脑血管病总论课件

脑血管病总论脑血管病总论 脑与脑血管脑与脑血管 大脑：负责语言、思 维、四肢活动 小脑：维持协调运动 脑干：呼吸心跳中枢 脑是人体“司令部 ” 脑血管为脑组织提供氧及营养成分 头颈部的血液供应头颈部的血液供应 分布着复杂的血管、神 经和淋巴 血管有序地为脑组织提 供血液，输送机体所需 的足够氧分 完成脑的协调和支配所 需的物质和氧成分 头颈部主要的血管解剖头颈部主要的血管解剖 头颈部血管的主要组成头颈部血管的主要组成 主要由左右颈动脉及左右椎动脉,四根粗 大的血管组成 头颈部主要的血管及血供头颈部主要的血管及血供 血供主要来源于主动脉弓的大血管 血管造影一般从主动脉弓开始，依次行弓上主要分支血 管的选择性造影，全面评估颅内供血情况。主动脉弓位 于纵膈内，起源于右侧第二胸肋关节平面 主动脉弓上主要的分支 l头臂干（无名动脉）：是主动脉弓凸面最大的分支，在 T1平面分为右锁骨下A和右颈总A l左颈总A：直接起源于主动脉弓 l左锁骨下A:直接发自主动脉弓，分为左侧的椎A 、甲状 颈干、肋颈干、腋动脉 主A弓 头臂干 心脏二尖瓣 升主动脉 降主动脉 右锁骨下A左锁骨下A 右颈总A 右椎A 左颈总A 基底动脉 Y右 颈总动脉 颈内动脉 颈外动脉 椎动脉椎动 脉 右锁骨下 基底动脉 肋颈干 M R A 血 管 成 像 基底动脉 Y右 颈总动脉 颈内动脉 颈外动脉 椎动脉 右锁骨下 基底动脉 右甲状颈干 肋颈干 主要脑血管的解剖 颈总动脉分为 颈内动脉 颈外动脉 颈外动脉及分支 颈外动脉自颈总动脉发出：在颅内血管狭窄或 闭塞时,可通过脑膜的吻合动脉,建立侧枝循环代 偿颅内供血 主要分支有：甲状腺上动脉、舌动脉、面动脉 、枕动脉、咽升动脉、颌内动脉、耳后动脉、颞 浅A等 主要作用：供应头面部的软组织及颅骨内部分供应头面部的软组织及颅骨内部分 组织的血液组织的血液 颈 外 动 脉 及 分 支 甲状腺上A 舌A 枕A 咽升A 耳后A 面动脉 颈内动脉的主要作用 双侧的颈内动 脉从颅骨的骨孔进 入颅腔后，分成眼 动脉、后交通动脉 、大脑中动脉、大 脑前动脉，供应脑 大部分的结构和眼 球血液，是脑内前 循环血供的主要来 源 颈内动脉的分段颈内动脉的分段 u颈段：也称起始段,自 颈总A发出.是最易发生病 变的部位。 u岩段 u海绵窦段C4 C5 u床突上段（C3） u眼动脉段（C2） u终末段（C1） 眼动脉 后交通动脉 椎动脉分支及主要作用椎动脉分支及主要作用 左右两侧的椎动脉在桥脑下缘汇合 成基底动脉 基底动脉分为：小脑后下A；小脑前下 A；小脑上A；大脑后A 主要供应小脑、脑干、枕叶的血液 是脑内后循环供血的主要来源 椎椎 动动 脉脉 走走 行行 Circle of WillisCircle of Willis Willis环的构成 前交通动脉 双侧大脑前动脉 颈内动脉终末端 双侧后交通动脉 双侧大脑后动脉 基底动脉终末端 连接前后循环：使通过颈 内动脉或椎动脉进入脑内的 血液分配到大脑各个地方 建立侧枝循环，交通供血建立侧枝循环，交通供血 多方位供血多方位供血 WillisWillis环的临床意义环的临床意义 后交通动脉:连接颈内动脉 与大脑后动脉，属于退化类 动脉，动脉的弹性组织少， 易发生动脉瘤 前交通动脉： 位于视交叉 上方，连接左右大脑前动脉 ，为动脉瘤好发部位 WillisWillis环的临床意义环的临床意义 颅内主要静脉系统 1.大脑浅静脉：引流大脑表面的血液，没引流大脑表面的血液，没 有静脉瓣，分为大脑上静脉、大脑中静脉有静脉瓣，分为大脑上静脉、大脑中静脉 、大脑下静脉、大脑下静脉 2.大脑深静脉：较复杂，引流脑较复杂，引流脑 深部的静脉血集中到大脑大深部的静脉血集中到大脑大 静脉，最后汇集于直窦静脉，最后汇集于直窦 颅内主要静脉系统 3. 