【医学课件大全】临床科学合理用血 (143p)

临床科学合理用血 广州血液中心临床输血研究所 田兆嵩 1 n输血具有潜在风险 n合理输血能够救命，不合理输血则可能夺去患者的 生命 n因此，应对患者的临床病情和实验室检查结果进行 仔细评估，严格掌握输血适应证，不可轻率进行输 血 合理输血 2 合理输血 提高血液的携氧能力 纠正止凝血功能异常 除了这2个目的以外的输血，即为不合理输血 输血的目的 3 在开输血医嘱之前，医生应扪心自问： 如果这位患者就是我自己或我的 孩子，我还要接受输血吗？ 合理输血 4 n我国用血量每年平均以10%的速度递 增 n志愿无偿献血尚未成为公民 的自觉行 动 n献血网点偏少，在商业区设立献血点 往往遭到商家的集体抵制（商家认为 放血意味着降价） n血站所能采到的血液有时难以满足临 床需求，“血荒”时有所闻 临床输血存在的问题 5 n输血风险不容忽视，特别是输血后引起的肝 炎和艾滋病时有发生，有人称之为：“血祸祸 ”！ n有些临床医师仍凭经验输血，不重视节约用 血 n自体输血、控制性降压等血液保护技术尚未 普遍开展 临床输血存在的问题 6 临床输血存在的问题 n红细胞输注指征偏宽 n术前备血带有随意性 n滥用血浆补充血容量和营养 n搭配性输血（红细胞与血浆搭配输注 ）较为普遍 n有专家指出，滥用血浆何时了？ n“冷链”保护意识差 7 临床输血存在的问题 n很多医院的输血流程不规范，配血报 告单陈旧(项目不全) n手术科室不按临床输血技术规范 附件三“手术及创伤输血指南”规定输 血 n临床输血管理委员会未发挥应有的作 用：有组织但缺少活动，医院制定的 输血规章制度缺少培训，未使医、护 、技三方人人皆知 nRh(D)阴性及其他稀有血型患者普遍缺 少应急用血措施 8 大力提倡成分输血 限制不必要的输血 尽量减少输血 大力提倡自体输血 用药物替代输血 面对“血荒”和“血祸”应采取的 对 策 9 一、为何要成分输血 成分输血是输血技术发展的必然趋势成分输血是输血技术发展的必然趋势 成分输血是输血现代化的重要标志之一成分输血是输血现代化的重要标志之一 全血输注有很多缺点：全血输注有很多缺点：最主要的缺点是全血中保最主要的缺点是全血中保 存损害产物多，如细胞碎屑、钾、钠、氨、乳酸存损害产物多，如细胞碎屑、钾、钠、氨、乳酸 等等 成分输血有很多优点：成分输血有很多优点：最主要的优点是制品浓度最主要的优点是制品浓度 高、疗效好、不良反应少高、疗效好、不良反应少 大力提倡成分输血 10 二、成分输血的优点 制品容量小，浓度和纯度高，治疗效果好制品容量小，浓度和纯度高，治疗效果好 使用相对安全，不良反应少使用相对安全，不良反应少 减少输血相关传染病的发生减少输血相关传染病的发生 便于保存，使用方便便于保存，使用方便 综合利用，节约血液资源综合利用，节约血液资源 大力提倡成分输血 11 三、全血并不“全” 血液离开血循环要与抗凝保存液混合，发生了血液离开血循环要与抗凝保存液混合，发生了“ 保存损害保存损害” 保存液是针对红细胞设计的，保存液是针对红细胞设计的，44只能保存红细胞只能保存红细胞 ，对其他成分无保存作用，对其他成分无保存作用 血小板离体后需要在血小板离体后需要在222222振荡条件下保存振荡条件下保存 白细胞中的粒细胞是短命细胞，离体后白细胞中的粒细胞是短命细胞，离体后8 8小时功能小时功能 丧失，很难保存丧失，很难保存 