胰十二指肠切除手术课件

阜阳市人民医院 个人个人个人个人70707070例胰十二指例胰十二指例胰十二指例胰十二指肠肠肠肠切除手切除手切除手切除手术术术术 小小小小结结结结 于江涛 阜阳市人民医院 普外科 阜阳市人民医院 肝胆胰病区工作总结总结 及规规划 目前有30张床，科室年完成四类肝胆胰大手术超 过60例，常规开展腹腔镜胆胰脾脏手术。 新区规划46张床，进一步提升手术例数及手术范 围，扩大腹腔镜手术开展，晚期肝胆胰腺肿瘤的 综合治疗。 学科优势所在，腹腔镜开展范围全广，基础雄厚 ，人才梯队合理，大量高龄四类手术经验，消化 科（ERCP），介入科（PTCD和TACE）开展广 泛，协同效应。 阜阳市人民医院 开展手术术情况 联合半肝切除的肝门胆管癌根治术，精准 解剖半肝切除，胰十二指肠切除术（每年 20例左右），胆囊癌根治术. 腹腔镜下胆总管探查取石术（2010年开始 ），腹腔镜下脾切除术（2010年开始）腹 腔镜胰腺体尾部切除，胆囊癌根治术，腹 腔镜下胆总管囊肿切除术，腹腔镜下困难 胆囊切除术. 阜阳市人民医院 精准解剖的半肝切除 阜阳市人民医院 联合半肝切除肝门胆管癌根治术 阜阳市人民医院 复杂的胆总管囊肿切除 阜阳市人民医院 腔镜下胆总管囊肿及胰腺手术 阜阳市人民医院 腔镜下的坏疽胆囊及脾脏手术 阜阳市人民医院 胰十二指肠切除的适应症及禁忌症 胰腺头部或颈部肿瘤 十二指肠恶性肿瘤 胆总管中下段癌 慢性胰腺炎、胰管结 石 胰腺及十二指肠严重 外伤 肿瘤全身转移 肿瘤侵犯局部重要血 管 腹腔广泛转移 全身情况差、严重营 养不良、重度梗阻性 黄疸、重大器官功能 衰退、不能耐受重大 手术者 阜阳市人民医院 消化道重建方式 阜阳市人民医院 淋巴结清扫范围 1.经典的淋巴结清扫范围 2.扩大的淋巴结清扫范围 阜阳市人民医院 70例胰十二指肠切除术 2009-2016年个人完成70例胰十二指肠切除术 男42例，女28例，年龄52-80岁，中位年龄64.5岁 胰头癌11例，胆总管下段癌37例，十二指肠乳头 癌20例，十二指肠腺癌1例，胰头部特殊型恶性肿 瘤1例 70例中68例采用传统的wipple术式，2例为保留幽 门。 阜阳市人民医院 70例胰十二指肠切除术 手术死亡1例，术后25天死于GDA出血 肺部感染5例，切口感染2例，腹膜裂开1例。 无胃肠吻合口瘘，胆瘘5例；胰瘘18例，分别A级 10例，B级6例，C级2例 术后平均住院时间21天（12-28天） 阜阳市人民医院 个人进展一 精于术术前术术后管理 术前着重观察术前一些指标的观察，如： 前白蛋白，血K水平，肝功能，胆红素。 术前花费一到二周时间纠 正营养状态，监 控肝功能和前白蛋白水平及血K水平，如果 患者纳差，术前减黄。 术后监控引流液淀粉酶情况，必要时及时 冲洗，加强营养支持。 阜阳市人民医院 个人进展二 手术术中操作的精细细和时间时间 的缩缩短。 专门 配了一套精细器械。 全层超声刀的熟练使用。 可吸收线和无损伤线 的使用。 新型负压 引流管的使用。 手术时间 从5-6小时到现在的3-4小时。 阜阳市人民医院 个人进展三 快速康复理念和术术后并发发症的减少。 缩短放置胃管时间 。 早期下床活动。 早期肠内肠外营养。 放置较为轻 柔的引流管以利于术后病人的 活动。 负压 引流预防积液。 阜阳市人民医院 阜阳市人民医院 一.术前胆道引流是否必要 70%的胰头癌和绝大部分壶腹部肿瘤具有胆道梗阻 症状 对于术前胆道引流不同单位意见不一 优势：缓解胆管炎，改善肝功能 缺点：可能导致更高的手术并发症发生率和围手 术期死亡率胆道引流患者胆道局部炎症、水肿， 可以导致胰腺组织充血坏死，增加了手术的难度 。 我们的经验：术前发热和营养极差时选 择胆道引流 阜阳市人民医院 二.肝十二指肠韧带的解剖体会 术前明确血管有无变异及侵犯。 术中以肝固有动脉为导 向，明确左右肝动 脉，肝总动 脉，胆管以及门静脉的走向。 悬吊保护好上述管道后，充分清扫淋巴结 缔组织 ，骨骼化。 阜阳市人民医院 阜阳市人民医院 阜阳市人民医院 三.钩突部位区域淋巴结清扫 充分游离钩突后方下腔静脉前方间隙，要充分游 离到下腔静脉左侧，以利于出血控制。 完整切除钩突。 充分显露肠系膜上静脉，了解肠系膜上动脉的位 置，清扫其左侧超过180度淋巴结缔组织。 我们做的还只是标准的胰十二指肠切除术的淋巴结 清扫。 阜阳市人民医院 移除标本后 阜阳市人民医院 阜阳市人民医院 四.胰肠吻合方法的选择 注意胰腺断面的止血。 注意胰腺导管的找寻，到其好发位置避免 电刀的烧灼。 吻合打结不要过紧 ，过密，以免胰腺缺血 坏死和术后水肿的渗漏。 我们现 在选择 的方式是胰管-空肠端侧吻合 。 胰肠吻合的方式有很多种，自己最熟练的是 最好的。 阜阳市人民医院 胰肠吻合方式 胰腺空肠吻合VS.胰管空肠粘膜吻合 09年1篇RCT比较两种术式，共197例（97/100）， 胰瘘发生率无差异（p0.05） 11年Meta分析，包括3项RCT研究434例（215/219 ），胰瘘、死亡及再次手术率无差异（p0.05） Berger AC, et al. J Am Coll Surg 2009; 208:738. Yang SH，et al. World J Surg 2011; 35(10):2209. 阜阳市人民医院 阜阳市人民医院 阜阳市人民医院 五.胰瘘漏及出血的处理 合理熟练的吻合操作 放置适合的通畅引流（冲洗） 术中对GDA的保护和术毕肝园韧带的包绕 术后的严密观察及早期发现 术后介入科的配合，介入下的止血 操作的熟练及经验的积累可以最大限度的减 少患者术后的并发症发生率和死亡率。 阜阳市人民医院 问题一：胰瘘，胰腺外科的阴影 胰肠吻合是最具有挑战性的消化道吻合，胰漏是 困扰胰腺外科医生的难题 实质性和空腔脏器的吻合：门当户不对，志同道 不合 胰肠吻合的种类多样，皆不可避