临床药学演讲案例课件

1 1例鲍曼不动杆菌感 染重症肺炎老年患 者的治疗 病史简介病史简介 患者男，80岁，1年余前头昏、伴全身乏力、行走欠 稳，曾在外院诊断为“多发性腔隙性脑梗死”。于半月前因 头昏、肢体乏力加重入 我院神经内科治疗。治疗期间出 现意识障碍，查血气分析为型呼吸衰竭、呼吸性酸中毒 ，予气管插管呼吸机辅助呼吸，为控制肺部感染转入呼吸 科ICU。 入院诊断： 1. HAP 2.AECOPD，型呼吸衰竭、呼吸酸中毒 3.肺性脑病 4.腔隙性脑梗死 5.冠心病 缺血性心肌病型 心功能级 2 入入院院查体及实验室检查查体及实验室检查 T 37.2，P 72 次/ min, R 25 次/ min, BP 120/ 70 mmHg，咳嗽、咳黄痰，意识障碍； 胸部CT示：两下肺炎； 头颅CT示：双侧基底节腔隙性脑梗死； 动脉血气示：pH7. 52，PO2 66.6mmHg ，PCO2 41.0mmHg， 氧饱和度90. 0%，剩余碱 9.2 mmol/L； 血常规示：白细胞10.6*109/L，中性粒细胞比例74.04% ，淋巴细胞比例12.72%； 肝肾功能：ALT 11 U/L,AST 14 U/L, Cr 84.4mol/L ，BUN 13.88mmol/L,UA 193.8 mol/L 电解质检查正常，血糖无异常。 3 4 过敏史既往史 冠心病、陈旧性下壁心 肌梗死，慢性阻塞性肺 疾病、前列腺增生，甲 状腺功能减退、腹股沟 疝修补术后。 有血吸虫肝病史。无输 血史，否认糖尿病、乙 肝、结核等病史。 磺胺类 主要治疗药物主要治疗药物 ? 药物给药方式使用日期用药目的 头孢哌酮舒巴坦(1:1) 2.0 Bid ivgtt3.28-4.2抗感染 左氧氟沙星 0.4 Qd ivgtt3.28-4.8抗感染 乙酰半胱氨酸泡腾片0.6 Bid po3.28-4.8化痰 氨溴索氯化钠 100ml Bid ivgtt3.28-4.8化痰 多索茶碱 0.3 Qd ivgtt3.28-4.8解痉平喘 热毒宁 20ml Qd ivgtt3.28-4.2清热解毒 比索洛尔 1.25mg Qd po3.28-4.8降压 曲美他嗪片20mg Tid po3.28-4.8护心 氯吡格雷 75mg Qd po3.28-4.8改善循环 中长链脂肪乳250ml Qd ivgtt3.28-4.8营养支持 5 6 2012.4.2 2012.4.8 目标治疗 2012.3.28 2012.4.2 经验治疗 阶段 经验治疗阶段经验治疗阶段? ? 夜间发热，达38.2，寒战。 予物理降温，留血培养 查血常规血常规示：白细胞10.6*109/L，中 性粒细胞比例74.04%，淋巴细胞比例12.72% 胸部CT平扫 双下肺炎 气管插管痰液送培养 7 经验治疗经验治疗选药依据选药依据 抗生素应用指导原则2004版 医院获得性肺炎常见的病原菌为肠杆菌科细菌、 金葡菌，亦可为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、厌氧菌 等。重症患者及机械通气、昏迷、激素应用等危险因 素患者的病原菌可为铜绿假单胞菌、不动杆菌属及甲 氧西林耐药金葡菌等。 考虑高龄、病情危重推荐联合用药 选用-内酰胺类复合制剂头孢哌酮舒巴坦+呼吸喹诺 酮类左氧氟沙星 8 目标治疗阶段目标治疗阶段 ? 