凝血因子凝血因子和和不稳定，需要在不稳定，需要在1818以下保存以下保存 大力提倡成分输血 12 四、全血的缺点 大量输全血可使循环超负荷大量输全血可使循环超负荷 全血输入越多，病人的代谢负担越重全血输入越多，病人的代谢负担越重 全血容易产生同种免疫，不良反应多全血容易产生同种免疫，不良反应多 全血中除红细胞外全血中除红细胞外, ,其余成分含量低，有些已丧其余成分含量低，有些已丧 失功能，疗效差失功能，疗效差 全血是宝贵的社会资源，盲目输注全血是资源全血是宝贵的社会资源，盲目输注全血是资源 浪费浪费 大力提倡成分输血 13 14 19901996年美国血库协会统计资料 （共140万份成分输血） 冷沉淀 血小板 红细胞（ 97.23%） 全血 粒细胞 洗涤红细胞 FFP 15 一、红细胞制品 悬浮红细胞悬浮红细胞( (红细胞悬液红细胞悬液 、添加剂红细胞、添加剂红细胞) ) 浓缩红细胞（很少用）浓缩红细胞（很少用） 少白细胞的红细胞少白细胞的红细胞( (去白膜法和过滤法制备去白膜法和过滤法制备) ) 洗涤红细胞洗涤红细胞 辐照红细胞辐照红细胞 冰冻红细胞冰冻红细胞 年轻红细胞（很少用）年轻红细胞（很少用） 红 细 胞 16 ( (一一) )悬浮红细胞的特点及适应证悬浮红细胞的特点及适应证 用联袋在密闭条下制备，不会在制备时发生污染用联袋在密闭条下制备，不会在制备时发生污染 添加剂中有红细胞的营养成分及红细胞膜的稳定添加剂中有红细胞的营养成分及红细胞膜的稳定 剂剂 有了添加剂，延长了红细胞的寿命有了添加剂，延长了红细胞的寿命 红细胞被添加剂稀释了，输注更流畅红细胞被添加剂稀释了，输注更流畅( (输注前要混输注前要混 匀匀) ) 该红细胞几乎适用于临床各科急、慢性贫血病人该红细胞几乎适用于临床各科急、慢性贫血病人 的输血的输血 理论上输理论上输2 2个单位该制品可提升个单位该制品可提升Hb10gHb10gL L 红 细 胞 17 ( (二二) )少白细胞的红细胞特点及适应证少白细胞的红细胞特点及适应证 用去白膜法制备只能去除用去白膜法制备只能去除7070左右的白细胞左右的白细胞 用过滤器制备法能去除用过滤器制备法能去除9999以上的白细胞（应用以上的白细胞（应用 该法制备的红细胞日益增多，这样的红细胞输血该法制备的红细胞日益增多，这样的红细胞输血 不良反应显著减少）不良反应显著减少） 红 细 胞 18 该制品主要用于该制品主要用于: : * * 因反复输血或妊娠已产生抗体引起非溶血性因反复输血或妊娠已产生抗体引起非溶血性 发热反应的病人发热反应的病人 * * 器官移植，特别是造血干细胞移植病人器官移植，特别是造血干细胞移植病人 * * 需要反复输血的病人应从第一次输血起就选需要反复输血的病人应从第一次输血起就选 用本制品用本制品 * * 一般认为输一般认为输2 2个单位该制品约可提升个单位该制品约可提升Hb10gHb10gL L 红 细 胞 19 ( (三三) )洗涤红细胞特点及适应证洗涤红细胞特点及适应证 将全血或添加剂红细胞用生理盐水洗涤将全血或添加剂红细胞用生理盐水洗涤3 36 6次，次， 最后加少量生理盐水即制成最后加少量生理盐水即制成 该制品通过洗涤已去除该制品通过洗涤已去除9898以上的血浆蛋白和以上的血浆蛋白和 8080以上的白细胞以上的白细胞 红 细 胞 20 该制品主要用于该制品主要用于: : * * 