3. 硬膜静脉窦：硬膜静脉窦：引流脑内血液引流脑内血液 经颈内静脉到右心房，经颈内静脉到右心房，分为分为 矢状窦矢状窦 直窦直窦 横窦横窦 乙状窦乙状窦 静脉系统静脉系统 侧位正位 乙状窦 横窦 矢状窦 脑血管疾病 脑血管疾病也叫脑 卒中，俗称“中风”， 因脑血管破裂或梗死等 意外情况，出现头痛、 头晕、偏瘫、失语，严 重影响工作、学习、和 日常生活，甚至危及生 命 概概 述述 在我国居人口死亡率第一位 每年新增病例 200万 每年死亡人数60万 每年致残人数 70万 脑血管疾病的发病率、死亡率 及致残率都很高 具有“三高”特点 脑血管病的病因脑血管病的病因 心血管系统和其他器官的病变，累及脑血管 和循环功能。如：动脉粥样硬化、高血压性动 脉改变、心源性栓塞等所致的脑部血管狭窄， 闭塞等 颅内血管本身发育异常、创伤、肿瘤。如： 颅内动脉瘤、动静脉畸形等 导致脑血管病的危险因素导致脑血管病的危险因素 高血压 糖尿病 高脂血症 肥胖 酗酒 吸烟 遗传因素 脑血管意外预后脑血管意外预后 30-35%的死亡率 35-40%的残疾 1/3死亡、1/3残疾、1/3康复 脑血管病的诊断脑血管病的诊断 临床表现 CT或CTA MRI或MRA B超：脑缺血筛选的最佳手段 脑血管造影：诊断脑血管病的金标准 造影及介入治疗的设备造影及介入治疗的设备 双双C C臂臂DSADSA，biplanebiplane 造影及栓塞材料的放置造影及栓塞材料的放置 品种多，要求高品种多，要求高 介入治疗的手术操作台面要足够大：防止导管打折，便 于放置支架时导丝交换 神经介入常用药物神经介入常用药物 肝素肝素 鱼精蛋白鱼精蛋白 尿激酶尿激酶 罂粟碱罂粟碱 尼膜同尼膜同 肝肝 素素 全身肝素化 l首次剂量100mg/kg体重的2/3 例如：体重60kg患者的首次剂量为40mg l每间隔1小时给半量肝素 l全身肝素化的标准是ACT(激活凝血时间） 肝素的半衰期是1小时 动脉瘤破裂时用等量鱼精蛋白中和体内肝素 介入治疗常选择的穿刺部位 l 股动脉 l 颈动脉 l 桡动脉 动脉穿刺点 以腹股沟韧带中点下方 1.52.0cm股动脉搏动最 强处作为穿刺点 穿刺和插管方法 局部消毒，局麻， 用尖头刀片刺开皮肤，形 成23mm小口。 穿刺针与皮肤呈 45穿刺股动脉。 股动脉穿刺的方法股动脉穿刺的方法 脑血管造影的过程 物品准备 肝素盐水冲管 消毒铺单 股动脉穿刺 放置导管鞘 脑血管造影过程 开始造影 术中透视 造 影 造影结束压迫止血 颈内动脉系统 l大脑前动脉、大脑 中动脉 锥基底动脉系统 l大脑后动脉、 颈外动脉系统 静脉及静脉窦 全脑血管造影并发症 1.穿刺部位血肿：最常见 2.血管痉挛：造影剂及导管的刺激 3.血栓栓塞：因斑块脱落、血液高凝 4.血管穿孔或血管壁撕裂 5.穿刺部位假性动脉瘤或动静脉瘘 脑血管病的分类 缺血性脑血管病84% l 血栓形成 53% l 栓塞 31% 出血性脑血管病16% l 脑内出血 10% l 蛛网膜下腔出血 6% 缺血性脑血管病 第一部分 概概 述述 每年新增的200万脑血管病患者中，84% 的为缺血性 未能早期诊断和有效治疗，50%的患者 留有永久的残疾 10%的患者死亡 脑缺血的病理生理脑缺血的病理生理 脑耗氧量大，心脏每分钟搏出5000ml血液的 15%-21%供应脑，双侧颈内动脉供应脑的血流 占85%,脑循环停止4-8分钟，可出现不可逆转 的脑梗塞 脑血流依靠脑血管的扩张和收缩来调节 急性脑缺血因代谢产物的堆积，导致局部充 血,血流量减少30%-40% 脑缺血后可通过侧枝循环代偿 缺血性脑血管病的分类缺血性脑血管病的分类 短暂性的脑缺血发作（TIA）：突然发作，数 分钟或数小时内完全恢复，最长不超过24小时 脑梗塞：因脑缺血坏死，分为 可逆性神经功能障碍：1-3周完全恢复 发展中卒中：症状呈阶梯状或逐渐恶化 完全卒中：神经功能障碍持续存在 烟雾病 缺血性脑血管病的诊断缺血性脑血管病的诊断 病史 CT或CTA MRI或MRI血管成像 多普勒超声检查 脑电图 脑血流测定 脑血管造影：对动脉粥样硬化的患者易造成 斑块脱落的风险 缺血性脑血管病的治疗缺血性脑血管病的治疗 1.