肺栓塞诊断与治疗指南课件

肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南 肺栓塞（PE）是以各种栓子阻塞肺动脉 系统为其发病原因的一组疾病或临床综合 征的总称。 肺血栓栓塞症（PTE）为来自静脉系统或 右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病 ，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床 和病理生理特征。 PTE为PE的最常见类型，占PE中绝大多 数。 引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形 成（DVT）。 PTE为DVT的并发症。 PTE与DVT共属于静脉血栓栓塞症（VTE ），为VTE的二种类别。 危险因素 静脉血液瘀滞 静脉系统内皮损伤 血液高凝状态 原发性危险因素：由遗传变异引起，包括 V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏和抗 凝血酶缺乏等。常以反复静脉血栓栓塞为 主要临床表现。 继发性危险因素：指后天获得的易发生 VTE的多种病理生理异常。包括骨折、创 伤、手术、恶性肿瘤和口服避孕药等。 年龄可作为独立的危险因素，随着年龄的 增长，VTE的发病率逐渐增高。 症状 PTE的临床症状缺乏特异性 呼吸困难及气促（80-90%）：是最常见的症状 ，尤其以活动后明显。 胸痛：包括胸膜炎性痛（40-70%）和心绞痛 样痛（4-12%） 晕厥（11-20%）：可作为PTE的唯一或首发 症状 烦躁不安、惊恐甚至濒死感（55%） 咯血（11-30%）：常为小量咯血，大咯血少 见 咳嗽（20-37%） 心悸（10-18%） 而临床上出现PI三联症（呼吸困难、胸痛及咯 血）不足30% 体征： 呼吸急促（70%）：R20次/min，是最常见的体征 心动过速（30-40%） 血压变化，严重时可出现血压下降甚至休克 紫绀（11-16%） 发热（43%）：多为低热，少数患者可有中度以上的发 热（7%） 颈静脉充盈或搏动（12%） 肺部可闻及哮鸣音（5%）和细湿性啰音（18-51%）， 偶可闻及血管杂音 胸腔积液的相应体征（24-30%） 肺动脉瓣区第二音亢进或分裂（23%），P2A2，三尖 瓣区收缩期杂音 深静脉血栓的症状与体征 在注意PTE的相关症状和体征并考虑PTE 的同时，要注意发现是否存在DVT，特别 是下肢DVT。 下肢DVT主要表现为患肢肿胀、周径增粗 、疼痛或压痛、浅静脉扩张、皮肤色素沉 着、行走后患肢易疲劳或肿胀加重。约半 数以上的下肢DVT患者无自觉临床症状和 明显体征。 动脉血气分析 常表现为低氧血症，低碳酸血症，肺泡- 动脉血氧分压差增大。部分患者的结果可 以正常。 心电图 大多数病例表现有非特异性心电图异常。 较为多见的表现包括V1-V4的T波改变和 ST段异常；部分病例可出现SQT 征（I导S波加深，III导出现Q/q波及T波倒 置）；其它有完全或不完全右束支传导阻 滞；肺型P波；电轴右偏，顺钟向转位。 观察到心电图的动态改变较静态异常对于 提示PTE具有更大意义。 胸部X线平片 多有异常表现，但缺乏特异性。可表现为 ：区域性肺血管纹理变细、稀疏或消失， 肺野透亮度增加；肺野局部浸润性阴影； 尖端指向肺门的楔形阴影；肺不张或膨胀 不全；右下肺动脉干增宽或伴截断征；肺 动脉段膨隆以及右心室扩大；患侧横膈抬 高；少-中量胸腔积液征等。 超声心动图 在提示诊断和除外其他心血管疾患方面有重要 价值。