运动系统 11、非化脓性关节炎课件

非化脓性关节炎 骨关节炎 临床表现 1.症状 （1）疼痛主要症状，活动时加剧，休 息后好转 （2）晨僵 （3）关节肿胀、增大、可有“休息痛” 2.体征 （1）骨摩擦感多见于大关节 （2）关节畸形和半脱位：双手远端指间关节可见 Heberden结节、近端指间关节可见Bounchard结节、 严重者可出现方形手。在手、趾和膝关节可触及无症 状的骨凸出物。偶有关节半脱位，如膝内翻、膝外翻 及拇外翻等关节畸形 （3）压痛和被动痛：受累关节局部可有压痛 ，或被动运动时疼痛。 （4）关节肿胀：多因局部骨质增生引起，有 时为积液和滑膜肥厚所致，可伴局部温度增高。 （5）活动受限：由于软骨丧失、骨赘形成、 关节周围肌肉痉挛所致。 诊断 1.临床表现 2.X线检查：关节间隙狭窄，宽度不均匀 ，软骨下骨增生、硬化，关节面增大，骨赘 形成，关节半脱位及关节游离体等。 RA和OA的鉴别 RA 滑膜炎OA 软骨 继发骨质 年龄，性别 20-45岁，女多 老年，女多 易患因素HLA-DR4创伤，肥胖 晨僵时间长短 受累关节小关节，对称性负重关节（膝, 髋）， 非对称性 体征皮下结节无皮下结节 全身症状有无 X-ray关节面破坏（非可逆） 间隙变窄，骨质疏松 骨赘、软骨下骨硬化 化验RF（+）RF（-） 其他近端指间关节肿胀 关节畸形 Herberden结节：远端 指间关节肿胀关节畸形 治疗 1.治疗目的：缓解症状，改善关节功能， 减少致残。 2. 非手术治疗 （1）非药物治疗：适当的锻炼、减肥、 防止关节过度运动和负重，辅以理疗等措施 。 （2）药物治疗 药物治疗 1.对乙酰氨基酚首选药物 2.非甾体抗炎药：能小剂量则不用大剂量，能短 期使用则不长期使用，外用有效的则不用口服 避免药物不良反应。 3.糖皮质激素：每年注射不应超过4次。 4.特异性药物口服氨基葡萄糖；关节腔内注 射透明质酸钠。 3.手术治疗 1. 早中期镜下关节清理术，畸形者可行截 骨矫正术； 2.晚期人工关节置换 二、强直性脊柱炎 强直性脊柱炎是以中轴关节慢性炎症、骨质破 坏为主要特点的疾病，也可累及内脏器官出现关节 外表现。典型的影像学改变是骶髂关节骨质破坏以 及晚期脊柱“竹节样”变。 (一)临床表现 多缓慢而隐匿起病，男性多见，病情也常较 女性严重，2030岁为高峰发病年龄。 1症状 早期常表现为下腰部疼痛、不适、晨僵等，也 可表现为臀区或腹股沟区酸痛，少数患者以颈痛、 胸痛为首发表现。疼痛的特点是：静止痛、休息痛 ，活动后反而可以减轻，严重者可在睡眠中痛醒， 需下床活动后方能重新入睡。 约半数患者以下肢大关节肿痛为首发症状，如髋、 膝、踝关节等，常为非对称性关节炎。 另外，肌腱、韧带、关节囊附着于骨的部位发生炎 症可以引起疼痛，表现为胸肋连接、脊椎骨突、髂嵴、 大转子、坐骨结节以及足跟等疼痛。 随病情进展，腰椎各个方向活动受限，整个脊柱可 自下而上发生强直。先是腰椎前凸消失，进而呈驼背畸 形、颈椎活动受限，胸廓呼吸运动范围缩小。晚期病例 常伴有严重骨质疏松，易发生骨折。 关节外症状包括眼葡萄膜炎、结膜炎、肺上叶纤维 化、升主动脉根和主动脉瓣病变以及心传导系统失常等 。 2体征 骶髂关节压痛，脊柱前屈、后伸 、侧弯和转动受限，胸廓活动度减低(0cm)等，Schober试验阳性 (4cm)。“4”字试验阳性提示骶髂关节病变。 