物理诊断技术课件

物理诊断技 术 闫金辉 精品课系列 NO-6 http:/ http:/ 任务任务66肺气肿病人的诊查肺气肿病人的诊查 资讯：学生自学肺气肿的相关知识 决策：指导学生根据具体疾病确定查体顺序 计划：学生以小组为单位，制定诊查计划 实施：学生按照诊查计划查体 检查：对照查体流程标准，回顾检查 评价：教师对学生诊查过程进行评价 思考题 l1.你知道如何对慢性阻塞性肺气肿病人进 行体格检查吗？ l2.他会有哪些可能的体征呢？ 胸部检查 注意 事项 1、环境温暖，光 线充足，暴露全部胸部 ，同时根据病情使病人 采取卧位或坐位。 2、一般先检查前 胸部和两侧胸部，而后 为背部。从而尽量减少 病人的反复移动，以减 轻其痛苦。 第一节第一节 胸部的体表标志胸部的体表标志 四 角 四 窝 三 区 七 线 胸骨角 又称路易角（Louis角） 1.气管分叉 2.主动脉弓和 第四胸椎的水 平 3.与第二肋软 骨相接 4.计算肋骨的 重要标志 腹上角 1. 成人为直角 70-110 2. 矮胖-钝角 3. 瘦高-锐角 4. 横膈的穹隆部 肩胛下 角 1. 平第七肋骨 水平 2. 第八肋间隙 水平或相当于 第八胸椎水平 3. 作为后肋骨 计算标志 计 算 胸 椎 的 标 志 第七颈椎 棘突 二、自然陷窝 1.胸骨上窝 2.锁骨上窝 3.锁骨下窝 4.腋窝 三 、垂直线标志 第二节第二节 胸壁、胸廓和乳房胸壁、胸廓和乳房 一、胸壁 检查胸壁时，除了一般状态所应注意 的如营养、皮肤、脂肪、淋巴结和骨骼发 育等情况外，我们应着重检查以下内容： 1.静 脉 2.皮下气肿 3.胸壁压痛 第二节第二节 胸壁、胸廓和乳房胸壁、胸廓和乳房 （一）静脉 正常的胸壁无明显可见静脉，当上下 腔静脉血流受阻时，侧支循环建立和开放 。胸壁静脉就会充盈或曲张。 当上腔静脉阻塞时，静脉血流方向自 上而下，下腔静脉阻塞时，血流方向自下 而上。一般常见于胸腔内及纵隔巨大肿瘤 压迫所造成。 上腔静脉阻塞 （二）皮下气肿 胸部皮下组织有气体积存时称为皮下气肿。 1、病因：多由于肺、气管、胸膜受损后， 气体自病变部位逸出积存皮下所致。偶见于产气 杆菌感染。 2、特点 触诊 用手按压皮下气肿部位，可有握雪感 或捻发感。 听诊 用听诊器按压皮下气肿的部位，可听 到似捻动头发的声音，称为皮下气肿捻发音。 （三）胸壁压痛 1、病因：多见于肋间神经炎 肋软骨炎及肋骨骨折 白血病 2、鉴别：胸壁压痛应与气胸时的胸部刺 痛相鉴别，气胸时，当患者作深吸气时，可有 定位不清的胸壁的针刺样疼痛，呼气时减轻， 严重时可伴有呼吸困难。 （一）正 常 胸 廓 不完全对称 前后径小于左右径 比率1：1.5 （二）异常胸廓 扁平胸 胸廓前后径明显 小于左右径 瘦长体型者 桶状胸 胸廓前后径加大 与左右径比为1:1 肋骨平行走行 肋间隙增宽 COPD 脊柱侧 弯 异常前后径 脊柱后凸 驼 背 胸廓前后径略大 于左右径 上下径较短 胸骨下端前突 胸廓前侧壁凹陷 鸡 胸 胸骨剑突下 明显凹陷 漏 斗 胸 三、乳房 （一）视诊 1、对称与否： 2、皮肤情况： （1）发红: 炎症或癌性淋巴管炎。 （2）溃疡: 乳腺癌及胸壁结核。 （3）呈“桔皮”或“猪皮”样称为桔皮征: 乳腺癌的 特殊体征。 3、乳头： （1）乳头回缩：近期发现则极有可能为癌变。 （2）乳头出现分泌物：常提示乳腺导管病变。 （二）触诊 检查先由健侧开始，后检查患侧。具 体方法是用手指和手掌平放在乳房上，用 指腹轻施压力，用旋转和滑动触诊法，每 侧均由外上象限开始，左侧按顺时针方向 ，右侧按逆时针方向注意有无红肿热痛及 包块，乳头有无硬结，弹性变化及分泌物 等。 小 结 胸部的体表标志: 四角、四窝、三区、 七线。 常见的异常胸廓：扁平胸、桶状胸、漏 斗胸、鸡胸。 乳房皮肤呈“桔皮”或“猪皮”样称为桔皮 征，常为乳腺癌的特殊体征。 从五个备选答案中选出一个最佳 答案，每个答案可选多次 A 扁平胸 B 鸡胸 C 桶状胸 D 胸廓单侧膨隆 E 胸廓单侧凹陷 1、气胸患者 2、肺气肿患者 3、佝偻病患者 4、慢性消耗患者 D C B A 胸廓单侧或局限性凹陷可见于： A 肺实变 B 肺不张 C 肺纤维化 D 广泛胸膜粘连 E 上呼吸道梗阻 一、视诊一、视诊 （一）呼吸运动 （二）呼吸频率 （三）呼吸节律 肺与胸膜检查 （一）呼吸运动 男性与儿童为腹式呼吸 女性为胸式呼吸。 运动异常包括： 胸式呼吸减弱：肺气肿，气胸肋骨骨折， 胸膜炎，胸腔积液等。 腹式呼吸减弱：腹膜炎腹水腹腔巨大肿瘤 等使膈向下运动受限疾病。 腹式呼吸运动增强：代偿性、酸中毒的深 大呼吸等。 （二）呼吸频率、节律及深度变化 正常情况： 成人呼吸频率为1620次/分， 呼吸/ 脉搏=14；新生儿一般为 3050次/分。节律规整。 1、呼吸频率变化 （1）呼吸频率减慢：低于12次/分，称为呼吸过缓 ，见于麻醉剂过量、颅内压增高。 （2）呼吸频率加快：超过24次/分，称为呼吸过速 ，见于剧烈运动，发热、甲亢及气胸等。 2、呼吸深度的变化 深长呼吸（Kussmaul呼吸）：是为了排出体 内较多的CO2以调整体内的酸碱平衡，而出现的深 大呼吸，频率增快。见于代谢性酸中毒。 潮式呼吸 间停呼吸 叹气样呼吸 1. 特点：呼吸运动呈波 浪状增大或减小，并 与呼吸暂停交替出现 2. 浅慢深快浅慢 停 3. 呼吸中枢兴奋性降低 4. 常见：中枢系统疾病 , 某些中毒 3、呼吸节律变化 Cheyne-stokes 特点：呼吸与呼吸暂停交替出现，比较有规则，呼吸 每次深度相等 机制：呼吸中枢兴奋性降低 常见：脑膜炎、颅内高压、中毒、尿毒症、临终前 间停呼吸：Biots呼吸 正常呼吸节律中插入一次深大呼吸 见于：神经衰弱、精神紧张或抑制，多为功能性 叹息样呼吸 二、触诊 1.胸廓扩张度 医师将两手掌放在患者胸部两侧对称部 位，让患者作深呼吸，观察两手的活动 度是否对称。 双侧减弱：肺气肿，双侧胸膜炎。 双侧增强：酸中毒。 一侧减弱另一侧代偿性增强：大量胸 腔积液，气胸，肺不张。 2.语音震颤（触觉语颤） （1）定义 被检查者发出声音时所产生的声波 振动，沿着气管、支气管及肺泡传到胸 壁，可用手掌触知，称为语音震颤（触 觉语颤）。 