对于严重的PTE病例，超声心动图检查 可以发现右室壁局部运动幅度降低；右心室或 右心房扩大；室间隔左移和运动异常；近端肺 动脉扩张；三尖瓣反流速度增快；下腔静脉扩 张，吸气时不萎陷。以上征象说明肺动脉高压 、右室高负荷和肺源性心脏病，提示或高度怀 疑PTE,但不能作为PTE的确定诊断标准。检查 时同时注意右心室壁的厚度，如果增厚提示慢 性肺源性心脏病，对于明确该病例存在慢性栓 塞过程有重要意义。若在右房或右室发现血栓 ，同时患者临床表现负荷PTE，可以做出诊断 。 D-dimer 在血栓栓塞时因血栓纤维蛋白溶解使其血 中浓度升高，对急性PTE有较大的排除诊 断价值，若其含量低于500ug/l，可基本除 外急性PTE。 核素肺通气/灌注扫描 典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺损，并 与通气显像不匹配。一般将扫描结果分为 三类：高度可能（其征象为至少一个或更 多叶段的局部灌注缺损而该部位通气良好 或X线胸片无异常）；正常或接近正常； 非诊断性异常（其征象介于高度可能与正 常之间） CT肺血管造影 能够发现段以上肺动脉内的栓子，是PTE 的确诊手段之一。 直接征象为：肺动脉内的低密度充盈缺损 ，部分或完全包围在不透光的血流之间（ 轨道征），或者呈完全充盈缺损，远端血 管不显影 间接征象：肺野楔形密度增高影，条带状 高密度区或盘状肺不张，中心肺动脉扩张 及远端血管分支减少或消失。 CT对亚段PTE的诊断价值有限。 MRI 对段以上肺动脉内栓子诊断敏感性与特异 性均较高，避免了注射碘造影剂过敏的缺 点。 肺动脉造影 为PTE诊断的经典与参比方法 直接征象：肺血管内造影剂充盈缺损，伴 或不伴轨道征的血流阻断。 间接征象：肺动脉造影剂流动缓慢，局部 低灌注，静脉回流延迟 若缺乏直接征象，不能诊断PTE。 肺动脉造影是一种有创性检查，发生致命 性或严重并发症的可能性分别为0.1-1.5% ，应严格掌握其适应症。 DVT的辅助检查 超声技术， MRI， 肢体阻抗容积图， 放射性核素静脉造影， 静脉造影 基于肺栓塞相关早期病死率的危险分层 肺栓塞相关早 期死亡风险 危险指标 处理 临床表现（ 休克或低血压 ） 右心室 功能不全 心肌损伤 高危（15% ） + （+）（+）溶栓或血栓 清除术 中危（3-15% ） +住院治疗 + + 低危（100次/分1.5分 癌症1分 咯血1分 三分类法中0-1分为低度，2-6分为中度，=7分 为高度 二分类法中0-4分为不太可能，=4分为很可能 诊断策略： 疑似高危患者： 表现出休克、低血压等显著的临床问题，需与 心源性休克、急性瓣膜功能不全、心包填塞和 主动脉夹层等疾病鉴别。 超声心动图是有效的检查，但是只有在患者病 情高度不稳定或不能提供其他检查尤其是CT检 查时，方可凭借相对间接的超声检查结果作出 肺栓塞诊断并给予PTE的特异性治疗。 经过支持治疗，待患者病情稳定后，则需进一 步明确诊断，CT血管造影常可以确诊。 患者病情稳定仍需首先进行CT检查，确诊后再 进行特异性治疗 能否立即行CT检查 可行CT检查且患 者病情稳定 否 阴性 是 CT检查 不能提供其他检查 或患者病情不稳定 疑似高危肺栓塞（休克或低血压） 超声心动右 心室超负荷 阳性 是 否 寻找其他原 因不宜行溶 栓及血栓清 除术治疗 肺栓塞特异性治疗 考虑溶栓或血栓清 除术治疗 寻找其他原因不宜 行溶栓及血栓清除 术治疗 疑似非高危肺栓塞患者：先进行临床患病概率评估 对低、中度临床患病概率者先D-dimer增高CT血管 造影 对高度临床患病概率者首选CT血管造影 使用单排螺旋CT时，必做加压静脉超声， 当CT相对禁忌症（肾衰、造影剂过敏）时，可选择加压 静脉超声， 当D-dimer增高，而CT检查有相对禁忌时，可行肺通气 灌注显像 对于疑似非高危肺栓塞患者，超声心动图主要用于预后 分层。 