强直性脊柱炎外观 (二)诊断与鉴别诊断 1984年修订的纽约分类诊断标准如下： 1临床标准 腰痛、晨僵3个月以上，活动后 改善，休息无改善；腰椎额状面和矢状面活动受限 ；胸廓活动度低于相应年龄、性别正常人。 2放射学标准 双侧级或单侧级 骶髂关节炎。 肯定AS：符合放射学标准和1项(及以上)临床 标准者。 可能AS：符合3项临床标准，或符合放射学标 准而不具备任何临床标准者。 强直性脊柱炎应与外伤、椎间盘突出、骨折 、感染、骨质疏松、肿瘤等原因导致的腰痛相鉴 别。 （化验HLA-B27）可有家族史，RF阴性，90%以上患者HLA -B27阳性 (三)治疗 治疗的主要目的是缓解症状、减慢病情进展。治疗 包括药物和非药物治疗两部分，治疗方案应视每个患者 的具体情况而定。 1非药物治疗 宣教是成功治疗的关键。如鼓励患 者坚持活动，指导患者选择恰当的锻炼方式，注意立、 坐、卧的正确姿势；睡硬板床、低枕等。 2药物治疗 (1)非甾体抗炎药：对此类药物反应良好是本病的特 点，因此成为缓解关节疼痛和晨僵的一线药物。应用非 甾体抗炎药时应该注意胃肠道和心血管不良反应。 (2)改变病情抗风湿药物：最常使用的药物是柳氮 磺吡啶，它能够减轻疼痛、使血沉下降，对活动性外 周关节受累为主的患者有效。甲氨蝶呤、来氟米特、 沙利度胺等也可能有类似的疗效。 (3)糖皮质激素：对于急性葡萄膜炎、重症或顽固 性关节炎患者可局部或全身应用。 (4)肿瘤坏死因子拮抗剂：是治疗强直性脊柱炎的 有效药物，不仅可以减轻炎症，而且可以控制疾病进 展。 3手术治疗 对于髋关节僵直和严重脊柱后凸畸 形的晚期患者。可行人工关节置换术和畸形矫正术。 三、类风湿关节炎 类风湿关节炎(rheumatoid arthritis，RA) 是以对称性多关节炎症和骨质破坏为主要特征 的系统性自身免疫性疾病，呈全球性分布，我 国的患病率约为0.34%。本病是慢性、进行性、 侵蚀性疾病，如果不接受恰当的治疗，病情会 逐渐加重，导致劳动力丧失和致残。因此早期 诊断、早期治疗至关重要。 (一)病因和发病机制 病因尚无定论，可能是某些环境因素在遗 传易感性基础上诱导了RA发病。 1遗传易感性 流行病学资料显示本病有 一定的家族聚集倾向。很多国家的研究已经发 现HLA-DR4基因与RA发病相关。 2环境因素 尚未证实有导致本病的直接 感染因子，目前认为一些感染因素(如细菌、支 原体、病毒等)可能通过某些途径影响RA的发病 和疾病进展。 免疫紊乱是RA的主要发病机制。关节滑膜组织的某 些特殊成分或其他不明成分的抗原被巨噬细胞吞噬后， 与细胞膜上的HLA-DR分子结合成复合物，被T细胞受体 识别，使CD4+T淋巴细胞活化并启动特异性免疫应答， 这是RA发病的最初免疫反应。在病程中，T细胞受体库 的不同T细胞克隆因受到体内外不同抗原的刺激而活化 增殖，滑膜巨噬细胞也随之活化，产生大量的致炎性细 胞因子，如TNF-、IL-1、IL-6、IL-8等，使致炎性细 胞因子和抗炎性细胞因子处于失衡状态，促使滑膜发生 慢性炎症，TNF-进一步导致关节软骨和骨质破坏，造 成关节畸形。 另外，B淋巴细胞激活后分化为浆细胞，分泌大 量的免疫球蛋白和抗体(如类风湿因子、抗环瓜氨 酸肽抗体等)，抗体与抗原结合形成的免疫复合物 可以激活补体，诱发炎症。RA患者中过量的Fas分 子或Fas分子和其配体比值的失调都会影响滑膜组 织细胞的正常凋亡，使RA滑膜炎症处于持续状态， 导致相应的关节炎症表现。 (二)临床表现 RA可以在任何年龄发病，最多见于3550岁 ，女性多于男性。RA通常缓慢隐匿起病，临床表 现多样，可伴有发热、乏力、全身不适、体重下 降等症状。 膝关节类风湿 性关节炎滑膜 肿胀、增生， 股骨髁软骨面 上有血管翳和 破坏 1关节表现 可分为滑膜炎和关节结构破坏的表现，前 者有一定的可逆性，但后者一经出现很难逆转 。 (1)晨僵：指受累关节静止一段时间后(尤 其是晨起后)，开始活动时出现僵硬感，活动一 段时间后缓解的现象。持续时间1小时者对RA 的意义较大。 (2)疼痛与压痛：关节痛往往是RA的首发症 状，最常受累部位为腕关节、掌指关节、近端 指间关节，其次是足趾、膝、踝、肘、肩等关 节；颈椎、颞下颌关节、髋关节也可以受累； 多呈对称性、持续性，但时轻时重。 (3)关节肿：多因关节腔内积液或关节周围 软组织炎症所致，病程较长者可因慢性滑膜炎 症、滑膜肥厚而引起关节肿胀。 (4)关节畸形：见于晚期患者，由于滑膜炎破坏软 骨和软骨下骨所致，而关节周围肌肉的痉挛、萎缩可使 畸形更为加重。最常见的畸形是腕和肘关节强直，掌指 关节半脱位，手指尺侧偏斜、手指“天鹅颈“或“纽扣 花”畸形。重症患者关节呈纤维强直或骨性强直可能完 全丧失关节功能，生活不能自理。 手指的鹅颈畸形 掌指关节屈曲、近侧指间关节过伸、远侧指间关节屈曲 2关节外表现 (1)类风湿结节：是最常见的关节外表现，位 于关节隆突部位及受压部位的皮下，如前臂伸面 、肘鹰嘴突附近、枕骨、跟腱等部位，结节大小 不一，质硬，无压痛，多对称性分布。结节不仅 是RA的特异性皮肤表现，也是疾病活动的表现。 (2)类风湿血管炎：可见于任何部位，如皮肤 缺血溃疡，眼巩膜炎等。 (3)肺：肺受累很常见。最常见的并发症是肺间质 病变，影像学检查(特别是高分辨CT)有助于早期诊断 。此外可以并发肺内结节、胸膜炎、肺动脉高压等。 (4)血液系统：贫血和血小板增多在病情活动期RA 患者中十分常见，病情稳定后贫血改善，血小板也可 以恢复正常。RA患者可以出现中性粒细胞减少，甚至 贫血和血小板减少，并伴有脾大，这种情况称为FeLty 综合征，多见于病程较长的RA患者。 (5)干燥综合征：见于30%40%的RA患者，表现为 口干、眼干症状。 (6)其他：如心包炎、神经系统受累等，但肾脏受 累少见。 (三)诊断标准和鉴别诊断 1诊断标准 采用美国风湿病学会1987年修订的分 类标准，即符合以下7项中4项者可诊断为RA。 (1)晨僵持续至少每天1小时，病程至少6周。 (2)有3个或3个以上的关节肿，至少6周。 (3)腕关节、掌指关节、近端指间关节肿，至少6周。 (4)对称性关节肿，至少6周。 (5)有类风湿结节。 (6)血清类风湿因子阳性。 (7)X线改变(至少有骨质疏松和关节间隙狭窄) 2鉴别诊断 (1)骨关节炎：手指关节受累时易与RA混淆。骨 关节炎多见于50岁以上人群，受累关节为骨性膨大 ，绝大多数患者血沉正常、RF阴性。X线示关节间隙 狭窄、边缘呈唇样增生。 (2)强直性脊柱炎：多见于青壮年男性，外周关 节受累以非对称性的下肢大关节为主，极少累及手 指关节，骶髂关节和脊柱常有典型的影像学改变。 可有家族史，RF阴性，90%以上患者HLA-B27阳性。 3改变病情抗风湿药物 有延缓疾病进展 的作用，在RA明确诊断后，应尽早使用，甚至 联合使用该类药物，但是该类药物起效慢。一 般首选甲氨蝶呤，并将