输入全血或含有血浆成分的制品后发生输入全血或含有血浆成分的制品后发生过敏反过敏反 应的病人应的病人: :如荨麻疹、血管神经性水肿、过敏性如荨麻疹、血管神经性水肿、过敏性 休克等休克等 * * 肝、肾功能障碍及高钾血症需要输血病人肝、肾功能障碍及高钾血症需要输血病人 * * 自身免疫性溶血性贫血病人自身免疫性溶血性贫血病人 * * 理论上输理论上输3 3个单位该制品个单位该制品可可提升提升Hb10gHb10gL(L(洗涤洗涤 损失了部分红细胞损失了部分红细胞) ) 红 细 胞 21 ( (四四) )辐照红细胞特点及适应证辐照红细胞特点及适应证 用辐照仪以用辐照仪以252530Gy30Gy剂量的剂量的射线辐照血液射线辐照血液 此剂量的射线可灭活具有免疫活性的淋巴细胞，此剂量的射线可灭活具有免疫活性的淋巴细胞， 而对红细胞基本上无损害而对红细胞基本上无损害 红 细 胞 22 该制品主要用于该制品主要用于: : * * 有免疫缺陷或有免疫抑制病人输血，从而有免疫缺陷或有免疫抑制病人输血，从而防止防止 输血相关性移植物抗宿主病（输血相关性移植物抗宿主病（TA-GVHDTA-GVHD）的发）的发 生生 * * 输血相关性移植物抗宿主病发病率不高，但输血相关性移植物抗宿主病发病率不高，但 死亡率很高，无法治疗，却可预防死亡率很高，无法治疗，却可预防 * * 输输2 2个单位该品可提升个单位该品可提升Hb10gHb10gL(L(辐照不会损辐照不会损 失红细胞失红细胞) ) 红 细 胞 23 ( (五五) )冰冻红细胞特点及适应证冰冻红细胞特点及适应证 用甘油做冷冻保护剂于低温保存用甘油做冷冻保护剂于低温保存 使用前解冻并用生理盐水洗涤以脱甘油使用前解冻并用生理盐水洗涤以脱甘油 去甘油的红细胞再用生理盐水作悬浮液去甘油的红细胞再用生理盐水作悬浮液 该制品主要用于该制品主要用于: : * * 稀有血型病人输血稀有血型病人输血 * * 自身血长期保存自身血长期保存 * * 一般认为输一般认为输2 2或或3 3个单位该制品可提升个单位该制品可提升HbHb 10g 10gL(L(洗脱甘油时损失红细胞较多洗脱甘油时损失红细胞较多) ) 红 细 胞 24 二、二、临床输血技术规范临床输血技术规范 附件三附件三 手术及创伤输血指南手术及创伤输血指南 红 细 胞 血红蛋白100g/L，可以不输 血红蛋白正常1.5倍，创面弥漫性渗血 急性大出血输入大量库存全血或红细胞后（出 血量或输血量患者自身血容量） 病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功 能障碍 紧急对抗华法令抗凝血作用 血 浆 57 附件四附件四 内科输血指南内科输血指南 新鲜冰冻血浆 主要用于补充多种凝血因子（特别是 因子）缺陷及严重肝病患者 普通冰冻血浆 主要用于补充稳定的凝血因子 血 浆 58 例例1 1：患者，男，56岁，反复右侧腰部酸痛3年入院。诊断为 “右肾结石并重度肾积水，左肾萎缩，慢性肾功能不全”， 行“右肾结石切开取石术”，术后治愈出院。 u术前：Hb 64g/L Hct 0.19 Plt 126109/L PT 17.8s APTT 45.3s Fig 1.08g/L TP 69.5g/L ALB36.1g/L 术前输血：悬浮红细胞 10U FFP 500ml u术中输血：悬浮红细胞 10U(失血1500ml) u术后第19天：Hb 6490g/L Hct 0.180.20 术后输血：悬浮红细胞 6U FFP 3000ml(每次500ml， 共6次） 术前、术后FFP的输注是否符合指征？ 