关于慢性栓塞性肺动脉高压 对于证实存在肺动脉内血栓栓塞的病例，尚不 能即确认其属于急性PTE，因其中部分病例可 能为慢性栓塞性肺动脉高压或慢性栓塞性肺动 脉高压的急性加重。此时需注意追溯该例有无 呈慢性、进行性病程经过的肺动脉高压的相关 表现，如进行性的呼吸困难、双下肢水肿、反 复晕厥、胸痛和紫绀、低氧血症，并能除外慢 性阻塞性肺疾病、原发性肺动脉高压、间质性 肺疾病、结缔组织病、左心功能不全等。 在此类病例常可发现DVT存在。 治疗：急性PTE的治疗 一般处理：对高度疑诊或确诊PTE的患者，应 进行严密监护，检测呼吸、心率、血压、静脉 压、心电图及血气的变化，对高危患者可收入 ICU病房；为防止栓子再次脱落，要求绝对卧床 ，保持大便通畅，避免用力；对于有焦虑和惊 恐症状的患者应予以安慰并可适当使用镇静剂 ；胸痛则可予以止痛剂；对于发热、咳嗽等症 状可给予相应的对症治疗。 呼吸循环支持治疗：对有低氧血症患者，采用能够经鼻 导管或面罩吸氧。当合并严重的呼吸衰竭时，可使用经 鼻面罩无创性机械通气或经气管插管行机械通气。应避 免做气管切开，以免在抗凝或溶栓过程中局部大量出血 。应用机械通气中需注意尽量减少正压通气对循环的不 利影响。 对于出现右心功能不全，心排血量下降，但血压尚正常 的病例，可予具有一定肺血管扩张作用和正性肌力作用 的多巴酚丁胺或多巴胺；若出现血压下降，可增大剂量 或使用其他血管加压药物，如间羟胺、肾上腺素等。对 于液体负荷疗法需持审慎态度，因过大的液体负荷可能 会加重右室扩张并进而影响心排血量，一般所予负荷量 限于500ml之内。 溶栓治疗： 溶栓治疗可迅速溶解部分或全部血栓，恢 复肺组织再灌注，减小肺动脉阻力，降低 肺动脉压，改善右室功能，减少严重PTE 患者病死率和复发率。 对于有心源性休克和持续低血压表现的高 危肺栓塞患者，为一线治疗 。 非高危患者不推荐常规溶栓治疗 中危患者：全面考虑出血风险后，可给予 溶栓治疗 低危患者：不用溶栓治疗 溶栓治疗的并发症为出血，用药前应充分 评估出血风险，必要时应配血，做好输血 准备，溶栓前宜留置外周静脉套管针，以 方便溶栓中取血检测，避免反复穿刺血管 。 绝对禁忌症：活动性内出血；近期自发性颅内 出血。 相对禁忌症：2周内的大手术、分娩、器官活检 或不能以压迫止血部位的血管穿刺；2个月内的 缺血性中风；10天内的胃肠道出血；15天内的 严重创伤；1个月内的神经外科或眼科手术；难 于控制的重度高血压（收缩压180mmHg，舒 张压110mmHg）；近期曾行心肺复苏；血小 板计数低于100109/l；妊娠；细菌性心内膜炎 ；严重肝肾功能不全；糖尿病出血性视网膜病 变；出血性疾病等。 对于高危PTE，因其对生命的威胁极大，上述 绝对禁忌症应被视为相对禁忌症 溶栓药物 尿激酶（UK）；负荷量4400IU/kg，静脉注射 10min，随后以2200IU/kg/h持续静脉滴注12h； 另可考虑2h溶栓方案：20000IU/kg持续静脉滴 注2h。 链激酶（SK）：负荷量250000IU，静脉注射 30min，随后以100000IU/h持续静脉滴注24h。 用药前肌注苯海拉明或地塞米松，防止过敏反 应。 重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）：50mg持 续静脉滴注2h。 注：使用UK、SK溶栓期间勿同用肝素。对以 rtPA溶栓时是否需停用肝素无特殊要求。 