，最常累及肺门及纵隔淋巴结，超声内 镜引导下的经支气管针吸活检(诊 断率明显优于支气管针吸术(传统支气管 镜检查 。对于存在肺内浸润结节病变的期 患者，可行经支气管镜 黏膜、肺活检，镜下改变有支气管黏膜水肿、血管增 生、支气管腔内多发小结节(卵圆石样)，黏膜、肺活 检可见非干酪性上皮样细胞肉芽肿。少数疑难情况 下，可采用胸腔镜或纵隔镜活检及开胸肺活检。如 果皮肤和浅表淋巴结受累，则皮肤活检和淋巴结活 检是首选的诊断方法。 典型的结节病病理表现是一种非干酪样坏死性 上皮细胞肉芽肿，散在分布，周围由圈状、疏松排列的 淋巴细胞、单核细胞和成纤维细胞环绕，可有局灶性 凝固样坏死；肉芽肿沿淋巴管、小叶间隔、支气管一血 管束及胸膜下分布，与影像学改变一致，可存在数月 或数年、最终消失、或晚期遗留广泛的肺纤维化_5j。 三、结节病的治疗 对无症状或症状不明显的胸内结节病患者，可 观察2年，定期复查胸片、肺功能，无进展则不需治 疗，急性期结节病常能自行缓解。胸内、期和症 状明显的心脏、 神经系统、眼)的患者，需用糖皮质激素治疗：推荐 泼尼松3050 mg症状、病灶改善逐渐减 量，至5 mg2个月，再递减、直 至停药；若复发，则重复上述治疗。当糖皮质激素治 疗无效或不能耐受其不良反应时，可考虑使用其他 免疫抑制剂和细胞毒药物(如甲氨蝶呤)；特异性抗 英福利美)等新药的疗效尚在研究 中 j。一项双盲、安慰剂对照的交叉试验显示，莫 达非尼的单一异构体显著 减少结节病患者的疲劳症状，一定程度上改善患者 的生活质量 。 等回顾分析150个随机对照研 究，发现口服糖皮质激素624个月可改善2、3期 肺结节病患者的胸部0001)并部分 改善肺活量和弥散功能|20。王宇等发现分期越大 的结节病患者激素治疗的效果越差、复发率越高，有 些病例在复发后联用免疫抑制剂后病情相对好转， 968的患者口服激素后出现严重的副反应 。 接受激素治疗的结节病患者中，常见的不良反应为 肥胖、消化性溃疡和骨质疏松，无威胁生命的并发 症 川。聂舟山等发现，高剂量组(起始4050 d，顿服)和低剂量组(起始2530 mgd，顿服)对于 2、3期结节病患者的治疗有效、进展和复发率无显 著差异，而高剂量组的不良反应明显增加、显著高于 低剂量组(P005)，其中以皮肤痤疮最多见 。 吸入糖皮质激素(肺结节病的治疗是否 有效仍无定论 。关于肺结节病析未显示吸入激素的益处 ；症状等方面的效益 仅见于小范围研究或个例报道，显示联合治疗较单 纯口服激素具有更好改善症状、胸部放射学病变、肺 功能等方面的作用 ，但此类研究、报道针对吸 入联合口服激素的肺结节病患者，未证实单纯治疗效果。共识：对于 有明显咳嗽症状的肺结节病患者，可考虑治疗，或者作为口服糖皮质激素的一种替代药 物 。 因结节病患者激素疗程较长，建议对于无高血 钙、高尿钙的患者治疗期间给予预防性补钙治疗以 避免骨质疏松的并发症。当今中国仍有较高的结核 发病率，而部分结节病患者可能并发活动性结核，因 此在诊治结节病的疗过程中需注意排除合并肺结 核，建议对于尿病、既往有结核病 史的患者给予预防性抗结核治疗，治疗期间必须密 切观察药物不良反应、及时处理。 四、结节病的预后 近23的结节病患者病程自限、预后良好，但仍 有约50患者存在轻度、永久性器官功能损害，约 10呈慢性进行性发展，肺、心脏和中枢神经系统受 734 临床肺科杂志2015年4月 第20卷第4期 累是主要死因，死亡率14。胸内结节病患者 分期越晚、预后越差，早期发现并治疗者治疗效果较 好、有利于预后。通常认为皮下结节病易并发系统 性损害，但下结节病患者，发现这类结节病并不伴有骨损害、 肺纤维化等严重的系统损害，预后相对较好 。女 性结节病更易患囊性黄斑水肿(总体的视觉 预后比男性差，且女性更易出现皮肤受累，死亡率高 于男性 。 参考文献 1 B，G，RB，et 20138(8)：2 王字，曹悦鞍，彭朝胜，等结节病患者155例临床分析J临 床肺科杂志，2012，17(9)：15771578 3T，A，ei in a 81 006，129：1599一 4 王晓琴，程岩峰，韩秀萍皮肤结节病12例诊断与误诊分析 J中国误诊学杂志，2011，11(3)：638 5 张悦，韩锋锋，郭雪君，等多系统结节病误诊为淋巴瘤一例并 文献分析J中国呼吸与危重监护杂志，2014，13(2)：185 189 6S，F，et 011，6(12)： 7 B，C，et J m- 012，4(56)：569578 8 金琳羚，孔辉，俞龙18 值的探讨【j临床肺科杂志，2013，18(4)：679680 9 解艳丽，解卫平，颜萍，等肺结节病患者不同时期肺功能变化 研究J临床肺科杂志，2011，16(5)：686687 10，et f 1 a4一in 012；5：654 1 1，V，et a 011，45(5)： 899905 P，et he of ，9 MP in 011，17(10)： 07 【13，Q，et of a by in pa 013，14(1)：18 14刘敬禹，刘洪玲，张辉，等小细胞肺 癌、肺结核中的差异表达水平研究J新医学，2013，44(8)： 560563 15中华医学会呼吸病学分会结节病诊断及治疗方案(第三次修 订稿草案)J中华结核和呼吸杂志，1994，17(1)：910 16，of 008，14：455461 17，R，et of vs in 009，136：340346 18et ，2013， 5414161421 19L，et J 013 5(2)： 159169 20，Win a 002，287(10)： 13017 21江银玲，赵珩，牛艳洁，等胸内结节病的临床特征及治疗分析 J上海交通大学学报(医学版)，2011，31(3)：353356 22聂舟山，张新红，冯华松，等90例肺结节病患者激素治疗分析 J解放军医学杂志，201i，36(12)：13741375 23S，J，W005，2： 24P，C，E，et se in 002 9(3)：198204 25，et 005，4