血 浆 59 一、血小板制品一、血小板制品 手工法制备的血小板手工法制备的血小板 单采法单采法( (用血细胞分离机用血细胞分离机) )制备的血小板制备的血小板 去除白细胞的血小板去除白细胞的血小板 液态保存的血小板液态保存的血小板 冰冻保存的血小板冰冻保存的血小板 移除大部分血浆的血小板移除大部分血浆的血小板 洗涤血小板洗涤血小板 辐照血小板辐照血小板 血 小 板 60 二、浓缩血小板的特点二、浓缩血小板的特点 手工法制备的血小板我国规定每单位(200ml全 血制备)含血小板2.01010个 机器单采的血小板我国规定每个治疗量含血小 板 2.51011 机采的血小板纯度高，混入的白细胞和红细胞 极少 手工法制备的血小板可用过滤器滤除白细胞 新型血细胞分离机(Amicus和Trima)可使血小 板内的白细胞降至1106以下，不必再过滤 血 小 板 61 三、血小板输注的适应证三、血小板输注的适应证 ( (一一) )治疗性输注治疗性输注(血小板数低伴有出血，国外统计 仅占血小板用量的30)，主要用于: 血小板生成减少:见于各种原用所致骨髓抑制或 衰竭 血小板功能异常，如血小板无力症(罕见)、阿 斯匹林类药物所致(多见) 血小板稀释性减少：见于大量输血的病人 一般认为每体表面积输入1.01011个血小板 可提升血小板数510109L 血 小 板 62 (二)预防性输注(血小板数低不伴有出血，国 外统计占血小板用量的70)，主要用于： 血小板20109L伴有发热或感染要输 血小板5109L需紧急输注(易发生颅内 出血) 侵入性检查：如腰穿、肝、肾穿刺等，血小 板要升至50109L(骨髓穿刺例外) 特殊部位的手术，如脑、内眼等手术，血小 板最好升至100109L 血 小 板 63 四、四、临床输血技术规范临床输血技术规范 附件三：手术及创伤输血指南附件三：手术及创伤输血指南 血小板 血小板计数100109/L，可以不输 血小板计数50109/L，不输血小板 血小板计数1050109/L，伴有出血，可输血 小板 血小板计数血浆，把组织间隙的水分吸入到 血管内发挥扩容，加重组织间隙脱水 人造胶体分子量大小不等，大分子扩容，小分子利 尿，医生会误认为血容量已补足 失血量30%血容量，加用胶体液 “晶”与“胶”的比例：2:1或3:1 限制急性失血患者的输血 90 三、急性贫血时的代偿机制 心肺功能正常，机体对贫血耐受力很强。 代偿机制有三方面： (一)氧吸取率 正常人静息时有70%的氧未被摄取 未被吸取的氧可通过摄取率被机体利用 严重贫血时氧运送量降低一半，由于摄取 率 ， 氧耗量维持恒定 限制急性失血患者的输血 91 (二)心输出量 心脏贮备力好的贫血病人，心输出量可增加5 倍 急性贫血时，最初心输出量的增加靠心率； 血容量补足后，心肌收缩力，每搏输出量 血液稀释血粘度外周血管阻力心输 出量 限制急性失血患者的输血 92 氧离曲线右移 Hb90100g/L开始右移 Hb65g/L明显右移，有利于组织摄氧。 * 有心肺疾患的病人对贫血的耐受力差； * 严重创伤或感染代谢率氧耗量，耐受 力。 有上述两种情况应尽早输注红细胞。 