【医学课件】重症颅脑外伤的呼吸监测与机械通气

重症颅脑外伤的呼吸监测与机 械通气 影响呼吸功能的因素 颅脑损伤本身 年龄 合并伤 继发损伤 基础疾病状态 其他 原因 气道阻塞：如痰液、呕吐物、血液等 中枢性呼吸衰竭 肺部病变：ALI、ARDS、神经源性肺水肿、感 染等 肺-脑相互影响 颅脑损伤引起肺功能障碍 脑对低氧血症、高碳酸血症的耐受性差 肺功能障碍：低氧血症、高碳酸血症等 进一步加重脑损伤，提高死亡率。 维持呼吸功能的稳定是救治重症颅脑外 伤的基础 呼吸功能障碍的特点 发生突然 机制不同对呼吸支持的要求也不同如： 气道阻塞者：重点要求保持呼吸道畅通 中枢性呼衰者：呼吸机条件往往不高 肺部病变者：常需要较高的呼吸机条件 有时间性（阶段性）特点 呼吸管理要点 严密监测 保持呼吸道通畅、及时开放气道 适当氧疗 及时进行机械通气治疗 加强呼吸道护理、防治并发症尤其是感 染 对机械通气的要求 保持较高的氧分压 过度通气降低颅内压 呼吸监测 临床：呼吸困难、呼吸频率、发绀等 SPO2 PaCO2 PaO2 呼吸功能：肺活量、潮气量、最大吸气 负压等等 机械通气适应症 PaO250mmHg 自主呼吸微弱、呼吸频率(RR)35 次 分 呼吸机参数的设置 通气模式的选择 呼吸参数的调节 报警参数的设置及意义 通气模式的选择 控制通气或和辅助通气 间歇指令性通气(Intermittent Mandatory Ventilation IMV)同步间歇指令性通气 (Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation SIMV) 分钟指令性通气(Minute Mandatory Ventilation MMV ) 压力支持通气(Pressure Support Ventilation PSV) 通气模式的选择 持续气道正压(Continuous Positive Ariway Pressure CPAP) 反比通气(Inversed Ratio Ventilation IRV) 双水平正压通气(BiLevel Positive Airway Pressure BiPAP) 气道压力释放通气（Airway Pressure Release Ventilation APRV） 通气模式的选择 压力控制通气（Pressure Controlled Ventilation PCV） 压力调节容积控制（Pressure Regulated Volume Control PRVC） 容积支持通气（Volume Support Ventilation VSV 高频通气（High Frequency Ventilation HFV） 其他通气方式 控制通气或和辅助通气 控制通气即机械控制通气（CMV）也称 间歇正压通气(Intermittent Positive Pressure Ventilation IPPV)呼吸机按预调 参数送气，病人不能控制呼吸机的任何 参数，全部呼吸做功由呼吸机承担。主 要用于没有自主呼吸的病人。 控制通气或和辅助通气 辅助通气则由病人触发呼吸机通气，呼吸频率 由病人控制，其他参数预先设置。呼吸机承担 了大部分呼吸做功。用于有自主呼吸但呼吸较 弱的病人。现在都采用两者结合的方法即辅助/ 控制（A/C）模式。按控制通气设置呼吸参数 ，实际的呼吸频率及分钟通气量取决于病人的 自主呼吸频率。自主呼吸频率大于设置呼吸频 率时，自主呼吸频率即为实际呼吸频率，反之 设置呼吸频率为实际呼吸频率。 IMV和 SIMV IMV是一种控制通气和自主呼吸相结合 的通气模式，在两次正压通气之间，允 许病人自主呼吸；自主呼吸时呼吸机提 供持续大流量气流。SIMV指机械送气是 在病人的触发下进行的，这样可减少人 机对抗。由于允许病人自主呼吸存在， 有利于呼吸肌功能的段炼，常用于撤机 过程中。 分钟指令性通气 提出该模式的初衷是为了解决应用IMV 进行脱机时，自主呼吸不稳的病人易产 生通气不足的矛盾。MMV预调每分钟通 气量，呼吸机监测计算自主呼吸的通气 量，并与预置的值相比较，不足部分由 机械通气来补充。因此分钟通气量可以 完全由机控呼吸，也可以由自主呼吸达 到，还可以通过两者相互配合完成 压力支持通气 只作用于自主呼吸，吸气时呼吸机开始送气使 气道压迅速上升到预置值，并维持这一水平。 当自主吸气流速降低到最大吸气流速的25%或 预置值时，停止送气，病人开始呼气。呼吸频 率和吸呼比由病人决定，压力T2 ，为 PC-IRV ；若P20 则为前面的基础上加PEEP 。自主呼吸时 ，若P20 P1=2 为CPAP；P2=0 T2较 短时，为APRV。自主呼吸和机械通气的 不同组合可产生许多模式 气道压力释放通气 在CPAP的基础上，呼气端加上压力释放 阀，周期性地使气道压力从CPAP水平降 低至接近大气压水平。从而减少呼吸机 相关性肺损伤。压力释放周期一般10-15 ml/kg 最大吸气负压(MIF) 20-25 cm H2O 肺内分流10 ml/kg FiO20.4 PaCO225ml/cmH2O 撤机的呼吸生理指标 自主呼吸潮气量5 ml/kg ，深吸气量 10 ml/kg P(A-a)O2300 mmHg (FiO2=1.0) 肺动脉血氧分压40mmHg 静息分钟通气量10L/min 呼吸频率35次分 撤机的方法 直接撤机：直接撤离呼吸机，将细吸氧 管插入气管导管内吸氧，观察一段时间 ，如符合指征即可拔管。主要用于全麻 后及术后短时间机械辅助呼吸的病人 撤机的方法 管吸氧：让病人脱离呼吸机，用管 吸氧自主呼吸；以自主呼吸而不显疲劳 为原则，与机械通气相互交替。逐步延 长自主呼吸时间，直至完全脱离呼吸机 。脱机一般在白天进行，晚上让病人休 息 撤机的方法 ：常用于病人的脱机，通过 逐步降低的压力水平，使病人逐渐适 应撤机过程。 ：由于该模式允许病人的自主呼吸存 在，随着病情及自主呼吸的改善，即可逐渐减 少机控呼吸的次数直至完全撤机。频 率减至6次分左右时就可停用呼吸机，是常 用的撤机方法之一 撤机的方法 ：自主呼吸改善，达到