血压监护 2.降颅压及减轻脑水肿 3.低分子右旋糖酐：增加血容量，降低血液粘稠度 4.扩张血管：在病程第1-2周时使用，以免早期使 用加重脑水肿 5.抗凝治疗：血小板异常的，服阿斯匹林、潘生丁 6.溶栓治疗：静脉溶栓和动脉溶栓 （一）对症治疗（一）对症治疗 1.颅内颅外动脉吻合术和架桥术 2.颈动脉内膜剥脱术 3.血管成形术：支架置入或球囊扩张术 （二）外科治疗：狭窄（二）外科治疗：狭窄50%50%有症状有症状 狭窄狭窄70%70%，无论有无症状，无论有无症状 脑血管狭窄的测量 准确测量在治疗中具有非常重 要的意义，关系到支架长度及球 囊大小的选择 一般使用标定直径的钢球或导 管做参照物 测量四个数据：狭窄远端正常 动脉 、狭窄段、狭窄近端、及狭 窄长度 计算方法： 狭窄程度（%） 狭窄段A直径 狭窄远端正常A直径 脑血管狭窄的分类 轻度狭窄：狭窄程度小于30% 中度狭窄：狭窄程度30% 70% 重度狭窄：大于70% 颅 内 支 架 术后即刻术后即刻 术前术前 支架术后支架术后1 1年年 术术 前前 术术 中中 术术 后后 颅内基底A狭窄使用Apollo球囊扩张支架 手术或支架前后为啥要服药？ 血脂高、血液粘稠度高的患者术前服用降血脂、改善 血液循环和抗血小板聚集的药物，避免并发症 放置支架后：血管内一些血液成分和脂类附着聚集在 支架表面，长期沉积使支架内壁明显增厚，引起支架 内狭窄 颈动脉内膜剥脱术后：在动脉壁创面上也会有血液成 分的沉积 治疗前后服用抗凝、抗血小板聚集 和降血脂的药物非常重要 支架术后再狭窄 原因 支架内表面组织增厚 支架自身塌陷 预防 严格规律的服药 改善日常生活习惯：戒烟，清淡饮食，控制高 血压、高血脂、糖尿病等 避免颈部的过度屈曲、扭转 放置支架后注意事项 活动时注意事项：颅内血管、锁骨下A 、椎基底 A支架治疗后，活动不受限制，颈A支架后要避免 颈部过度屈曲、扭转和手术侧的压迫，防止支架 打折、塌陷 坚持规律的服药 定期复查 溶栓治疗 静脉溶栓：静脉输入溶 栓药物，需要的剂量大 ，易引起全身出血 动脉溶栓：脑血管造影 明确血栓部位，选择性 的注入溶栓药物，需要 剂量小，效果好 溶栓治疗的时机 原因： 溶栓药物只对新鲜血栓有效，对陈旧性的效 果不明显 时间过长会使脑组织缺血、缺氧、坏死，血 管脆性增加，此时溶栓会导致出血 血栓发生后6小时内 第二部分 出血性脑血管疾病出血性脑血管疾病 颅内动脉瘤颅内动脉瘤 颅内动静脉畸形颅内动静脉畸形 高血压脑出血高血压脑出血 海绵状血管瘤海绵状血管瘤 硬脑膜动静脉畸形硬脑膜动静脉畸形 出血性脑血管病常见出血性脑血管病常见 （一）动脉瘤概述 首次破裂出血死亡率首次破裂出血死亡率30-40%30-40% 初次出血后初次出血后24h24h内再出血的概率是内再出血的概率是4.1%4.1% 初次出血后初次出血后2W2W内再出血的概率约内再出血的概率约20%20% 6 6个月后每年的出血率约个月后每年的出血率约3-4%3-4% 再次出血死亡率再次出血死亡率 50%50%以上以上 颅内动脉瘤 埋在人脑中的 “ “不定时炸弹不定时炸弹 ” ” 流 行 病 学 颅内动脉瘤居脑血管意外的第3位 我国动脉瘤破裂的年发生率为10/10万（150 ，000） 遗憾的是，我国颅内动脉瘤治疗率不到5% 原因 1.医疗条件差 2.误诊、误治 患颅内动脉瘤的人究竟有多少? 