93 Fick公式： DO2 =1.34SaO2 HbCO 10 DO2：氧输送； SaO2 ：动脉血氧含量 ； CO：心输出量 影响氧输送（DO2） 的因素主要是 心输出量（CO）和血红蛋白浓度（ Hb ）， 而CO减少对病人的威胁要大于Hb 浓度的降 低 限制急性失血患者的输血 94 对于急性失血病人的首要目标是维持心输出 量（CO），其次才是纠正贫血 要维持CO，输血就不是有效途径，Hb可能通 过增加肺血管阻力指数阻碍右心室射血 因此，在低血容量病人的早期扩容阶段，不 应该选择输血，而要选择无细胞的复苏液晶体 或胶体液 限制急性失血患者的输血 95 根据循环失血量判定红细胞输血 需求 失血量是否输输血 血容量 减少15% 750ml无需输输血，除非患者原有贫贫血、严严重的心脏脏 或呼吸系统统疾病，无力代偿偿 血容量 减少15% 30% 800- 1500ml 不一定需要输输注红细红细 胞，给给予晶体液或胶体 液，除非患者原有贫贫血、心肺储备储备 功能低下 或继续继续 出血 血容量 减少30% 40% 1500- 2000ml 晶体液、胶体液，快速扩扩容，可能输红细输红细 胞 血容量 减少40%以上 2000ml应输应输 注晶体液或人造胶体液，快速扩扩容，需 要输输注红细红细 胞 96 根据血红蛋白及患者病情 决定是否给予输血 Hb值值是否输输血 Hb100g/L 不必输输血 Hb70g/L 应应考虑输虑输 注悬悬浮红细红细 胞 Hb介于70g/L100g/L 根据患者代偿偿能力、一 般情况和病情决定 97 认识上的误区是： 术前无明显贫血的手术失血600ml不输血有顾 虑； 明知术中失血不多也要输点血以保“平安”。 必须明确的问题是： 如无心肺疾患，病人对贫血耐受力强； 对于能耐受的贫血，用输血治疗不合理； 骨髓功能正常时，补充均衡营养，Hb短期内恢复 ； 输血有风险，决定是否输血应权衡利弊。 限制急性失血患者的输血 98 强调下列几点： 考虑扩容对肺的影响时，扩容液的总量、 肺毛细血管内压和有无合并感染，比选择扩 容液种类更为重要； 关键是扩容时要加强循环动力学监测; 创伤合并感染者应选用晶体液为主的扩容 液； 非外伤病人，如择期手术患者适合以胶体 液为主的扩容液; 不轻意用血浆扩容或治疗低蛋白血症; 大量输血可输全血，但不是非用不可。 99 大量输血时病理性出血(渗血)的常见原因： 低体温（最常见，最易被忽视） 低体温(35)血小板降低或功能受损、 凝血因子活性出血。 持续性低血压和低灌注补液扩容太迟、 太慢、太少！ 低血压和低灌注持续30min1h组织缺氧和 酸中毒凝血系统激活DIC。 100 肝病 凝血因子合成、AT、蛋白C、蛋白S合成 肝病 纤溶亢进（抑制物合成） 脾功能亢进，血小板 大量输库血或红细胞出血更加严重。 稀释性血小板 大量失血并输入大量库血稀释性血小板。 输血量达1、2、3个自身血容量时， 自身血剩余量分别为37%、15%和5%。 输血量1.5个自身血容量时血小板， 血小板50109/L伴微血管出血应输血小板。 101 稀释性凝血因子 输血量2个自身血容量凝血因子 出血。 PT或APTT正常对照1.5倍应输FFP。 凝血因子达到止血所需要的活性水平为 正常浓度的30%。 FFP剂量要足，1015ml/kg。 文献报道：稀释性血小板比稀释性凝血 因子更为多见。 102 慢性贫血病人无须紧急处理，应积极寻找病 因，针对病因治疗比输血更为重要。 慢性贫血病人的贫血是缓慢发生的，多数病 人已通过代偿能够耐受Hb的降低。 