方法：1.手掌腹侧 2.手掌尺侧 语 颤 机制：声带振动产生声波气管 支气管肺泡胸壁 正常：成儿，瘦胖 右上左上，右胸下上 语 颤 语颤：1.肺实变 如大叶肺炎。 2.肺内浅在大空洞 如肺结核、肺脓肿。 语颤：1.肺不张 2.胸腔积液、积气肺泡内含气量过多: 肺气肿，哮喘 3.胸膜增厚、粘连 4.胸壁增厚（水肿、气肿、脂肪过多） 语 颤 的 病 理 变 化 3、胸膜摩擦感 当急性胸膜炎时，因纤维蛋白沉 着于两层胸膜，使其表面变为粗糙， 呼吸时脏层和壁层胸膜相互摩擦，可 由检查者的手感觉到，故称为胸膜摩 擦感。 机制：胸膜炎时，表面纤维蛋白沉着变粗糙，呼 吸时脏壁层发生摩擦可触及，象皮革互相 摩擦的感觉 特点：吸气时触及较明显，胸廓下前侧部更明显 病因：胸膜炎（干性） 胸 膜 摩 擦 感 u叩诊音 u肺界 u肺底活动度 三、叩 诊 直接叩诊:指掌、手指并拢以指尖 叩 诊 手 法 上 下 内 外 顺 序 清音 浊音 实音 过清音 鼓音 叩 诊 音 分 类 清音（Resonance）： Lung 实音（Flat）: Muscles and Bones 浊音（Dull）: over Heart and Liver 鼓音（Tympanic）: over Stomach 正常叩诊音分布-前胸 清音（Resonance）: Lung 实音（Flat）: Spinous Process and Scapula 正常叩诊音分布-背部 特点： 呈中低音调，具有良好的持久性 上下，右上左上 清 音 特点: 叩诊音较短，高调而不响亮 病因：1. 肺组织含气量减少的病变-肺 炎、结核、肺梗塞、肺广泛纤维 化、肺不张等 2. 肺内不含气的占位病变：肿瘤、 肺脓肿 3. 胸壁的病变-水肿、肿瘤等 浊 音 浊音的极端表现 胸腔积液 实 音 空气封闭于空腔中 音调较清音为高，强度中等而响亮 病因： 气胸 靠近胸壁的大空洞，直径3-4cm， 如空洞性肺结核、肺脓肿 鼓 音 较清音音调为低，有较深的回响，声 音相对 较强，极易听见，持久性良好 近似叩空盒子的声响 见于肺气肿 过 清 音 肺部定界叩诊： 1、肺上界 即肺尖的宽度，其内侧为 颈肌，外侧为肩胛带。 该清音带的宽度即为肺尖的宽度，正常 为46cm，又称Kronig峡。 2、肺下界 平静呼吸时位于锁骨中线第6、腋中线 第8、肩胛线第10肋间隙。 肺下界降低：见于肺气肿、腹腔 内脏下垂。 肺下界上升：见于肺不张、腹内 压升高使隔上升，如鼓肠、腹水 、气腹、肝脾肿大、腹腔内巨大 肿瘤及隔麻痹等。 病理情况下 ： 1.双侧下降见于： 见于支气管哮喘、肺气肿、慢支炎、 肺纤维化等 2.一侧下降见于： 胸膜病变-积液、积气、粘连 肺组织病变-肺不张、肺部炎症 膈肌麻痹、肌无力 肝脓肿、膈下脓肿 肺下界移动度减弱 小结：男性与儿童为腹式 呼吸,女性为胸式呼吸。 潮式呼吸和间停呼吸的机 制：呼吸中枢兴奋性降低 。 语颤：肺实变、肺内浅在 大空洞。 语颤：肺不张、胸腔积液 、积气、胸膜增厚、粘连 。 l视