酮症酸中毒医学

胎 黄 前 言 n胎黄相当于西医的新生儿黄疸 n黄疸既是症状又是体征 n新生儿黄疸是一种常见现象 n发生率 :80% 新生儿黄疸 新生儿黄疸 【概述】 （一）定义：胎黄是以婴儿出生 后皮肤面目出现黄疸为特征的 病证，因与胎禀因素有关，故 称“胎黄”或“胎疸”。 【概述】 （二）发病情况 .发病年龄：新生儿 .临床分类：生理性及病理性 .预后：生理性预后好，病理性相对 的预后较差 【概述】 （三）命名： n隋代的诸病源候论小儿杂病 诸候胎疸候称为胎疸 n元代曾世荣活幼心书卷中 称为胎黄 【概述】 （四）范围： 中医的胎黄相当于西医的新 生儿黄疸 【病因病机】 v 孕母湿热 传于胎儿 感受湿热 湿热内蕴 感受寒湿 熏蒸肝胆 孕母寒湿 传于胎儿 湿热黄疸 寒湿内盛 阻滞肝胆 寒湿黄疸 禀赋虚弱 邪毒炽盛 湿热久蕴 内陷厥阴 气血瘀滞 瘀积黄疸 内阻肝胆 胎黄动风 神昏抽搐 气机 不畅 黄疸迅速加深 现代医学的认识 n说明： 结合胆红素亦称直接胆红素，未结合胆红素 亦称非结合胆红素、间接胆红素。 n胆红素正常值： 总胆红素：3.4223.94umol/L 直接胆红素：06.84umol/L 间接胆红素：3.4217.1umol/L 现代医学的认识 （一）胆红素的正常代谢（复习） .胆红素的生成（Hb 间疸） .胆红素的运送（白蛋白） .胆红素的摄取（.蛋白） .胆红素的转化（间疸 直疸） .胆红素的肠肝循环（肠 肝 肠） 循环血液 红细胞 网状内皮系统 血红蛋白 间接胆红素 与葡萄糖醛酸结合 直接胆红素 尿胆原粪胆素 肾脏 尿胆原 尿胆素 还原 氧化 门V 胆红素的正常代谢示意图 现代医学的认识 (二）新生儿胆红素代谢特点： 1.胆红素生成过多：宫内低氧红细胞数目 多，寿命短（70100d），破坏多;新生儿 8.5mg/kg/d ； 成人:3.8mg/kg/d 。 2.肝功能不成熟：对胆红素摄取能力差(Y、Z 蛋白含量低)；肝脏酶系统发育不完善，形 成和排泄直接胆红素功能差（转化、排泄差 ）。 现代医学的认识 (二）新生儿胆红素代谢特点： 3.肠肝循环增加： n刚出生新生儿肠道正常菌群尚未建立，不能 将进入肠道的胆红素还原成胆素原(尿胆原、 粪胆原) 。 n新生儿肠内葡萄糖醛酸酐酶活性较高，把直 胆分解成间胆和葡萄糖醛酸，使间胆迅速从 肠道吸收入血。 现代医学的认识 (二）新生儿胆红素代谢特点： 总之新生儿胆红素生成多，摄取、 结合、排泄能力差（仅为成人的 1%-2%）故新生儿极易发生黄疸。 现代医学的认识 （三）新生儿黄疸加重因素 饥饿：由于葡萄糖不足,缺乏与胆红素结合的 葡萄糖醛酸; 缺氧：胆红素的结合过程每一步都需要氧； 便秘：胎粪排出延迟使其中胆红素经肠壁吸 收增多，加重黄疸(胎粪含胆红素约 80200mg); 现代医学的认识 （三）新生儿黄疸加重因素 失水：血液浓缩使血中胆红素浓度增高; 酸中毒：胆红素与白蛋白联结能力与血pH成正比 ，pH7.4时,1mol的白蛋白能与2mol的胆红素联结 ，PH7.0时，胆红素与白蛋白完全分离（即酸中 毒影响联结）; 体内出血:头颅血肿、颅内出血、广泛皮下出血等, 红细胞破坏后产生的胆红素被吸收而加重黄疸。 现代医学的认识 （四）病理性黄疸的发病机理 n红细胞破坏增多 n肝细胞摄取及结合胆红素的功能低下 n肝细胞排泄障碍或胆管受阻 n病理性黄疸时游离未结合胆红素浓度过高， 引起胆红素脑病（核黄疸） （五）病理性黄疸的原因 l.感染性 (l)新生儿肝炎 大多因病毒通过胎盘传给胎儿或通过产 道时被感染 ，巨细胞病毒、乙肝病毒较多见 ，其他 如风疹、单纯疱疹、柯萨基和EB病毒、梅毒螺旋体 、弓形体亦可引起 一般起病较慢,常在生后13周或更晚出现黄疸 。粪便颜色随黄疸轻重而变,黄疸重时,粪便色浅或灰 白,尿色深黄；黄疸轻时,粪便色深，尿色变浅。