肩峰下撞击综合征2016ppt幻灯片课件

肩峰撞击综合征 孙淑芬 肩峰下间隙（1- 1.5cm） 顶部： 由肩峰、喙肩韧带、喙突及肩锁关 节共同构成喙肩弓. 底部： 由肱骨大结节及肱骨头的上方部分 组成. 间隙内组织： 冈上肌肌腱、肱二头肌长头肌腱、 肩峰下滑囊、关节囊. 定义 肩峰下撞击综合征 是由位于喙肩弓和肱骨头之间的软组织与肩峰、喙肩韧带撞击，造成这些 软组织发生无菌性炎症并引起疼痛，甚至发生撕裂或嵌顿，从而引起功能丢 失和残疾。 发病机制 解剖学 指因骨或软组织结构异常，造成肩峰下间隙减少、出口部狭窄而发生的撞击 征. 原因 肩峰形态异常 韧带增厚 滑囊增厚 疤痕组织 退行性病变 type :肩峰平直，肩峰下表 面光整 type ：肩峰呈弧形，凸 面向上，肩峰尖端向下弯曲 ； type ：肩峰的尖端呈钩形 发病机制 动力学：指肩关节稳定性结构破坏或动力装置失衡而导致的肩峰下撞击征. 肌肉无力或肌力不平衡（肩袖肌群），关节不稳定 过度肱骨头上移压迫肩峰下组织 撞击产生 临床特点 疼痛：疼痛通常以肩峰周围为主,有时可放射至三角肌止点区域，尤其在肩关节 外展到60120时，疼痛最明显，部分患者有夜间痛，侧卧压迫患肩时疼痛加 重。 肌力下降：肩袖肌群（冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌） 关节活动度受限：疼痛 特殊检查： Neer试验() Hawkins试验 () 空罐试验 () Apprehension试验() Speed试验（+） 分期 第一期:又称水肿出血期，可发生于任何年龄。从事手臂上举过头的劳作， 如板壁的油漆及装饰工作，以及从事体操、游泳、网球及棒球投掷等运动项 目而造成肩关节过度使用和发生累积性损伤是常见原因之一。此外本期还包 括一次性单纯的肩部损伤史，如体躯接触性剧烈运动或严重摔伤之后的冈上 肌、肱二头肌和肩峰下滑囊的水肿与出血。保守治疗效果较好 第二期:即慢性肌腱炎及滑囊纤维变性期，多见于中年患者。肩峰下反复撞 击使滑囊纤维化，囊壁增厚，肌腱反复损伤呈慢性肌腱炎，通常是纤维化与 水肿并存。增厚的滑囊与肌腱占据了肩峰下间隙，使冈上肌出口相对狭窄， 增加了撞击发生的机会和频率，疼痛症状发作可持续数天之久。若保守治疗 无效，应考虑进行手术治疗。手术切除增生变性的肩峰下滑囊，部分切除或 切断喙肩韧带，切除肩峰前下部增生的骨突。 3肱二头肌长头腱断裂和骨性改变期 随着进一步的撞击磨损，肩袖和肱 二头肌长头腱退行性变加剧，导致肩袖部分或大部撕裂，严重者可发生冈上 肌腱或肱二头肌长头腱病理性断裂。通常冈上肌腱断裂发生在肱二头肌长头 腱断裂之前，其比例为71。由于肩袖组织遭受损害，肩袖对肱骨头的稳定 作用减弱，当肩关节外展活动时，肱骨头可上移使肩峰下间隙变小，肱骨头 与肩峰间撞击更趋加剧，久之使骨结构发生改变。肩峰前下部、肱骨大结节 发生硬化、增生或囊性变，肱骨颈上可出现切迹。该期患者年龄多在40岁以 上，保守治疗效果欠佳，常需手术治疗，做前肩峰成形术，扩大肩峰下间隙 ，消除撞击因素。 治疗原则 止痛 重塑正常的生物力学以维持正常间隙 肩袖和肩胛带肌群 稳定性训练 肩胛下间隙内封闭 治疗方法：患者坐位，沿锁骨后缘的延长线为轴线，在肩峰外侧缘以外约 2cm处为进针点，注射曲安奈德-利多卡因溶液，混合溶液包括曲安奈德 2ml和2%的利多卡因2ml，避免用力1周。 优点：易开展，治疗费用低，缓解疼痛快和康复时间短 缺点：未解决根本原因 不能处理关节内同时并存的疾病 多次注射会对肩袖造成损害 手术治疗 肩部撞击症手术治疗原则是通过上或下二个方向，对肩峰下间隙进行减压，以消除撞击 因素。