危重症病人转运探讨不良事件与安全课件

重症患者不良事 件与安全 友谊医院 李昂 不良事件发生 环境 仪器 设备 工作 流程 人 差错错 事故 新南威尔士州拥有完整的不良事件上报系统，当地28 家医院每月不良事件15000件，我们的监督机制和反馈 机制应该向澳洲学习，实施无处罚报考制度 面对不良事件 卫生局领导 医院领导 科室领导 当事人 都是他的责任 和我无关 挂错没影响，就如 吃米饭换面条 当输错输错 液 时时 医疗安全不良事件定义 在临床诊疗活动及医院运行过程中，任何可能影响病 人的诊疗结果、增加病人痛苦和负担并可能引发医疗 纠纷或医疗事故。以及影响医院的正常运行和医务人 员人身安全的因素和事件。 医疗安全不良事件分类 医疗 院感 输血 器械 药 品 风纪 护理 医疗安全不良事件分级 警告事件一级 不良后果事件二级 未造成后果事件三级 隐患事件四级 护理不良事件分级 0级事件在执行前被制止 1级事件发生并已执行，但未造成伤害 2级轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理 3级中度伤害，部分体征有改善，需进一步临床观察及简单处理 4级重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理 5级永久性功能丧失 6级死亡 医疗安全不良事件报告原则 一级 二级 强制性报告 三级 四级 自愿性 保密性 非处罚性 公开性 重视科室护理不良事件管理 鼓励科室无惩罚上报 参加科室讨论，重视根本原因分析 查找关键环节流程与管理中的问题 针对问题进行护理相关知识的培训 进行“护理不良事件”专项管理查房 典型病例，全院分享讨论 优化流程或规范，贴近临床实践 护理不良事件上报 24小时内电话上报 网络上传为7个工作日内 无惩罚 转变意识是关键 数据准确是前提 持续改进是目标 危重患者院内转运流程 与中国重症患者转运指南 北京人民医院 吴小英 评估患者病情是否稳定，是否满足项目要求 评估转运的收益与风险，是否利大于弊 评估目前是否有足够的诊疗资源 确认并联系接收科室，是否可以接收患者 确认随行人员、仪器和药物、 患者准备 准备病例和资料 ICU人员口头向接收科室报告患者情况和到达时间 安排专业路径和电梯 再次确认人员、仪器和药物，必要时给予约束和镇静、 开始转运，持续监测、 遵医嘱给药并记录、 保持沟通，多大接收科室后，医生与医生、护士与护士交接 转运结束后，安置患者，评价质量 持续目前治疗方案 否 是 否 否 危重患者院 内转运流程 危重患者院内转运安全策略 评估患者病情是否稳定，是否满足项目要求 评估转运的收益与风险，是否利大于弊 评估目前是否有足够的诊疗资源 确认并联系接收科室，是否可以接收患者 确认随行人员、仪器和药物、 患者准备 准备病例和资料 ICU人员口头向接收科室报告患者情况和到达时间 安排专业路径和电梯 再次确认人员、仪器和药物，必要时给予约束和镇静、 开始转运，持续监测、 遵医嘱给药并记录、 保持沟通，多大接收科室后，医生与医生、护士与护士交接 转运结束后，安置患者，评价质量 持续目前治疗方案 否 是 否 否 危重患者院 内转运流程 评估患者病情 护士需要详细了解患者的病情 情况是否稳定：“红旗”指标 现存问题、病史、转运原因 是否满足检查项目要求，如禁食水、限制体重、没有金属 植入物、肾功能、过敏史、留置针型号和穿刺位置 患者对于平卧位的耐受力：平卧5-10分钟，监测患者是否 呼吸功能增加 “红旗”指标 高呼吸机条件难以维持氧和/通气，如 FiO20.6，PEEP10cmH2o,平台压30cmHO 反比例通气，高频振荡通气 无创通气没有蓄电池 留有2根以上胸引管，并且不能耐受脱离负压吸引 颅内压波动大，需要经常给予干预 需要持续肾替代治疗 “红旗”指标 血流动力学不稳定： 依赖IABP； 心律失常依赖抗心律失常治疗或临时起搏器 血压不稳定，需依靠补液或大剂量儿茶酚胺类药物 