通常 不发热,部分患儿可有厌食、呕吐,肝轻至中度肿大。 （五）病理性黄疸的原因 l.感染性 (2)新生儿败血症 细菌多由脐部侵入,大肠杆菌 、金葡菌最多见。 新生儿1周内以间胆升高为主（因1周内 形成直胆的功能差）；12周后才见间胆和 直胆均升高。如主要由于肝细胞受损而无溶 血,则以直胆升高为主。 （五）病理性黄疸的原因 1.感染性 (3)其他 尿路感染、先天性疟疾等 。 （五）病理性黄疸的原因 2.非感染性 (l)新生儿溶血病 常见ABO、Rh溶血。 nRh溶血黄疸出现早，多在生后24小时内出现 ，病较重。 nABO溶血在第23天出现，病多轻。 溶血轻 者除黄疸外，可无其他明显异常，重者贫血 明显，同时有水肿、心衰、肝脾大，甚至死 胎。确诊须进行母、婴血型鉴定和血清抗体 检查。 （五）病理性黄疸的原因 2.非感染性 (2)胆道闭锁 多由于宫内病毒感染导致生后进行性胆 管炎、胆管纤维化和胆管闭锁。 出生时胎粪正常，甚至在生后4周粪色始转白。黄疸常 在生后2周明显，且进行性加深，常呈黄绿色，粪色 由浅黄变白，尿色逐渐加深。肝大明显，边缘较硬 而光滑。3个月后逐渐发展为胆汁性肝硬化，6个月 后出现门脉高压、脾功能亢进，以后死于肝功能衰 竭。 （五）病理性黄疸的原因 (3)其他 母乳性黄疸： 发生率：0.5% 2%,多于生后47天出现黄疸，23周达高 峰 。 血清胆红素可342mol/L(20mg/dl)，无核黄 疸报告 停止哺乳2472小时胆红素即下降50%，3天 仍不明显降低可除外母乳性黄疸 。胃纳好， 体重增加，无引起黄疸的其他病因。继续哺 乳14月胆红素亦降至正常。 母乳性黄疸 （五）病理性黄疸的原因 (3)其他 母乳性黄疸 机理： 母乳内-葡萄糖醛酸苷酶活性特 高，进入患儿肠内，把直胆分解为间胆 和葡萄糖醛酸，使胆红素在肠道重吸收 增加。 （五）病理性黄疸的原因 (3)其他 药物性黄疸 VK3、K4(10mg/日) 、新生霉素、 磺胺、水杨酸盐等，与胆红素竞争Y 、Z蛋白的结合位点，影响其摄取。 【临床表现】 n生理性胎黄 60%足月儿、80%早产儿可在 婴儿生后23天出现黄疸，47天最明显， 足月儿1014天消退，早产儿可延迟至34 周消退，黄疸程度轻，总胆红素峰值足月儿 221mol/L，早产儿256.5mol/L，一 般情况好，须排除病理性黄疸。 【临床表现】 n病理性胎黄黄疸出现早，生后1天内出现，程 度较重，足月儿总胆221mol/L，早产儿 256.5mol/L，或每日上升85.5mol/L ，直胆25.65mol/L，持续时间长 。患儿 一般情况差，常伴精神萎靡，纳呆，以及兼 有相关的病证，其黄疸不会自行消退。（早 、重、长、差） 【临床表现】 n下列任一情况均应考虑为病理性黄疸： 1.黄疸出现过早(24h内) 2. 黄疸重，足月儿221mol/L，早产儿 256.5mol/L ； 3.黄疸持续过久(足月儿2周，早产儿4 周) 4.黄疸退而复现 5. 结合胆红素25.65mol/L。 【诊断要点】 1疑诊为病理性黄疸者均应测定胆红素 2生后48小时内发病，以未结合胆红素 升高为主者，考虑溶血病和宫内感染， 应鉴定母婴血型，做溶血项目检查，或 同时做血培养。 【诊断要点】 3.以直胆升高为主，或虽间胆升高明显，而直 胆25.65mol/L者，考虑败血症、宫内感 染引起的新生儿肝炎，应查肝功能和乙肝系 列，并做病毒学检查。 4.长期严重阻塞性黄疸应考虑胆道闭锁，胆汁 淤积综合征，1抗胰蛋白酶缺乏症。 5.长期间胆升高应考虑母乳性黄疸，半乳糖血 症，先天性甲状腺功能低下等。 【诊断要点】 6.6.胆红素脑病胆红素脑病 （1 1） 间胆升高，超过临界值可致本病：足月间胆升高，超过临界值可致本病：足月 儿儿342mol/L342mol/L；早产儿；早产儿 256.5mol/Lmol/L；极；极 低体重儿低体重儿171mol/L171mol/L。 （2 2） 多在生后多在生后2 21212天出现症状，天出现症状，早期早期 厌食、睡眠差、精神萎靡、拥抱反射减弱、厌食、睡眠差、精神萎靡、拥抱反射减弱、 肌张力减低等，肌张力减低等，发展发展尖叫、呼吸暂停或尖叫、呼吸暂停或 呼吸困难、心动过缓、惊厥或角弓反张等，呼吸困难、心动过缓、惊厥或角弓反张等， 甚至甚至死亡死亡。 【 辨证论治】 n辨证要点 n治疗原则 n分型论治 辨证要点 1、辨生理性与病理性：根据黄疸出现 消失时间、程度、全身症状辨。 2、辨阳黄与阴黄： 阳黄:病程短，皮肤黄色鲜明，舌苔黄 腻 阴黄:黄疸日久不退，色泽晦暗，便溏 色白，舌淡苔腻。 辨证要点 3、辨病因： 湿热郁蒸：病程短，黄色鲜明，舌红苔黄腻 寒湿阻滞：病程长，黄色晦暗，舌淡苔白腻 气滞血瘀：黄色晦暗，日渐加重，右胁下痞 块质硬，唇色暗红，或见瘀点瘀斑 治疗原则 利湿退黄为基本法则。 根据阳黄与阴黄的不同，分别治以清热 利湿退黄和温中化湿退黄，气滞血瘀证 以化瘀消积为主。出现胎黄虚脱、胎黄 动风变证，应中西医结合救治。 分型论治常证 （1）湿热郁蒸（阳黄+湿热象） 证候 面目皮肤发黄，色泽鲜明如橘皮，哭声 响亮，不欲吮乳，口渴唇干，或发热，大便 秘结，小便深黄，舌质红，苔黄腻，指纹紫 滞 治法 清热利湿。 方药 茵陈蒿汤加味。常用药：茵陈、栀子、大黄 、泽泻、车前子、黄芩、金钱草。 分型论治常证 （2）寒湿阻滞（阴黄+寒湿象） 证候 面目皮肤发黄，色泽晦暗，或黄疸持续 不退，伴精神萎靡，四肢欠温，纳呆，小便 短少，大便稀溏或呈灰白色，舌质淡，苔白 腻，指纹红。 治法 温中化湿。 方药 茵陈理中汤加减。常用药：茵陈、党参、 茯苓、干姜、白术、车前草。 分型论治常证 （3）气滞血瘀（阴黄+血瘀象） 证候 面目皮肤发黄，颜色较深而晦暗无华， 日渐加重，右胁下痞块质硬，便溏或灰白色 ，肚腹膨胀，青筋显露，或见瘀斑、衄血， 唇色暗红，舌见瘀点，苔黄，指纹青紫。 治法 化瘀消积。 方药 血府逐瘀汤加减。常用药：柴胡、郁金、枳 壳、桃仁、当归、川芎、赤芍、生地、红花。 分型论治变证 （1）胎黄动风（胆红素脑病） 证候 黄疸迅速加重，嗜睡、神昏、抽搐，舌 质红，苔黄腻。 治法 平肝熄风，利湿退黄。 方药 羚角钩藤汤加减。常用药：羚羊角粉、钩 藤、天麻、茵陈、生大黄、车前子、石决明、川 牛膝、僵蚕、栀子、黄芩。 分型论治变证 （2）胎黄虚脱 证候 黄疸迅速加重，伴面色苍黄、浮肿、气 促、神昏、四肢厥冷、胸腹欠温，舌淡苔白 治法 大补元气，温阳固脱。 方药 参附汤合生脉散加减。常用药：人参、附 子、干姜、五味子、麦冬、茵陈、金钱草。 【 西医治疗】 n降低胆红素含量 n增加白蛋白与胆红素联 结 n治疗原发病 （一）降低胆红素含量 1.光照疗法 一、降低胆红素含量 1.光照疗法 （1）原理 （2）目的 （3）光源的选 择 （4）光照亮度：160400瓦 （5）箱内温、湿度 （6）光疗指征 （7）光疗操作 （8）光疗时间 光照疗法 一、降低胆红素含量 2、肝酶诱导剂 苯巴比妥，48mg/kgd，分2次口 服，连服4 5日； 尼可刹米，100mg/kgd，分2次口服 ，连服4 5日。 一、降低胆红素含量 3、换血疗法 主要用于新生儿溶血病。 Rh不合溶血症选用Rh系统与母亲相同、ABO 系统与新生儿相同的血液； ABO不合溶血症选用AB型血浆和O型红细胞 混合血，或用抗A、抗B效价不高的O型血， 所用血液应与母亲血清无凝集反应; 换血量为150 180ml/ kg。 换血疗法 一、降低胆红素含量 4、提早开奶，胎粪排出延 迟者灌肠。 5、中药。 二、增加白蛋白与胆红素的联结 1、输血浆（25ml/次）或白蛋白 (1g/Kg/次），连用3天。 2、纠正酸中毒（酸中毒减弱白蛋白与胆红 素的联结,又使组织对胆红素毒性敏