常用的有以下几种手术方法： 1喙肩韧带切断或切除术：适用于保守治疗无效的期病变。由于减压不够充分，一般 与其他手术同时进行。 术前：能量储备，心肺功能，肌力训练等 术后康复：早期冰敷，激光，超短波等理疗。3天后开始相邻关节的主动肌力训练，1周 后开始无痛范围内的肩关节被动活动，可开始用电疗等理疗设备，1-3周后开始主动助理 活动或主动活动，术后3-7周开增加关节活动范围直至全关节范围活动，7-12周开始增加 渐进性抗阻训练，日常活动能力训练，恢复肩关节的灵活性和协调性。 2肩峰切除术：手术切除全部肩峰可同时减压三个间隙，减压充分。但手 术破坏了肩锁关节，失去了三角肌和斜方肌肩峰附着处，使肱二头肌肌力减 退。由于失去喙肩穹，若肩袖弱者，可发生肱骨头向上半脱位，且术后因肩 峰缺失而引起肩部外观缺陷，现已少用。 术后康复：同1，更加注重三角肌、斜方肌、肱二头肌及肩袖肌群的训练 3外侧肩峰成形术：切除肩峰外侧2/3，并切除喙肩韧带可使肩峰下间隙前 部得到充分减压。若对留下的肩峰和肩锁关节前下部分亦予切除，可使中部 亦得到充分减压。本法保留肩锁关节是其优点，但术后仍将丧失三角肌部分 止点，并造成肩部外观缺陷。 术后康复：同1，加强三角肌的肌力训练 4、前肩峰成形术：鉴于肩部撞击症病变部位主要在肩峰前1/3及肩锁关节前 下部病理解剖特点，Neer提出部分切除肩峰前下缘的前肩峰成形术，既消 除了撞击因素，又保留了三角肌肩峰附着部，避免了肩峰外端切除或全肩峰 切除所造成的肩部外观缺陷及对三角肌肌力的损害。手术创伤小，功能恢复 快，是较为理想的治疗方法 肩关节镜手术体位 沙滩椅位 肩关节镜手术体位 侧卧位 肩关节镜入路 A:后侧入路 B:前侧入路 C:前上外侧入路 D:Port of Wilmington 入路 E:后外侧入路 F:5点钟入路 肩关节镜入路 后侧入路: 通常在肩峰后外侧角内侧(1-2CM)和下方(1- 2CM)一个横指宽处建立后侧入路. 保证恰当的定位,触摸由内侧的肩胛盂、外侧的 肱骨头 和上方的肩袖形成的肩后三角区。 用带钝性内芯的关节镜鞘管指向喙突插入 肩关节镜入路 前侧入路： 前外侧肩峰边缘前方2-3cm处，建立在肩胛下 肌外侧部分的上方，肱二头肌长头腱的内侧。 这个入路可以用于对上盂唇前部和后部（SLAP ）损伤修补。 肩关节镜入路 5点钟位入路； 建立在低于前侧入路下方1CM，经过肩胛下肌 肌腱的最外侧部分。 使用这个入路只是为了放置带线锚钉，锚钉缝 线的穿引则通过前侧入路进行。 关节盂的钟面 10 2 12 6 3 9 6 - 12 12 10 9 8 6 2 3 4 盂窝可以看成是一个钟面 肩关节镜入路 前上外侧入路： 一般建立在肩峰前外侧角的外侧1-2CM处。 可提供肩胛盂的全景，特别是前缘和后缘 对肩关节不稳的修补、关节位置平衡和骨质缺 损评估更加准确。 肩关节镜入路 后外侧入路 建立在肩峰后外侧角下方4-5CM处，并且在后 侧入路的外侧4-6CM 提供到达后侧盂唇和肩胛盂恰当的进入角度。 肩关节体外标记 肩关节体外标记 肩关节镜手术 避免引起出血方法 降低血压，收缩压控制在90-100mmHg。 注意易出血的某些区域：如喙突区域、内侧肩 峰下滑囊和喙肩韧带前侧部分区域。 可用等离子射频进行有效的止血。 增加关节内水压，增加灌注液的高度。 肩袖 关节镜下观 Rotator Cuff Humera l Head ASAD手术注意 肩峰切除范围: 一般切除前外侧，宽1cm及1/3 肩峰厚度（5-8mm)。 注意减少视野出血。 一般都要将喙肩