急性肾损伤与肾脏替代治疗课件

急性肾损伤与肾脏替代治疗 急性肾功能障碍（ARF） 肾脏不能有效清除溶质和水 “肾小球滤过/尿量突然持续下降” 危重病人常见 约5%25%的患者出现ARF 其中50%为SEPSIS ARF与不良预后密切相关 病死率28%90% ARF定义-一组综合征 肾小球滤过的突然（几小时几天）持续地下降， 伴有含氮代谢产物积聚 血肌酐水平迅速增高 0.5 mg/dl 或 44 mol/L, 或基础值50% 早期ARF肌酐和BUN均可没有明显增高 伴有需要肾脏替代治疗的并发症 高钾血症、严重代谢性酸中毒 可伴有尿量减少 成人少尿型ARF 每小时尿量50%以上才会增高 受多种因素影响：营养状况、肌肉损伤、消化道出血、激 素治疗等 增高水平较绝对值更敏感 ARF的辅助检查 内生肌酐清除率（Ccr）-实测法 12小时混合尿 同时测定血肌酐和尿肌酐，记录尿量 内生肌酐清除率（L/24h） =尿肌酐/血肌酐24小时尿量（L） ARF的辅助检查 内生肌酐清除率-公式法 Scr增高与Ccr减低呈双曲线关系，Scr由1mg/dl增至2，4，8mg/dl，Ccr 降到50%、15%20%、6%10% Cockcroft公式 Ccr(140-年龄)体重(kg) / 72Scr(mg/dl) 女性0.85 Ccr= (140-年龄)体重(kg) / 0.818Scr(umol/L) 女性0.85 Durate公式 （与实测Ccr相关性较好，不需体重，适合危重病人） Ccr109.8/Scr(mg/dl)-1.8(男) Ccr77.65/Scr(mg/dl)+2.2(女) ARF的辅助检查 血电解质 K, Na, Ca, Mg 肌酶 ABG 尿常规，尿细胞学 超声（任何不明原因的肾衰） 急性肾功能障碍（ARF） 肌酐持续升高 顽固性少尿 酸中毒 高钾血症 ARF处理原则 积极处理原发病 血流动力学复苏 预防 积极处理sepsis 解除梗阻 处理高钾和酸中毒 利尿 肾脏替代治疗 ARF处理原则 血流动力学复苏保证肾脏灌注+灌注压 适合血容量、心排血量和血压 目标：CVP 812mmHg（机械通气1215mmHg） MAP 7075mmHg （既往高血压或肾血管疾 病，80mmHg） 在扩容的基础上使用去甲肾上腺素提高肾脏灌注压 ARF处理原则 预防-出现ARF之前 早期容量复苏，避免低血压 避免使用肾毒性药物，特别是联合使用 根据Ccr调整药物剂量 造影剂肾病的预防 生理盐水水化+NAC ARF处理原则 造影剂肾病 碳酸氢钠 N-乙酰半胱氨酸 600 mg Q12h 水化 横纹肌溶解 碱化尿液 甘露醇利尿 200ml/h ARF的保守治疗 高钾血症 胰岛素/高糖, NaHCO3, 2 激动剂 严重酸中毒 NaHCO3 输注 容量负荷过多 血压允许时输注硝酸甘油 仍有尿时可使用速尿 急性肾功能衰竭 我们目前使用的定义超过30种！ RIFLE Criteria 少尿 尿量6.5 容量过多 严重代谢性酸中毒 尿毒症性心包炎 药物过量 血管通路的建立 颈内静脉 股静脉 双腔管 三腔管 抗凝 目的：减少血膜接触后对凝血物质的激活效应， 维持滤器功能的完整和循环管路的通畅 原则：使用最小剂量的抗凝剂以保证循环管路的 通畅，又可避免出血的副作用 常用抗凝方法 肝素 低分子肝素 局部肝素 局部枸橼酸盐 生理盐水 前列环素 前列环素和低分子肝素 置换液补充途径 前稀释法 置换液在滤器前端输入 降低血液粘稠度，减少肝素用量，滤器内不易凝血 胶体渗透压下降，滤过率提高 可能影响溶质的清除 CVVH 置换液补充途径 后稀释法 置换液在滤器后端输入 对溶质的清除无影响 红细胞压积高于正常时，易发生滤器内凝血 置换液成份 0.9% NS 2000ml 注射用水 500ml 5% NaHCO3 125ml 25% MgSO4 3ml 10% CaGlu 20ml 15% KCl 5ml 50% GS 5ml 水电解质监测 每小时记录一次出、入量 每68小时测血电解质(K,Na) 每68小时测ABG 每天测血Cr、BUN、Hb和Hct ARF预后 ARF总体病死率约50% 非少尿型约25% 少尿型约70% ARF预后 病死率与既往肾功能状况、本次发病情况、 合并症严重程度与数量有关 呼吸衰竭、全身性感染、创伤、腹腔疾病、烧 伤 7090% 药物性肾病（氨基糖甙、造影剂等）2530% 三个或三个以上脏器功能障碍病死率100% ARF的死亡原因 感染是ARF最主要的死因 耐药的G-杆菌、真菌引起的全身性感染 其他导致死亡原因 心血管功能障碍、呼吸衰竭（VAP），消化道出血 ARF存活者 肾功能恢复正常（约50%GFR可有轻微下降） 少尿一般持续1014天 少尿期后37天尿量逐渐恢复 Cr，BUN在此阶段仍然升高 通常不再需要CRRT 绝大多数存活者（95%）在30天内恢复肾功能 肾功能不能恢复者多为既往肾功能不全和老年患者 其它话题-腹腔间隙综合征 腹压(mm Hg)含义 0-5Normal 5-10Common in most ICU patients 12Intra-abdominal hypertension 15-20Dangerous IAH - consider noninvasive interventions 20-25Impending ACS - strongly consider decompressive laparotomy 膀胱内压力测定方法 （ transvesical catheter） Kron等在1984年提出并推 广应用 原理：膀胱内有50100ml 液体时膀胱壁会象膈肌一样 反映IAP的变化。 IAP监测方法 其它话题 多巴胺 利尿作用 并不一致 不能增加肌酐清除率