白血病病人的护理医学课件

血液系统疾病病人的护理 白血病病人的护理 玛丽居里 1867年11 月7日出生于波兰。她 是法国的物理学家、化 学家。研究放射性现象 ，发现镭和钋（p）两 种天然放射性元素，一 生两度获诺贝尔奖（第 一次获得诺贝尔物理奖 ，第二次获得诺贝尔化 学奖）。 1934年她因 白血病逝世。直到她死 后40年，在她用过的笔 记本里还有镭射线在不 断释放。 学习 重点 学习 难点 白血病的致病 因素、身体状况、护理诊断 及护理措施。 白血病的辅助 检查、治疗要点。 在学习过程中应注重急慢性白血病临 床表现特点，化疗不良反应的观察与处理 。 白血病是一类造血干细胞的恶性克隆 性疾病。克隆的白血病细胞增殖失控、分 化障碍、凋亡受阻，停滞在细胞发育的不 同阶段，在骨髓和其他造血组织中大量增 生积聚，并浸润其他器官和组织，而正常 造血功能受抑制。本病以进行性贫血、持 续发热或反复感染、出血和组织器官浸润 及外周血出现幼稚细胞为特征。 概 念 第五节 白血病病人的护理 分类 1根据白血病细胞的成熟程度和自然病程，可分 为：急性和慢性 2根据主要受累的细胞系列， q急性白血病分为： q急性淋巴细胞白血病（ALL)：分L1、L2、L3三型 q急性非淋巴细胞白血病(ANLL) 即急性髓细胞白血病(AML)亦是急粒白血病（简称 急粒）又分：M0M7八型 q慢性白血病分为：1.慢性粒细胞白血病(CML) （简称 慢粒） 2.慢性淋巴细胞白血病 (CLL) 3.少见类型： 毛细胞白血病 幼淋巴细胞白血病 按病程和白血病细胞的成熟度分类 骨髓及 周围血象 起 病 病情病程 急性白血 病 多为原始细 胞、早幼细 胞 急发展迅 速 短 慢性白血 病 多为成熟、 较成熟细胞 缓 慢 发展缓 慢 一年 分 类 发病情况 发病率(我国) ：2.76/10万 恶性肿瘤死亡率：男为第6位,女为第8位,儿 童和35岁以下成人中为第1位。 急性 慢性(5.5:1) 男性发病率高于女性（1.81：1） 成人以急性粒细胞白血病最多见，儿童以 急性淋巴细胞白血病多见。 电离辐射 化学毒物 或药物 遗传 病毒感染 病因及发病机制 人类白血病的病因尚不完全明确 （一）生物因素 主要是病毒和免疫功能异常 机制：1.病毒潜伏于宿主体内，在某些理化因 素下被激活而诱发白血病。2.外界传播感染， 直接致病。3.部分免疫功能异常者患病危险度 增加。 病因及机制 （二）化学因素 化学物质： 苯及其衍生物、亚硝胺类物质 药物： 保泰松及其衍生物、氯霉素 抗肿瘤的细胞毒药物：氮芥、环磷酰胺、甲基 苄肼、依托泊苷等 （三）物理因素 X射线、 射线及电离辐射 1911年首次报道放射工作者发生白血病的病例； 1929-1942年放射科医生白血病发病率是其他医生 的10倍。 白血病的发生取决于人体吸收辐射的剂 量，全身或部分躯体受到中等或大剂量 辐射后都可诱发白血病。然而，小剂量 的辐射能否引起白血病，仍不确定。 日本广岛、长崎发生原子弹爆炸后，受 严重辐射地区白血病的发病率是未受辐 射地区的1730倍。 （四）遗传因素 家族性白血病约占白血病的7/1000， 当家庭中有一个成员发生白血病时，其近亲 发生白血病的机率比一般人高4倍。 