出血，需要持续补液 腹腔筋膜室综合征 未关胸、腹 脊柱骨折未固定 评估患者病情是否稳定，是否满足项目要求 评估转运的收益与风险，是否利大于弊 评估目前是否有足够的诊疗资源 确认并联系接收科室，是否可以接收患者 确认随行人员、仪器和药物、 患者准备 准备病例和资料 ICU人员口头向接收科室报告患者情况和到达时间 安排专业路径和电梯 再次确认人员、仪器和药物，必要时给予约束和镇静、 开始转运，持续监测、 遵医嘱给药并记录、 保持沟通，多大接收科室后，医生与医生、护士与护士交接 转运结束后，安置患者，评价质量 持续目前治疗方案 否 是 否 否 危重患者院 内转运流程 评估床旁诊疗资源 患者是否可以不离开ICU？ 床旁诊疗资源： 胸片 超声心动 B超 脑电监测 评估患者病情是否稳定，是否满足项目要求 评估转运的收益与风险，是否利大于弊 评估目前是否有足够的诊疗资源 确认并联系接收科室，是否可以接收患者 确认随行人员、仪器和药物、 患者准备 准备病例和资料 ICU人员口头向接收科室报告患者情况和到达时间 安排专业路径和电梯 再次确认人员、仪器和药物，必要时给予约束和镇静、 开始转运，持续监测、 遵医嘱给药并记录、 保持沟通，多大接收科室后，医生与医生、护士与护士交接 转运结束后，安置患者，评价质量 持续目前治疗方案 否 是 否 否 危重患者院 内转运流程 中国重症患者转运指南（2010）草案 中华医学会重症医学分会 推荐意见1：重症患者转运的目的是使患者得到必要的诊治，转运决策 应充分权衡获益于与风险 通常，在现有条件下积极处理后血管动力学仍不稳定、不能维持有效 气道开放、通气及氧合的患者不宜转运。但需立即外科手术干预的急 症（如胸、腹主动脉瘤破裂等），视病情与条件仍可积极转运。 转运前应将转运的必要性和潜在风险告知，获取患者的知情同意并签 字，患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患 者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字。紧急情况下，为抢救 患者的生命，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下（例如 挽救生命的紧急转运），可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字 评估转运的收益与风险 收益 风险 通过这项检查可以 改变治疗方案或是 通过这项治疗手段 可以提高转归 VS 潜在的危险可以直 接造成患者病情不 稳定；需斟酌“红 旗”指标 评估转运的收益与风险 转运前应尽可能将生病体征、实验室指标调整在正常范围 内，但绝对不能因不稳定而推延转运，如骨盆骨折的患者 ，活动性出现循环不稳定，但需要尽快行血管造影和介入 治疗 紧急情况下，治疗与转运需同时经行，但不可能因此而降 低护理标准 评估患者病情是否稳定，是否满足项目要求 转运的收益与风险，评估是否利大于弊 评估目前是否有足够的诊疗资源 确认并联系接收科室，是否可以接收患者 确认随行人员、仪器和药物、 患者准备 准备病例和资料 ICU人员口头向接收科室报告患者情况和到达时间 安排专业路径和电梯 再次确认人员、仪器和药物，必要时给予约束和镇静、 开始转运，持续监测、 遵医嘱给药并记录、 保持沟通，多大接收科室后，医生与医生、护士与护士交接 转运结束后，安置患者，评价质量 持续目前治疗方案 否 是 否 否 危重患者院 内转运流程 确认并联系接收科室 转运前，确认接收科室已经做好能够随时接收患者的准备 告知对方患者拟到达时间和所需仪器支持 建议接收科室设置负压吸引装置、供氧装置、电源插头和 抢救车 评估患者病情是否稳定，是否满足项目要求 转运的收益与风险，评估是否利大于弊 评估目前是否有足够的诊疗资源 确认并联系接收科室，是否可以接收患者 确认随行人员、仪器和药物、 患者准备 