Hb及Hct的高低不是决定是否输血的最好 指标，而要以症状为主； 无明显贫血症状者可暂不输血。 限制慢性贫血患者的输血 103 慢性贫血不存在血容量不足的问题，有 输血指征者只能输红细胞，无须输全血。 选择何种红细胞制品要根据病情决定， 如： （1）有输血后发热者选用少白细胞的红细 胞； （2）有输血后过敏者选用洗涤红细胞。 慢性贫血病人的输血指征： （1）Hb60g/L或Hct0.18伴有明显贫 血 症状者； （2）贫血较重，虽无症状，但需要手术或 待 产孕妇。 *贫血越重，输血速度要越慢防 止发生心衰！ 。 104 减少医源性失血 减少手术失血 尽量减少输血 105 一、医源性失血 是指因诊断疾病而反复做各种化验所引起的血液 丢失。 * 多见于婴幼儿，反复采集血样所损失的血液能 快速移去婴儿总血量的5%10%；抽血使患病婴儿失 血量超过自身血容量的10%或达57ml/Kg就应考虑 输血治疗； * 住在重症监护病房的成年患者有时也会频繁采 集血样而导致过多失血。 减少医源性失血 106 二、减少医源性失血 * 采集血样应有计划性，尽可能减少化验血液的 次数； * 建立床边卡，记录化验项目及采集的血量； * 使用较小的实验室取样试管；可避免成年患者 由静脉采血导致的失血性贫血； * 严重心肺疾患的婴儿(需要机械通气、充血性 心力衰竭、发绀性心脏病等)不论抽血损失多少血 量，都应给予输血以维持Hb120130g/L。 减少医源性失血 107 一、手术中控制性低血压 是指在全身麻醉手术期间，在保证重要脏器 氧供情况下，人为地将平均动脉压降低至一定水 平，使手术野出血量随血压的降低而相应减少， 避免输血或使输血需要量降低，并使术野清晰， 有利于手术操作，提高手术精确性，缩短手术时 间的一种技术方法。 足够的麻醉深度和控制性低血压可减少失血 30%。 减少手术失血 108 主要用于： * 血供丰富区域的手术，如头颈部、盆腔手术 * 血管手术，如主动脉瘤、动脉导管未闭、颅内 血管畸形 * 创面较大且出血可能难以控制的手术，如癌根 治术、脊柱侧弯矫正术、颅面整形术 * 区域狭小的精细手术，如中耳成形术、腭咽成 形术 麻醉医师对本技术不熟练应视为绝对禁忌 减少手术失血 109 二、止血 常用方法： * 压迫止血 * 结扎止血 * 电凝止血 * 局部药物止血 * 血管阻断和修复 * 激光止血 等 减少手术失血 110 自体输血：是用患者自己的血液或血液成分满足 本人手术或紧急情况时需要的一种输血疗法。 有三种方式： 稀释式自体输血 贮存式自体输血 回收式自体输血 大力提倡自体输血 111 ANH(acute normovolemic hemodilution)是 指急性正常血容量血液稀释，即患者在术前快 速放血，同时补充晶体液和/或胶体液以达到 正常血容量的血液稀释。 稀释式自体输血(ANH) 112 一、适应证 凡估计术中失血过多，术前Hb110g/L，无明显 肝功能障碍及心肺疾患。 ANH患者的选择标准： * 估计失血量1500ml(相当于血容量的30%) * 术前Hb120g/L(在正常血容量条件下) * 心电图正常及心肌功能正常 * 无限制性/阻塞性肺部疾患 * 无肾脏疾病 * 无未经治疗的高血压及肝硬化 * 无凝血异常 * 无感染 稀释式自体输血(ANH) 113 二、禁忌证 * 充血性心力衰竭，近期有过心肌梗塞、严重肺疾患 及严重高血压患者 * 急性或慢性肺疾患患者 * 严重贫血、脓毒血症患者 * 肝肾功能障碍患者 * 冠状动脉病不是绝对禁忌，除非患者有不稳定型心 绞痛或射血分数50%，左室舒张终未压2.666kPa 稀释式自体输血(ANH) 114 PABD(Preoperative autologous blood donation)是自身输血的方式之一，即把自 己本身的血液预先贮存起来，以备将来需要 时应用。 