溶栓治疗结束后，应每2-4h测定1次凝血酶原时 间（PT）或活化部分凝血激酶时间（APTT）， 当其水平低于正常值的2倍，即应重新开始规范 的肝素治疗。 溶栓治疗后应注意对临床及相关辅助检查情况 进行动态观察，评估溶栓疗效。 溶栓的时间窗式14天以内。对有溶栓指征的病 例尽早开始溶栓治疗。 抗凝治疗： 确诊肺栓塞及诊断过程中高、中度患病概率的 患者立即抗凝治疗。 目前临床上应用能够的抗凝药物主要有普通肝 素、低分子肝素、磺达肝葵钠、华法林。 除伴有出血或严重肾功能不全的高危患者外， 低分子肝素或磺达肝葵钠优于普通肝素。 对血液动力学不稳定的患者不推荐使用低分子 肝素。 一般认为，抗血小板药物的抗凝作用尚不能满 足PTE和DVT的抗凝要求。 应用肝素/低分子肝素前应测定基础APTT 、PT及血常规；注意是否存在抗凝的禁忌 症，如活动性出血、凝血功能障碍、血小 板减少，未予控制的严重高血压等。对于 确诊的PTE病例，大部分禁忌症属相对禁 忌症。 肝素的推荐用法：予2000-5000IU或按 80IU/kg静脉注射，继之18IU/kg/h持续静 脉滴注。在开始治疗的最初24h内每4-6h 测定APTT，根据APTT调整剂量，尽快使 APTT达到并维持正常值的1.5-2.5倍。达 稳定治疗水平后，改每天上午测定APTT1 次。使用肝素抗凝务必达有效水平。若抗 凝不充分将严重影响疗效并可导致血栓复 发率的显著增高，可调整肝素剂量。 根据APTT检测结果调整静脉肝素剂量的方法 APTT初始剂量及调整剂量45下次APTT 测定的间 隔时间 （ h） 治疗前测基础APTT初始剂量：80 IU/kg静注，后18 IU/kg/h静滴 4-6 APTT90S（3倍正常 值） 停药1h，后减少剂量3 IU/kg/h恢复静 滴 6 肝素亦可用皮下注射方式给药，一般先予静脉 注射负荷量2000-5000IU，然后按250IU/kg剂量 每12h皮下注射1次。调节注射剂量使注射后6- 8h的APTT达到治疗水平。 因肝素可能会引起血小板减少症（HIT），在使 用肝素的第3-5天必须复查血小板计数。若较长 时间使用肝素，尚应在第7-10天和14天复查。 HIT很少出现于肝素治疗的2周后。若出现血小 板迅速或持续降低达30%以上，或血小板计数 100kg，10mg qd 不必检测血小板计数 禁忌症为肌酐清除率20ml/min的严重肾 功能衰竭 重组水蛭素和其他小分子血栓抑制剂：对 合并有血小板减少的VTE和HIT的病例， 可使用重组水蛭素和其它小分子血栓抑制 剂抗凝。一般先予重组水蛭素抗凝，直到 血小板数升至100109/L时再予华法林治 疗。 华法林：可以在肝素/低分子肝素开始应用后的 第1-3天加华法林，初始剂量为3-5mg/d。 华法林与肝素/低分子肝素需至少重叠应用4-5天 ，当连续2天测定的INR值达到2.5时，或PT延 长至1.5-2.5倍时，即可停止使用肝素/低分子肝 素，单独口服华法林治疗。 应根据INR或PT调节华法林的剂量，在达到治 疗水平前，应每日测定INR，其后2周每周检测2 -3次，以后根据INR的稳定情况每周检测1次或 更少。若行长期治疗，约每4周测定INR并调整 华法林剂量1次。 抗凝疗程： 一般口服华法林的疗程至少为3-6个月。部分病 例的危险因素短期可以清除，例如服雌激素或临 时制动，疗程可能为3个月。 对于栓子来源不明的首发病例，需至少给予6月 的抗凝 对复发性VTE、合并肺心病或危险因素长期存在 者，如癌症患者、抗心脂抗体综合症、抗凝血酶 III缺乏、易栓症等，抗凝治疗的时间应更为延长 ，达12个月或以上，甚至终生抗凝。 妊娠的前3个月和最后6周禁用华法林，可用肝 素或低分子肝素治疗。 华法林的并发症是出血：INR高于3.0一般 无助于提高疗