脑血管病社区防治课件

脑血管病社区防治 王素香 首都医科大学附属北京天坛医院 神经内科 脑血管病人类健康的杀手 l高发病率： l高死亡率： l高致残率： l卒中后抑郁人 群1/3 l人类三大致死性疾病 卒中：多严重的问题 l全国病例700万 l每年新发病历250万 l每年死于卒中150万 l2/3留下残疾 脑部耗氧及血液供应 l成人脑重1400g，占体重2-3%。 l每分钟需动脉血800-1200ml,占全身 血液量的15-20%。 l耗氧占全身供给量20%。 l耗糖占全身供给量25%。 脑部耗氧及血液供应 l脑组织几乎无葡萄糖和氧储备功能 ，需不断依靠血液供给氧及葡萄糖以 维持脑的正常功能。 l脑缺氧2分钟脑活动停止 l脑缺氧5分钟不可逆损伤 定义 l脑血管疾病（cerebral vascular disease）是各种病因使脑血管发生病 变引起脑部疾病的总称。 脑血管病病因 l血管壁病变 l心脏及血流动力学改变 l血流成分改变及血液流变学异常 脑血管病病因 血管壁病变 动脉硬化（A粥样硬化、高BP动脉硬化） 动脉炎（风湿、TB、梅毒、结渧组织病、钩端螺旋体 ） 先天异常（A瘤、AV畸形） 血管损伤（外伤、手术、导管、穿刺） 肿瘤 动脉粥样硬化性脑梗死 脑血管病病因 l心脏及血流动力学改变 高BP、低BP 各种心脏疾患致心动能障碍（心衰 、房颤、传导阻滞） 脑血管病病因 l 血流成分改变及血液流变学异常 血液粘滞度增高（RBC 、BPC 、白血 病、脱水、高血脂、高血糖、高蛋白） 凝血机制异常（BPC减少性紫癜、血友 病、抗凝剂） 高危因素高危因素 l高龄：5575岁 l性别 l家族史 父母患卒中者比对照 组高4倍 l种族 l高、低BP l心脏病 l糖尿病 l高血脂 l 吸烟 l 酗酒 l 肥胖 l 饮食 高食盐 肉类 动物油（含饱和脂肪酸） l 其它：口服避孕药 卒中的分类 卒中 缺血性卒中 原发性出血 脑出血 蛛网膜下腔出血 穿支动脉病 （腔隙性） 心源性栓塞 心房纤颤 瓣膜病 心室血栓 其他 隐匿性卒中其他不常见原因 血栓前状态 夹层 动脉炎 偏头痛/血管痉挛 药物滥用 其他 动脉粥样硬化 性脑血管病 低灌注动脉源性 栓塞 15% 85% 20%25%20%30% 5% 脑部的血液供应 l两条颈内动脉 l两条椎动脉 lWillis环 脑的血液供给脑的血液供给 颈内A l供应大脑半脑 前3/5 ：额叶 、颞、顶、基 底节 大脑前A 大脑中A 眼A 后交通A 脉络膜前A 大脑中A 大脑前A 椎-基底A l供血大脑半球后2/5 ：小脑、脑干、枕 叶、颞叶基底、丘 脑。 小脑后下A 小脑前下A 脑桥支 小脑上A 大脑后A l2大脑前A l前交通A l2颈内A l2大脑后A l2后交通A Willis环 临床表现 l颈A系统： l一过性黑朦、偏瘫、单肢瘫、失语、 偏身感觉减退。 l椎基底A系统： 眩晕、恶心、吐、视野缺损、复视、 眼震、共济失调、平衡障碍、吞咽困难、 构音障碍、交叉瘫。 短暂性脑缺血发作 l 短暂性脑缺血发作 （ Transient ischemic attack, TIA） 颈A或VBA系统一过性供血不足，导致供血区的局灶 性神经功能障碍，出现相应的症状及体征。 发病急； 颈动脉系统平均12分钟；VBA系统环平均8分钟，多 在1h内恢复，症状24h 内完全恢复， 不遗留神经功能缺损。 可反复发作。 脑梗死 l 脑梗死（Cerebral infarction）是 指脑部血流供应障碍、缺血、缺氧引 起脑组织坏死软化。 l是CVD中最常见者，占75 TOAST亚类 Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment l心源性脑栓塞(Cardioembolism) l大动脉粥样硬化性卒中 (Large-artery atherosclerosis) l小动脉卒中（腔隙性脑梗塞 Small- artery occlusion Lacunar） l其他原因引发的缺血性卒中 (Stroke of other demonstrated etiology) l原因不明的缺血性卒中 (Stroke of other undemonstrated etiology) 脑梗死的亚类（BNC） l动脉粥样硬化性脑梗死 l心源性脑梗死 l腔隙性脑梗死 l分水岭脑梗死 l其他原因 l原因不明 微栓塞：动脉-动脉 脑分水岭梗死 l70-80%缺血性卒中 w 治疗中心环节抢救缺血脑组 织 （半暗带） 脑血管病的早期救治 脑血管病急救 2000年美国心脏协会卒中急救流程： 7Ds Detection 发现 （病人、家属、旁观者） Dispatch 派遣 （EMS 120） Delivery 转送 Door 门急诊（医院） Data 资料 Decision 决定 Drug 药物 时间就是大脑时间就是大脑 时间就是生命时间就是生命 怎样发现卒中病人？ w一侧或双侧面部上肢下肢的麻木、无力 、瘫痪。 w突然的单或双眼视物模糊、视力下降。 w说话或理解困难。 w眩晕、平衡障碍、不能解释的突然跌倒 或步态不稳。 w突然而严重的头痛、不能解释的头痛形 式的改变。 怎样发现卒中病人？ 一侧面瘫 怎样发现卒中病人？ 一侧或双侧 上肢下肢的麻木、 无力、瘫痪。 正确转诊及相关指征 l发病200mg给予胰岛素 l控制体温： 体温38.5C的病人及细菌性感染者，给予退热药物（对 乙酰氨基酚等）及早期使用抗生素， 尽快将体温降至37.5oC以下。 急性脑血管病的一般处理 l气道和通气： 氧 ：血氧饱和度测量，如SO2220mmHg、 舒张压120mmHg或 MAP130mmHg。(证据IIIV级， C级推荐)。 l需溶栓治疗者，严格控制收缩压=18岁 绝对禁忌症 l TIA或迅速好转的卒中以及症状轻微者 l 病史和体检符合蛛网膜下腔出血 l 两次降压治疗后血压仍高于185/110mmHg l 治疗前CT检查发现有出血、占位效应、水肿、肿瘤、AVM l 在过去14天内有大手术和创伤 l 活动性内出血 l 7天内进行过动脉穿刺 l 病史中有血液学异常以及任何原因的凝血、抗凝血疾病（ PT15sec，INR1.4，PTT40sec，血小板1.5）或卒中发作前48小时内应用 肝素者(APTT延长） 相对禁忌症 l意识障碍 lCT显示早期大面积病灶 l2月内进行过颅内和脊髓内手术 l过去3个月患有卒中或头部外伤 l前21天有消化道和泌尿系出血 l血糖22.2mmol/L l卒中发作时有癫痫 l以往有脑出血史 l妊娠 l心内膜炎、急性心包炎 l严重内科疾病，包括肝肾功能衰竭 抗血小板治疗 l脑梗死 静脉溶栓24小时后，加用阿司匹林。 不能进行溶栓治疗者，在排除脑出血性疾病的前提下，应尽快 给予阿司匹林（300mg/d ）。 lTIA l 其它： 氯吡格雷（Clopidogrel） 抵克力得（Ticlopidine） 阿斯匹林与缓释潘生丁（ER-DP）联合应用 缺血性脑血管病阿司匹林规范应用共识初稿，2005 对于不进行溶栓治疗的急性缺血性卒中病人， 应该使用阿司匹林，剂量是100-300mg/d 除非有阿司匹林使用禁忌症， 否则不能用其他抗血小板药物代替阿司匹林 使用溶栓治疗的急性缺血性卒中病人，应该在 溶栓治疗24小时后使用阿司匹林，剂量是100-300mg/d 急性缺血性卒中中国专家共识 抗凝治疗 l脑梗死：急性缺血性卒中后立即抗凝治疗并不能获得短期及长 期的益处。 进展性卒中 心源性 口服抗凝剂同样适用于具有其他心源性栓塞危险性的患者，防止卒 中的发生。 lTIA TIAs或发作时间长 心源性：房颤伴发TIAs，建议长期口服抗凝药物（A-1级）； INR的目标值 控制在2.03.0。 口服抗凝剂有禁忌症者，推荐应用Aspirin。 降纤酶 l血浆纤维蛋白原升高（正常2-4g/L） 4g/L使用 降至1.3g/L，有出血倾向 l我国：隔日一次，共3次，剂量为10u 、 5u 、5u，需在用药前后监测FIB。 神经保护剂 l 所有神经保护剂均处于实验阶段。 l目前尚无一个独立的神经保护剂表明影响卒中的预后。 l应在3-6小时内使用，否则缺血半暗带将发展为梗死。 l使用方法：鸡尾酒疗法。 中药治疗 l目前尚缺乏系统的研究。 l缺血性卒中急性期可参考使用的中药制 剂。 