贮存式自体输血(PABD) 115 贮存式自体输血(PABD) 一、适应证 * 美国血库协会(AABB)标准规定只要术前Hb110g/L， Hct0.33的患者均可应用PABD * 常用于全髋关节置换术，血管外科手术，心脏外科手术 或胸外科手术 * PABD无年龄及体重限制，无并发症的孕妇也可应用(但 不建议常规应用) * 儿科患者在对其身体状况充分评价及采血量作出适当调 整后可进行PABD 116 贮存式自体输血(PABD) 二、禁忌证 * 并发细菌感染及存在细菌毒血症的患者 * 主动脉狭窄者 * 不稳定型心绞痛者 * 癫痫发作活动期患者 * 最近6个月曾出现心肌梗死或脑血管意外患者 * 有术前未治愈的明显心肺疾病者 * 重度左主冠状动脉疾病患者 * 发绀型心脏病患者 * 未控制的高血压患者 117 回收式自体输血 回收式自体输血(salvaged blood autotransfusion)是自身输血的方式之一，即将 术中和术后的出血经过处理再回输给患者。 按回收时间不同分为： * 术中回收式自体输血 * 术后回收式自体输血 * 创伤时回收式自体输血 118 回收式自体输血 一、适应证 * 预计术中出血1000ml的择期手术 * 肝脾闭合性损伤破裂、宫外孕破裂等内脏 大出血 * 血源供应不足时的战伤、外伤手术 119 回收式自体输血 二、禁忌证 * 恶性肿瘤手术，术野中有恶性肿瘤细胞污染 * 手术创面有感染或胃肠液、胆汁污染 120 输血的替代物包括能替代血液扩充血容量的 液体，以及能改善止血效果和加强内源性红细胞 生成的药物。 血浆容量扩充剂 红细胞的药物替代治疗 血小板的药物替代治疗 白细胞的药物替代治疗 用药物替代输血(仅供参考) 121 一、扩容应尽可能用非血液液体，即晶体液和胶体液 (一)晶体液：几种晶体液的比较（单位：mmol/L） 血浆容量扩充剂 Na+ Cl- HCO3- K+ Ca+ 乳酸根 葡萄糖 生理盐水 154 154 (0.85-0.9%) 林格氏液 154 162. 5 4 4. 5 林格氏乳酸 145 108. 5 4 4. 5 45 钠液(平衡液） 醋酸林格氏液 140 98 5 5%葡萄糖 氯化钠溶液 154 154 5 正常血浆 142 103 27 5 5 122 * 勃脉力A 1979年推出的醋酸林格氏液 （第三代） * pH值为7.4，Cl-和Na+浓度接近血浆 * K+和Mg2+浓度接近细胞外液 * 它不含乳酸，避免乳酸酸中毒 * 它含有碳酸氢钠前体物质的醋酸根和葡 萄糖酸根，可发挥最大抗酸缓冲能力 醋酸林格氏液（勃脉力A） 优点 123 * 围术期需快速大量补液的病人 不干扰机体内环境 不含Ca2+，方便输血 * 体外循环预充液 * 肝移植及肝脏手术，肝功不良病人 * 神经外科手术 * 糖尿病患者 * 酸中毒治疗 勃脉力A适用于 124 (二)胶体液： 人造胶体液（血浆代用品，代血浆） l 右旋糖酐（中分子、低分子） l 明胶制剂： 琥珀酰明胶（佳乐施） 