患者低热，体温37.5-37.0波动，WBC 15.08109/L，N% 81.74%，L% 9.62% 动脉血气：pH7.42,pCO2 43.3 mmHg, pO2 68.6 mmHg, BE 2.7 mmol/L 血培养（-） 多次痰培养回报：鲍曼不动杆菌 9 如何看待培如何看待培 养结果养结果 药敏结果药敏结果 药物名称鲍曼不动杆菌 加替沙星S 左氧氟沙星S 环丙沙星R 氨苄西林/舒巴坦S 头孢哌酮/舒巴坦 - 粘菌素S 美罗培南I 头孢他啶R 头孢唑啉R 头孢吡肟R 头孢呋辛R 哌拉西林R 多西环素S 米诺环素S 10 药学监护点药学监护点 11 支持治疗 抗感染治疗 ADR 2011 2011 中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识 原则: （1）根据药敏试验结果选用抗菌药物 （2）联合用药，特别是对于XDRAB或PDRAB感染常 需联合用药； （3）通常需用较大剂量； （4）疗程常需较长； （5）肝、肾功能异常者、老年人，抗菌药物的剂量应 根据血清肌酐清除率及肝功能情况作适当调整； （6）常需结合临床给予支持治疗和良好的护理。 12 药物选择药物选择 治疗鲍曼不动杆菌感染的常用抗菌药物有： 舒巴坦及含舒巴坦的内酰胺类抗生素的复合制剂 如氨苄西林舒巴坦、头孢哌酮舒巴坦， 碳青霉烯类 多黏菌素类 四环素类 此外还有氨基糖苷类阿米卡星及喹诺酮类如环丙沙 星、左氧氟沙星等 13 14 头孢哌酮舒巴坦（头孢哌酮舒巴坦（1:11:1） 2.0 Q6h ivgtt2.0 Q6h ivgtt 左氧氟沙星左氧氟沙星 0.4 Qd ivgtt0.4 Qd ivgtt 多西环素多西环素 0.1 Qd 0.1 Qd 首剂加倍首剂加倍 ivgttivgtt 中长链脂肪乳中长链脂肪乳 250ml Qd ivgtt250ml Qd ivgtt 丙氨酰谷氨酰胺丙氨酰谷氨酰胺 20g ivgtt Qd 20g ivgtt Qd 整蛋白型肠内营养液整蛋白型肠内营养液 500ml Tid po500ml Tid po 调整给药方案调整给药方案 15 头孢哌酮/舒巴坦的用药 共识共识中推荐头孢哌酮中推荐头孢哌酮/ /舒巴坦常用剂量为舒巴坦常用剂量为3.0g3.0g（头孢（头孢 哌酮哌酮2.0g2.0g舒巴坦舒巴坦1.0g1.0g）q8hq8h或或q6hq6h，静脉滴注。，静脉滴注。 医生咨询：对于一般感染，舒巴坦的常用剂量不超过医生咨询：对于一般感染，舒巴坦的常用剂量不超过 4.0g/d4.0g/d。是否需要改用头孢哌酮。是否需要改用头孢哌酮/ /舒巴坦舒巴坦 2:12:1品规，增大品规，增大 头孢哌酮用量？头孢哌酮用量？ 头孢哌酮头孢哌酮/ /舒巴坦复方制剂中舒巴坦对鲍曼不动杆菌作舒巴坦复方制剂中舒巴坦对鲍曼不动杆菌作 用强，与大多数用强，与大多数-内酰胺类不同，它直接作用于细菌内酰胺类不同，它直接作用于细菌 PBP2PBP2，对不动杆菌有独特的杀菌能力。，对不动杆菌有独特的杀菌能力。 16 调整给药 不良反应监测不良反应监测 肝肾功能监测：多西环素、左氧氟沙星 中枢神经系统监护：氟喹诺酮类左氧氟沙星对中枢抑 制性递质-氨基丁酸与受体的结合有一定的干扰，常 引起头晕与失眠症状，极个别病例可出现幻觉及精神 错乱状态，用于有脑部基础疾病患者需监护。 17 调整用药方案给药6日后，患者病情好转，脱机转普通病 房。目前生命体征平稳，咳嗽、咳痰较前缓解，双肺可 闻及少量湿性罗音，未闻及干啰音，心音有力，律齐， 腹软，双下肢无水肿