1.医疗条件差 2.误诊、误治 颅内动脉瘤的症状? (1)颅内出血 (2)局灶体征 (3)脑缺血 蛛网膜下腔出血75%-80%是由于动脉瘤破裂出血造成的 警惕！蛛网膜下腔出血！ 病 因 颅内动脉瘤的分类颅内动脉瘤的分类 根据大小分 小型：小型： 25mm 25mm 据颈部宽窄据颈部宽窄 窄颈动脉瘤窄颈动脉瘤 宽颈动脉瘤宽颈动脉瘤 诊 断 u 临床表现 u 腰椎穿刺 u CT, CTA u MRI, MRA u DSA：显示动脉瘤的大小、部位形 态、数目等 DSA MRIMRI DSADSA 椎基底动脉动脉瘤 3D-DSA3D-DSA 治疗方法 显微外科治疗 血管内介入治疗 治疗基本原则治疗基本原则 早早 诊断诊断脑血管造影脑血管造影 早早 治疗治疗防止再破裂防止再破裂 如何治疗颅内动脉瘤? 本着积极治疗的前提下，应综合患 者的年龄、身体状态、动脉瘤的部位、 大小、形态、医生和医院技术条件水平 ，制定科学、合理、安全和有效的治疗 方案。 个体化的治疗方案 使用可脱弹簧圈介入栓塞动脉瘤可达到不开颅使用可脱弹簧圈介入栓塞动脉瘤可达到不开颅 去除颅内去除颅内“ “不定时炸弹不定时炸弹” ”。创伤小，安全性不 受年龄和动脉瘤部位的限制，应用于各种患者 血管内介入栓塞治疗血管内介入栓塞治疗 血管内介入栓塞颅内动脉瘤治疗过程 弹簧圈栓塞动脉瘤的工作原理 血流减慢、血栓形成致密栓塞动脉瘤 白细胞噬红细胞、血小板， 纤维蛋白 血栓机化，促进动脉 瘤囊稳定 内皮细胞移行覆盖 动脉瘤颈 纤维细胞稳定动脉瘤的颈 部区域 动脉瘤动脉瘤GDCGDC栓塞示意栓塞示意 支架辅助栓塞宽颈动脉瘤 球囊辅助弹簧圈栓塞动脉瘤 Remodeling technique Remodeling techniqueRemodeling technique GDC Coils For Aneurysm GDC Coils For Aneurysm TreatmentTreatment 3D Shape SR 2 DiameterSoft Standard Ultra-SoftTriSpan* 动脉瘤栓塞主要并发症 缺血性并发症缺血性并发症 9%9% l l 局部形成血栓，远端栓塞局部形成血栓，远端栓塞 l l 弹簧圈掉入载瘤动脉弹簧圈掉入载瘤动脉 出血性并发症出血性并发症 3-4%3-4% l l 导丝、导管、弹簧圈捅破动脉瘤导丝、导管、弹簧圈捅破动脉瘤 l l 导丝穿通远端细小血管导丝穿通远端细小血管 l l 不全栓塞后再次破裂不全栓塞后再次破裂 器械性并发症器械性并发症 手术夹闭动脉瘤手术夹闭动脉瘤 动脉瘤手术夹闭动脉瘤手术夹闭 （二）颅内动静脉畸形概述 出血 头痛 癫痫 局灶症状 最常见、最危险，占52% 77% 6%/再出血率 510的死亡率 30 50的致残率 未破裂AVM最主要的治疗目的是防止出血 AVM AVM的诊断的诊断 临床症状和体征 CT和CTA MRI和MRA 全脑血管造影：了解供血动脉，引流静脉 及盗血情况 AVM MRIAVM MRI AVM DSAAVM DSA 治疗原则治疗原则 评估未破裂AVM出血的风险 评估治疗带给患者的风险 外科治疗的方法 部分栓塞放疗 部分栓塞手术 单纯栓塞治疗 单纯手术切除畸形团 单纯放射治疗 栓塞治疗栓塞治疗 对于小病变的AVM治愈率高（14% 20%),并发症发生率：6 14 对于多支供血大的AVM，可多次栓塞 新材料Onyx胶的使用，提高了治愈率 （最高50） OnyxOnyx胶是畸形栓塞很好的材料胶是畸形栓塞很好的材料 不粘管，弥散性好 ，使脑动静脉畸形 介入治疗前进了一 大步，有效减少的 复发率及并发症 Confidential Onyx 及输送系统 EquinoxEquinox , HyperGli