单卵孪生者中如一个患白血病，另一个发生 率为1/51/4，比双卵孪生者高12倍。 （五）其他血液病 某些血液病如骨髓增生异常综合征、淋巴 瘤、多发性骨髓瘤等最终可能发展为白血 病。 病毒感染 电离辐射 化学物质 遗传因素 其他血液病 染色体畸变 机体免疫功能缺陷 恶性细胞繁殖 白血病 急性白血病急性白血病 护 理 评 估 健 康 史 治 疗 要 点 心理-社会状况 辅 助 检 查 身 心 状 况 【护理评估】 【护理评估】 (一) 健康史 详细询问病人有无反复的病毒感染史； 是否接触过放射性物质或化学毒物， 如苯、油漆、染料或亚硝胺类物质； 是否用过易诱发本病的药物，如细胞 毒药物、氯霉素等，是长期服用还是 偶尔服用；详细了解病人的职业和工 作环境及家族史，既往用药情况以及 是否有其他血液系统疾病。 （二）身心状况 1急性白血病 起病急，进展快，自然病程仅为数月。发 病时骨髓中异常的原始细胞及幼稚细胞 大量增殖并广泛浸润全身各组织、器官 ，产生相应临床表现： 贫血感染出血器官和组织浸润 的表现。 【护理评估】 1.贫血 常为首发症状，半数病人就诊时已有重度贫血。 特点：呈进行性加重 原因： 骨髓中白血病细胞极度增生与干扰，造成正 常红细胞生成减少。 无效红细胞生成。 溶血。 出血。 某些阻碍DNA代谢的抗白血病药物如阿糖胞 苷、甲氨蝶呤的应用。 2.发热 主要原因为感染，感染的主要原因为成熟粒 细胞缺乏 其特点为： 半数的病人以发热为早期表现； 热度：可为低热、亦可高达3940 以上； 感染部位：全身各部，但以口腔炎、 牙龈炎、咽峡炎最常见，肺部感染、肛 周炎和肛周脓肿亦常见； 病原菌：最常见的致病菌为G-杆菌， 疾病后期常伴真菌感染 原因： 血小板减少（最主要） 血小板功能异常 凝血因子减少 白血病细胞的浸润和细菌毒素对血管的损伤 3.出血 几乎所有的病人在急性白血病的整个 病程中都有不同程度的出血。 表现：出血可发生在全身，以皮肤出血、鼻 出血、牙龈出血、女性病人月经过多或持续 阴道出血较为常见。眼底出血可致视力障碍 ，颅内出血最为严重 其他 睾丸 中枢 神经 口腔 皮肤 骨骼 关节 肝脾 淋巴结 浸润 4.器官及组织浸润表现 肝、脾肿大：轻中度，但并非普遍存在；巨脾 罕见。 淋巴结肿大：约50病人在就诊时伴有淋巴结 肿大（包括浅表淋巴结和纵隔、腹膜后等深部 淋巴结,多见于急淋 . 肝脾淋巴结浸润 骨骼、关节疼痛：四肢关节痛和骨痛以儿童多见 胸骨下段局部压痛：对白血病诊断有一定价值 粒细胞肉瘤（绿色瘤chloroma）：由于骨膜受累 ，可在眼眶、肋骨及其他扁平骨的骨面形成，其 中以眼眶部位最常见，可引起眼球突出、复视或 失明。 骨骼、关节浸润 原因：化学药物难以通过血脑屏障，隐藏 在中枢神经系统的白血病细胞不能被有效 杀灭 表现：轻者表现为头痛、头晕，重者可有 呕吐、视乳头水肿、视力模糊、面瘫、颈 项强直、抽搐、昏迷等。 以ALL最常见，儿童尤甚。 中枢神经 系统白血病 CNSL 白血病还可浸润其他组织器官，如肺、心 、消化道、泌尿生殖系统等。 