脲联明胶（海脉素，菲克血隆） l 羟乙基淀粉（706代血浆，贺斯、万汶：组织蓄积小、对凝 血功能无不良影响、剂量上限大、可用于婴幼儿，应列为首选 ） 血浆蛋白制品（白蛋白，PPF） 血浆容量扩充剂 125 万汶与其它胶体液的比较 万汶 贺斯 明胶 白 蛋白 容量效力 + + + + 扩容时间 + + + + 毛细血管堵漏 + + 对肾功能影响 + 过敏反应 + + + + 126 万汶可安全用于婴幼儿 欧州 2004，1月批准用于婴幼儿 82例用于2岁以下婴幼儿，万汶与白蛋白一 样安全，对凝血无不良影响 127 二、急性失血病人的液体复苏 1 液体复苏的目的是快速恢复循环血量，以维持组 织灌注 2 初期补液选择晶体液和胶体液都可以，但不能用 葡萄糖液 3 急性失血不仅血容量锐减，而且有组织间液的减 少 4 组织间液是含钠液，初期补液选用晶体液为最佳 选择 血浆容量扩充剂 128 5晶体液离开血循环速度快，所用剂量是失 血量的3倍，初次给2030ml/kg 6胶体液停留在循环中时间长，用量和失血 量相等，初次给1020ml/kg 7失血性休克病人的输液速度越快越好，最好输注 加温过的液体 8. 复苏后患者的收缩压维持在80mmHg即可，避免循 环过度复苏 9. 手术止血前不主张过量输注晶体液和应用作用于 血管的药物来试图人为升高血压 血浆容量扩充剂 129 晶体液和胶体液的优点和缺点 优点 缺点 晶体液 副作用少 作用时间短 成本低 可能引起水肿 容易获得 重，体积大 胶体液 作用时间较长 成本高 补充血容量时 可能引起循环超负荷 需要输入量较少 重量和体积较小 可能对凝血产生干扰 有过敏反应的危险 没有证据表明胶体液在初期复苏治疗中优于勃脉力A 和平衡盐溶液 130 一、红细胞生成素(EPO) 基因重组人EPO对红细胞的生成有促进作用，可大大减 少输血次数，甚至不需要输血治疗。 在外科术前自体输血的应用：可明显降低异体输血，但首 先需要静脉注射或口服铁剂补充足够的铁。 对肾功能不全的贫血患者疗效非常显著，； 用于癌性贫血和ICU中的贫血患者可刺激红细胞生成，减 少异体输血。 红细胞的药物替代治疗 131 EPO联合铁剂治疗的应用： 静脉注射铁剂(右旋糖酐铁、蔗糖铁、葡萄糖铁)补充 吸收快，被认为是临床上最好的补充方式。 EPO具有神经细胞保护功能：动物脑损伤的实验研究表 明，EPO可以通过脑屏障，有保护神经细胞功能，但机制 目前尚不清楚。 红细胞的药物替代治疗 132 二、长效型红细胞生成素(NESP) 与EPO相比，NESP含有额外的糖基和部分涎酸成分， 血清半衰期长，生物学活性增强； NESP目前用于肾性贫血治疗已被广泛认可，也可用 于癌性贫血患者的治疗； 患者对NESP具有很强的耐受性，目前没有产生抗药性 的报道。 红细胞的药物替代治疗 133 三、人工氧载体(AOCs) 作用：行使红细胞携氧、送氧、增加血容量、 调节胶体渗透压的主要生理功能； 2种AOCs(处于应用研究中)：无细胞血红蛋白液 (HBOC)和全氟碳乳剂； AOCs可以作为失血后的一种替代液。 贫血患者因为一开始红细胞内Hb水平已经明显降 低，应用AOCs治疗的作用有限。 红细胞的药物替代治疗 134 一、血小板生成素(TPO或MGDF或c-Mpl配体) TPO能够促进三系造血，但在造血干细胞移植和白血病化疗 的治疗中无效，对慢性非药物性血小板减少性紫癜相关的骨 髓