准备病例和资料 ICU人员口头向接收科室报告患者情况和到达时间 安排专业路径和电梯 再次确认人员、仪器和药物，必要时给予约束和镇静、 开始转运，持续监测、 遵医嘱给药并记录、 保持沟通，多大接收科室后，医生与医生、护士与护士交接 转运结束后，安置患者，评价质量 持续目前治疗方案 否 是 否 否 危重患者院 内转运流程 中国重症患者转运指南（2010）草案 中华医学会重症医学分会 推荐意见2：重症患者的转运应由接收过专业训练的医务人 员完成 转运人员应接收基本生命支持、高级生命支持、人工气道 建立、机械通气、休克救治、心律失常识别与处理等专业 培训，能熟练操作转运设备 必须指定1名转运人员作为转运过程的负责人 随行人员 至少两个人陪同危重患者转运，一名是备重症护理资格的 ICU护士，机械通气的患者需要一名呼吸治疗师陪同，血流 动力学不稳的患者需要一名有经验的医生陪同。 Papson等人的研究显示，有经验的医生可以使不良事件的 发生率明显降低。 随行人员 ICU护士：在ICU中一直护理此患者的护士，符合专科护士 要求，具有高级生命支持的能力，并能够处理紧急情况。 ICU医生：具有气道管理的能力，具有高级生命支持的能力 ，能够处理循环不稳的情况。 随行人员 转运过程中，无论患者到哪里接收何种诊疗，始终由相同 的人员陪同可以明显减少交接和沟通过程中差错的发生 若未完全将患者转交给其他科室负责，ICU随行人员始终要 陪伴患者直至返室 为达到预期效果，减少耗时和沟通不畅，所有人员需经培 训和演练 中国重症患者转运指南（2010）草案 中华医学会重症医学分会 推荐意见3：重症患者的转运应使用符合要求的转运床 重症转运床除具有普通转运床的功能外，还应该能够携带 监护仪、呼吸机、输液泵、储氧瓶、负压吸引设备、药品 等，所有设备应该固定在与患者同一水平面或低于患者水 平面。转运床应与救护车上的担架系统匹配。 推荐意见4：重症患者的转运需配备监护治疗设备及抢救药 品 院内转运应配备基本的复苏用药，包括肾上腺素和抗心律 失常药物，根据转运患者的不同病情，还应配备相应的药 物 随行仪器、用物、药品 用物不是越多越好，最小的用量是保证患者在转运过程中 可以得到与ICU相同标准的护理 无序而杂乱的放置仪器、导线、管路可导致差错的发生， 威胁患者安全 用物需依照科室规定、患者需求、转运时长和接收科室现 有条件来准备 按照ABC法则来准备需携带的仪器、用物 随行仪器、用物、药品 气道口咽管 约束带 镇静剂 呼吸血氧饱和度监测 简易呼吸器+PEEP阀 充满的氧气罐，能够保证转运时间+30分钟的氧气供应 便携式呼吸机需与ICU中的呼吸机功能、设置相同 吸痰装置 循环心电监护仪 除颤仪（可以同步、非同步除颤、具有AED模式和电极板，以下患者 必须携带：不稳定的心律失常、有室颤发生史、新发的心肌梗死） 血压袖带，型号与患者匹配，听诊器 等张晶体溶液及输液用物 标准的复苏药品：肾上腺素、阿托品、胺碘酮及空针 体温计 知道最近的抢救车在哪儿里 随行人员-注意事项 负责转运的护士需了解接收科室有哪些设备、物品支持、 必须携带哪些 转运前所有仪器的电池电量充足，确定可能需要在接收科 室充电的仪器 科室规章中必须明确负责检查仪器的人及检查时间 最好的管理用物的方法是将所需用物放在箱子里，并上锁 ，标出有效日期，把用物清单贴在箱子上便于查看 随行人员-注意事项 移动呼叫装置在紧急状况下是很有用的，可用于呼叫电梯等 抗生素需要单独携带，并保证按时给药 转出前，患者需适应便携式呼吸机30分钟，一评估是否耐受 中国重症患者转运指南（2010）草案 中华医学会重症医学分会 推荐意见5：转运开始前应尽可能维持患者呼吸、循环功能 稳定，并有针对性地对原发疾病进行处理 推荐意见6：转运前应与接收方及相关人员进行沟通，做好 充分准备，以保证转运安全 患者准备-体位 体位：机械通气的患者建议在转运过程中采取半卧位， Bercayit等人的研究显示，院内转运时呼吸机相关性肺炎 