返 回 其他组织器官浸润 可有牙龈增生、肿胀 皮肤出现蓝灰色斑丘疹（局部皮肤隆起、 变硬、呈紫蓝色结节状）、皮下结节、多 形红斑、结节性红斑等 多见于急非淋M4和M5。 口腔、皮肤浸润 表现：睾丸出现无痛性肿大，多为一侧性，另一 侧虽无肿大，但在活检时往往也发现有白血病细 胞浸润。 多见于急淋化疗缓解后的幼儿和青年 是仅次于CNSL髓外复发的根源。 睾丸浸润 （三）、辅助检查 1.血象 1）白细胞：大多数患者增高，晚期更显著， 也可正常或减低。原始和（或）幼稚细胞 30%90%。 2）正细胞贫血 3）不同程度的血小板减少。 （三）、辅助检查 1.血象 2.骨髓象 1）是诊断白血病的重要依据 2）有核细胞显著增生，以原始细胞为主 3）白血病裂孔现象 4）正常粒系、红系和巨核细胞减少 （三）、辅助检查 1.血象 2.骨髓象 3.血尿酸：化疗期间增加，乃因大量白血病 细胞化疗破坏所致 （四）诊断要点 根据临床表现、血象和骨髓象的特点 可明确诊断。 （五）、处理要点 （一）、对症支持治疗 （1）高白细胞血症的紧急处理 白细胞淤滞症 血细胞分离机，单采清除过高的白细胞 化疗药物和水化 预防高尿酸血症、酸中毒、电解质平衡紊 乱和凝血异常等并发症 （五）、处理要点 一、对症支持治疗 （1）高白细胞血症的紧急处理 （2）防治感染 保证病人争取有效化疗或进行骨髓移植、 降低死亡率的关键之一 有效抗生素使用 （五）、处理要点 一、对症支持治疗 （1）高白细胞血症的紧急处理 （2）防治感染 （3）改善贫血 吸氧、输浓缩红细胞，维持Hb 80g/L 白细胞淤积时不宜立即输红细胞，以 免进一步增加血粘度 （五）、处理要点 一、对症支持治疗 （1）高白细胞血症的紧急处理 （2）防治感染 （3）改善贫血 （4）防治出血 血小板小于20109/L而有严重出血者 ， 应输浓缩血小板悬液或新鲜血。 （五）、处理要点 一、对症支持治疗 （1）高白细胞血症的紧急处理 （2）防治感染 （3）改善贫血 （4）防治出血 （5）防治尿酸性肾病 多饮水或给予静脉补液 碱化尿液和口服别嘌呤醇 原因：由于白血病细胞的大量破坏，导致核 酸代谢加速，尤其是化疗期间，可使血清 及尿液中尿酸水平的明显升高，尿酸结晶的 析出可积聚于肾小管，导致病人出现少尿甚 至急性肾功能衰竭。 处理：应嘱病人多饮水或通过静脉补液等， 保证足够尿量，并应碱化尿液和同时口服别 嘌呤醇。 防 治 尿 酸 性 肾 病 （五）、处理要点 （一）、对症支持治疗 （1）高白细胞血症的紧急处理 （2）防治感染 （3）改善贫血 （4）防治出血 （5）防治尿酸性肾病 （6）纠正水、电解质及酸碱平衡失调 （五）、处理要点 （一）、对症支持治疗 （二）、化学药物治疗，是治疗白血病的 主要手段 分两个阶段即诱导缓解和巩固强化治疗 化 疗 化 疗 的 阶 段 性 划 分 白 血 病 常 用 化 疗 药 物 白 血 病 常 用 联 合 化 疗 方 案 诱导缓解：是急性白血病治疗的起始阶段。 主要是通过联合化疗，迅速、大量地杀灭白 血病细胞，恢复机体正常造血，使病人尽可能 在较短的时间内获得完全缓解（complete remissionCR），CR标准： 病人的症状和体征消失； 外周血象的白细胞分类中无幼稚细胞； 骨髓象中相关系列的原始细胞与幼稚细胞之和5% 。