扩容 l低灌注所至分水岭脑梗死 lTIA 血压过低 脑动脉狭窄 l羟乙基淀粉 500ml/d 并发症的处理 l颅内压增高 l吞咽困难 l肺炎 l肺栓塞 l深静脉血栓 l尿路感染 l抑郁、焦虑 l癫痫 l消化道出血 二级预防 一级预防 健康促进 靶向: 整个人群 靶向: 有危险因素 但没有卒中的人群 靶向: 卒中病人 卒中预防水平 预防 l一期预防：寻找和去除危险因素 血压 房颤 吸烟 饮酒 胆固醇 l二期预防：控制危险因素，抗拴 抗血小板 抗凝 糖尿病 体育活动 低盐低脂饮食 循环障碍 缺血性脑血管病一级预防 循证医学观点 危 险险 因 素药药物治 疗疗 手术术治 疗疗 行为为治 疗疗 高血压压AC 伴CHD的高血脂AC 心房纤颤纤颤 -抗栓A 心房纤颤纤颤 -临临床C 伴心室功能失调调的 MI B 颈动颈动 脉狭窄B 吸烟CC 糖尿病CC 卒中一级预防的依附性 危险险因素预预防质质量指征依附率(%) 高血压压 接受治疗疗 按照指南治疗疗 57 24-64 高血脂 接受治疗疗 按照指南治疗疗 25-64 25 心房纤颤纤颤 接受华华法令 如果不服华华法令用阿司匹 林 抗凝住院百分比 40 42 6 颈动颈动 脉狭窄适合颈动颈动 脉内膜剥脱术术的 比例 无资资料 吸烟戒烟建议议70 糖尿病接受治疗疗92-98 22,07122,071名名 男性医师男性医师 既往无心既往无心 肌梗死、肌梗死、 卒中、卒中、 TIATIA病史病史 随机化分组随机化分组 0 随访期 60.2月 研究设计 N Engl J Med 1989,321:129-35 阿司匹林组： n=11,037; 325mg/次, 1次/隔日 安慰剂组：n=11,034; 1次/隔日 一级预防研究内科医生健康研究 Physicians Health Study(PHS) 试验药物包装 Physicians Health Study 阿司匹林显著降低健康男性首次心肌梗死危险 N Engl J Med 1989,321:129-35 首次心肌梗死 44 首次致死性心肌梗死 6666 P65岁的健康女性 N Engl J Med 2005, 352:1295 首次心脑血管事件危险降低 26% (p=0.008) 心肌梗死危险降低 34% (p=0.04) 缺血性卒中危险降低 30% (p=0.05) 一级预防中国专家共识 缺血性脑血管病阿司匹林规范应用共识初稿，2005 新的女性健康试验提示在年龄大于45岁的健康女 性应用小剂量阿司匹林可以减低首次卒中的风险 对于已经有冠心病的病人来讲，为了预防对于已经有冠心病的病人来讲，为了预防 脑卒中，应长期使用小剂量阿司匹林脑卒中，应长期使用小剂量阿司匹林(75(75150mg)150mg) 二期预防 TIA/卒中 控制或去除危险因素 血管性 心源性 抗血小板 ASA Ticlopidine Clopidogrel ASA/Dipyidamole 抗凝 Warfarin 缺血性脑血管病二级预防 循证医学观点 危 险险 因 素药药物治疗疗手术术治疗疗行为为治疗疗 既往TIA/卒中史-抗血小板 药药 A 急性卒中-卒中单单元A 高血压压AC 高血脂C 心房纤颤纤颤 -抗凝A 心房纤颤纤颤 -临临床C 颈动颈动 脉狭窄A 吸烟CC 糖尿病CC 卒中二级预防的依附率 危险险因素预预防质质量指征依附率(%) 抗栓治疗疗有TIA/卒中病人出院时时抗栓治 疗疗 53-80 卒中单单元收住卒中单单元的比例18 高血压压接受治疗疗 按照指南治疗疗 86 27-44 高血脂接受降脂药药物 按照指南治疗疗 42 无资资料 心房纤颤纤颤接受合适抗栓药药物无资资料 颈动颈动 脉狭窄颈动颈动 脉内膜剥脱术术无资资料 吸烟接受戒烟建议议 接受戒烟文件 戒烟病人比例 100 67 0 糖尿病接受胰岛岛素或口服降糖药药物 尽管治疗疗血糖仍升高 76 63-69 ATT荟萃分析-抗血小板治疗疗效确切 Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002; 324: 7186. *血管事件 =心肌梗死、脑卒中或者血管性死亡 类别% 比值下降 急性心肌梗死 急性脑卒中 先前的心肌梗死 先前的脑卒中/短暂脑缺血发作 其他高度危险 l冠状动脉疾病 (如不稳定性心绞痛、心衰) l外周动脉疾病 (如间歇跛行) l栓塞高度危险 (如房颤) l其他 (如糖尿病) 所有试验 22% 2 1.00.50.01.52.0 对照更好抗血小板更好 抗血小板治疗协作组 Antiplatelet Trialists Collaboration Antiplatelet Trialists Collaboration. BMJ 1994;308:81-106 既往卒中 /TIA 急性心 梗 卒中、心梗和血管性死亡的 病人数 (%) 25 20 抗血小板治疗 对照 15 10 5 0 既往心 梗 其它高 危情况 所有高 危情况 22% odds reduction 29% odds reduction