发生的独立危险因素强烈建议抬高床头30-45度以预防误吸 患者准备-管路 必须检查管路通畅、固定、标识 至少有2条静脉通路，但不宜过多，Papson等人的研究指出 ，转运中26%的事故与静脉导管和引流管有关 若输液不用药维持患者生命体征，转运过程中无需输注 患者准备-气道 没有人工气道的患者 保持患者气道通畅是首要关注点 转运没有人工气道的危重患者可能增加转运中不良事件的 发生 为保证患者安全，在转运前需解决潜在危险，若患者气道 难以保证通畅或呼吸功能持续恶化，可实施预防性插管 患者准备-气道 留置人工气道的患者 最基本-保持插管通畅 最严重-插管异位或脱出 转运过程中适当运用镇静和约束 患者每次过床后均需检查插管深度，听双侧呼吸音 出ICU和接收科室前吸痰可有助于保持气道通畅 接受科室准备 出ICU前与接收科室/医院的医师全面沟通患者病情，了解 床位、设备准备情况，告知出发时间及预计到达时间 设计转运途径 需要确定最安全、最有效的转运途径，包括有几层楼、哪 里有窄道和转弯； 电梯是最有效的途径，但必须保证安全，尤其是患者病情 不稳的时候； 危重患者没有理由停留在大厅或等候区中； 团队协作尤为重要，转运前需留有少量时间让团队成员相 互磨合。 评估患者病情是否稳定，是否满足项目要求 转运的收益与风险，评估是否利大于弊 评估目前是否有足够的诊疗资源 确认并联系接收科室，是否可以接收患者 确认随行人员、仪器和药物、 患者准备 准备病例和资料 ICU人员口头向接收科室报告患者情况和到达时间 安排专业路径和电梯 再次确认人员、仪器和药物，必要时给予约束和镇静、 开始转运，持续监测、 遵医嘱给药并记录、 保持沟通，多大接收科室后，医生与医生、护士与护士交接 转运结束后，安置患者，评价质量 持续目前治疗方案 否 是 否 否 危重患者院 内转运流程 中国重症患者转运指南（2010）草案 中华医学会重症医学分会 推荐意见7：转运期间应提供必要的监测治疗措施，转运过 程中应尽可能保持原有监测治疗措施的连续性 推荐意见8：转运过程中患者的情况及医疗行为需全程记录 转运中检查-人工气道 推荐使用呼气末二氧化碳监测设备保证气道通畅 转运中监测-循环 途中的监测至少应与ICU中相同 推荐15分钟记录一次生命体征，根据患者病情增加监测的 种类和记录的频次 监测体温并保暖：Gillman等人的研究发现，18%的患者在 转运中出现体温下降，其中7%发生低体温（体温35） 转运中监测 指南1、若转运需要患者变换仪器，离开ICU前，应给予患者简短的适应过 程，变换设备后需再次评估其工作情况和患者是否耐受 2、检查所有便携设备的报警是否开启，界限是否适合患者状态 3、最小的监测和记录频次应与ICU相同，根据患者病情增加监测的种 类和记录的频次 规定持续氧饱和度；心电；如果有肺动脉导管，持续监测肺动脉压 力波形，以预防并发症，异位到右室导致心律失常，持续 楔压导致血管损伤 间断呼吸频率、心率、血压 推荐持续 插管患者监测ETCO2（呼气末二氧化碳） 间断体温（可用检测仪上的探头） 理想持续有创动脉血压监测、颅内压监测 间断中心静脉压、呼吸音 中国重症患者转运指南（2010）草案 中华医学会重症医学分会 推荐意见8:转运过程中患者的情况及医疗行为需全程记录 转运至接收科室 接收科室应做好充分准备：按照ICU提供的患者需求准备用 物，检查仪器、设备，准备过床 转运至其他科室，便会有交接，交接时患者最易发生病情 变化，Greenberg等人回顾444例外科事故发现，其中有60 例是因为患者病情恶化而不得不中断沟通，60例中的43%发 生在交接时，39%发生在患者过床时。 转运至接收科室 当到达接受科室/医院后，转运人员应与接收科室/医院负 责接收的医务人员进行正式交接以落实治疗的连续性 交接的内容包括患者病史、重要体征、实验室检查、治疗 经过，以及转运中有意义的临床事件，交接后应书面签字 确认。 评估患者病情是否稳定