病人能否获得CR，是急性白血病治疗成败的关 键。 化 疗 的 阶 段 性 划 分 方案： VP：长春新碱泼尼松 儿童 急淋白血病首选方案。 VLDP：长春新碱门冬酰胺酶柔 红霉素泼尼松 成人急淋首选 DA：柔红霉素阿糖胞苷常 用于急非淋白血病 甲氨蝶呤 中枢神经系统白血病常用 药物 缓解后治疗：是CR后病人治疗的延续阶段。由 于急性白血病病人达到完全缓解后，体内尚有108 109左右的白血病细胞，且在髓外某些部位（中 枢神经系统、眼眶、睾丸等）仍可有白血病细胞 的浸润，是疾病复发的根源。 缓解后治疗主要是通过进一步的巩固与强化治疗 ，彻底消灭残存的白血病细胞，防止病情复发。 对延长完全缓解期和无病存活期，争取治愈起决 定作用。 【护理诊断及合作性问题】 与正常粒细胞减少及化疗有关 有感染的危险 与治疗效果差，死亡率高有关 预感性悲哀 与血小板减少，白血病细胞浸润等有关 组织完整性受损 疲乏无力 与贫血、发热、化疗有关 活动无耐力 脑白、化疗药物不良反应 潜在并发症 白血病细胞减少，贫血纠正，不发生严重 感染 1 能接受患病现实，情绪稳定，积极 配合治疗与护理 2 活动耐力增强，生活能自理 3 【护理目标】 （一）一般护理 1休息与活动 2饮食护理 高蛋白、高热量、高维生素饮食 （二）病情观察 （三）对症护理 1感染的护理保护性隔离-层流室 消毒隔离环境、口腔护理、 皮肤粘膜清洁卫生、肛周及会阴部清洁卫生 2抢救危重出血 3严重贫血的护理 （四）用药护理 1. 常用化疗药物不良反应 【护理措施】 潜在并发症：化疗药物的不良反应 (1)静脉炎：多数化疗药物对组织刺激性大 ，多次注射常会引起静脉炎，如注射的血管 出现条索状红斑、触之温度较高、有硬结或 压痛，炎症消退后，注射的血管因内膜增生 而狭窄，严重的可有血管闭锁。或注射时药 液渗漏，会 引起局部组织坏死。 防护措施 合理使用静脉： 反复多次给化疗药者，最好采用中心静脉或 深静脉留置导管供注射用。 如使用浅表静脉，应选择有弹性且直的大血 管。 避免在循环功能不良的肢体进行注射。 静脉注射时先用生理盐水冲洗，确定在静 脉内后方可注入药物，药物输注完毕再用 生理盐水1020ml冲洗后拔针，以减轻其 刺激。 输注时疑有或发生药物外渗处理 ： 立即停止注入，边回抽边退针，不宜立即 拔针； 局部用生理盐水加地塞米松作多处皮下注 射，范围须大于渗漏区域； 或遵医嘱选用相应的拮抗剂，常用的如硫 代硫酸钠可用于拮抗氮芥、丝裂霉素、放 线菌素D等，8.4%碳酸氢钠可用于拮抗 阿霉素、长春新碱等； 局部冷敷或封闭亦有一定的效果。 发生静脉炎症时处理同药液外渗， 伴有全身发热或条索状红线迅速蔓 延时，可采用紫外线照射，每天1次 ，每次30分钟。 (2)骨髓抑制的防护： 多数化疗药物抑制骨髓至最低点的时间为7 14天，恢复时间为之后的510天。 化疗期间遵医嘱定期检查血象，每次疗程结束 后检查骨髓象，以了解骨髓抑制的程度；并避 免应用其他抑制骨髓的药物。 (3)消化道反应的防护： 恶心、呕吐、纳差等消化道反应出现的时间 及反应程度除与化疗药物的种类有关外，常有较 大的个体差异性。病人一般第一次用药时反应较 强烈，以后逐渐减轻；症状多出现在用药后13 小时，持续数小时到24小时不等，体弱者症状出 现较早且较重。 防护措施 环境：给病人提供一个安静、舒适、通风良 好的休息环境，避免不良刺激。 饮食： 选择胃肠道症状最轻的时侯鼓励病人进食，一般 避免在治疗前后2小时； 饮食以半流食物为主，富含高热量、高蛋白、高 维生素清淡易消化饮食，少量多餐，避免过甜、 过油腻、产气、辛辣和高脂食物，并尽可能满足 病人对食物的要求，促进食欲； 进食后可依据病情适当活动，休息时取坐位 和半卧位，避免饭后立即平卧。 当病人出现恶心、呕吐时不要让其进食，及时 清除呕吐物，保持口腔清洁。 止吐药物：必要时，遵医嘱在治疗前12h给予 止吐药物，根据药物的药理作用每68h给药一次 ，维持24h血药浓度，减轻恶心、呕吐反应的效果 最好。 减慢化疗药物的滴速。 静脉营养：如胃肠道症状较严重，无法正常进 食，应尽早给予静脉补充营养。 (4)肝功能损害的防护：巯嘌呤、甲氨蝶呤、 门冬酰胺酶对肝功能有损害作用，用药期间应 观察病人有无黄疽，并定期监测肝功能情况。 (5)尿酸性肾病的防护：化疗期间多饮水，每 天饮水量3000ml以上，遵医嘱24h持续补液， 必要时遵医嘱预防性服用别嘌呤醇和碳酸氢钠 。 (6)鞘内注射化疗药 物的护理： 协助病人采取头 低抱膝侧卧位，协 助医生做好穿刺点 的定位和局部的消 毒与麻醉；推注药 物速度宜慢；拔针 后局部予消毒方纱 覆盖、固定。 操作完毕后，嘱病人去 枕平卧46h，注意观察有无 头痛、呕吐、发热等化学性 脑膜炎症状。 (7)脱发的防护： 1）化疗前心理护理：向病人说明化疗的必要性及化 疗可能会导致脱发现象，但绝大多数病人在化疗疗程 结束后，头发会再生，使病人有充分的心理准备。 2）化疗期间预防或减轻脱发：如头置发带、头部使 用海绵持续冷敷及使用冰帽等方法可使局部血流受阻 或缓慢，以减少化疗药物对毛囊的抑制和损伤。 (8)其他不良反应的防护： 长春新碱能引起末梢神经炎、手足 麻木感，停药后可逐渐消失。左旋门冬 酰胺酶会引起过敏反应，用药前应皮试 。甲氨蝶呤可引起口腔黏膜溃疡；对已 发生口腔溃疡者，应行口腔护理，2次/天 ，并教会病人漱口液的含漱及局部溃疡 用药的方法。 环磷酰胺可引起血尿，嘱病人多饮 水，有血尿立即停药。柔红霉素药 物可引起心肌及 心脏传导损害。 用药前、后要监测病人心率、节律 及血压，药物要缓慢静脉滴注，其 速度40滴分，注意观察病人面色 和心率，以病人无心悸为宜 心理护理 (1)评估病人患白血病后的心理反应： 心理反应过程：大致同其他多数肿瘤病人，经历有 震惊否认期、震怒期、磋商期、抑郁期和接受期。 心理反应程度：随病人年龄、文化背景等不同而有 较大的个体差异性。 未确诊的病人：主要表现为由怀疑而引起的焦虑。 刚确诊的病人：多数病人会产生强烈的 恐惧、忧伤、悲观失望等负性情绪，甚至企图轻生。 治疗中的病人：随着治疗的进展，病情好转，尤其 是急性白血病缓解时，病人恐惧感会逐