重症监测治疗和复苏课件

内容 熟悉：重症医学理论基础、重症医学诊治 对象 了解：重症医学的配置、重症病人的监测 内容 何谓 ICU？ u Intensive care unit 重症加强治疗病房 u 对因各种原因导致一个或多个器官与系统功 能障碍危及生命或具有潜在高危因素的患者 ，及时提供系统的、高质量的医学监护和救 治技术，是医院集中监护和救治重症患者的 专业科室。 u ICU作用：显著提高危重病人的治愈率，降低 发病率和死亡率。 重症监护治疗病房（ICU）是危重病医学的 发源地，也是危重病医学的重要的临床医疗 、教学和科研基地。它的基本任务是监测危 重病人生命体征变化和维持重要器官功能、 协调各器官间的平衡、防止高危病人序贯发 生MODS。ICU作为一个独立的医疗单位， 已成为衡量现代化医院的重要标志之一。 重症医学 重症医学（Critical Care Medicine，CCM） 是研究危及生命的疾病状态的发生、发 展规律及其诊治方法的临床医学学科 ICU的由来 雏形见于二十世纪40年代 随着新型监测和治疗仪器的开发和使用，危 重病抢救效率大为提高 麻醉后恢复室 重大灾害 脊髓灰质炎爆发性流行 战争 国内 ICU的设置要求 综合医院ICU的床位数占总床位数的3%6% ，专科医院可适当增加。 ICU开放式病床每床的占地面积为1518M2 ，床间距应大于1.5米。 室内应设空调、中心供氧、压缩空气，负 压吸引、足够的电源插座及照明设备。 应有特殊的地理位置 ICU必配设备 完善的功能设备带：提供电、氧气、压缩空气和负压吸 引等 适合ICU使用的病床 多功能监测仪：进行心电、血压、脉搏血氧饱和度、有 创压力监测等基本生命体征监护。 呼吸机，简易呼吸器（复苏呼吸气囊） 输液泵、微量注射泵、肠内营养输注泵 其他：心电图机、血气分析仪、除颤仪、血液净化仪、 连续性血流动力学与氧代谢监测设备、心肺复苏抢救装备车 、体外起搏器、纤维支气管镜、电子升降温设备等 医院或ICU必须有足够的设备，随时为ICU提供床旁B超、 X光、生化和细菌学等检查 ICUICU的人员配备的人员配备 n n ICUICU专科医师人数与床位数之比为专科医师人数与床位数之比为 0.81:10.81:1以上。以上。 n n ICUICU专科护士人数与床位数之比为专科护士人数与床位数之比为2.53 2.53 : 1: 1以上。以上。 n n ICUICU可以根据需要配备适当数量的医疗辅可以根据需要配备适当数量的医疗辅 助人员，有条件的医院可配备相关的技术助人员，有条件的医院可配备相关的技术 与维修人员。与维修人员。 ICU的收治对象 1.急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全，经过 ICU的严密监护和加强治疗短期内可能得到康复的患者 。 2.存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过ICU严密 的监护和随时有效治疗可能减少死亡风险的患者。 3.在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危及 生命，经过ICU的严密监护和治疗可能恢复到原来状态 的患者。 4.慢性消耗性疾病的终末状态、不可逆性疾病和不能从 ICU的监护治疗中获得益处的患者，一般不是ICU的收治 范围。 ICU医师应掌握的危重症理论与技能： 1.复苏； 2.休克； 3.呼吸功能衰竭； 4.心功能不全、严重心律失 常； 5.急性肾功能不全； 6.中枢神经系统功能障碍； 7.严重肝功能障碍； 8.胃肠功能障碍与消化道大 出血； 9.9.急性凝血功能障碍；急性凝血功能障碍； 10.10. 严重内分泌与代谢紊严重内分泌与代谢紊 乱；乱； 11.11. 水电解质与酸碱平衡水电解质与酸碱平衡 紊乱；紊乱； 12.12. 肠内与肠外营养支持肠内与肠外营养支持 ； 13.13. 镇静与镇痛；镇静与镇痛； 14.14. 严重感染；严重感染； 15.15. 多器官功能障碍综合症多器官功能障碍综合症 ； 16.16. 免疫功能紊乱。免疫功能紊乱。 ICU医师应具备独立完成以下监测与支持技术的能力： （1）心肺复苏术； （2）人工气道建立与管理； （3）机械通气技术； （4）纤维支气管镜技术； （5）深静脉及动脉置管技术； （6）血流动力学监测技术； （7）胸穿、心包穿刺术及胸腔闭式引流术； （8）电复律与心脏除颤术； （9）床旁临时心脏起搏技术； （10）持续血液净化技术； （11）疾病危重程度评估方法。 n n 一般临床监测一般临床监测 n n 血流动力学监测血流动力学监测 n n 呼吸功能监测呼吸功能监测 n n 血气分析监测血气分析监测 n n 中枢神经系统功能监测中枢神经系统功能监测 n n 肝功能监测肝功能监测 n n 肾功能监测肾功能监测 n n 实验室监测实验室监测 重症病人的监测内容 1、一般临床监测 皮温、色泽 体温、心率、血压、呼吸频率、氧饱和度 尿量 血糖 2、血流动力学监测 （循环监测 ） 血流动力学监测技术的分类： 无创性技术，如脉搏、心率、袖带测 血压 有创性技术 ，如经动脉或静脉穿刺， 置入导管获得数据 有创血流动力学监测的项目 平均动脉压（MAP） 中心静脉压（CVP） 肺动脉楔压（PAWP ） 肺毛细血管楔压（ PCWP） 平均肺动脉压（ MPAP） 心输出量（CO） 每搏排出量（SV） 心脏指数（CI） n n 体循环阻力指数（体循环阻力指数（SVRISVRI） n n 肺循环阻力指数（肺循环阻力指数（PVRIPVRI） n n 左心室做功指数（左心室做功指数（LVSWILVSWI ） n n 右心室做功指数（右心室做功指数（RVSWIRVSWI ） n n 氧输出（氧输出（DODO 2 2 ） n n 氧耗量（氧耗量（VOVO 2 2 ） n n 氧摄取率（氧摄取率（OO2 2 ext ext） 平均动脉压平均动脉压(MAP) = (MAP) = 舒张压舒张压+1/3+1/3（收缩压（收缩压 - -舒张压）舒张压） 中心静脉压（中心静脉压（CVPCVP）的意义：评估血容量）的意义：评估血容量 、右心功能、右心功能 正常值：正常值：512cmH512cmH 2 2O O 3、呼吸功能监测参数 潮气量（VT） 呼吸频率（R） 血氧饱和度（SaO2） 肺活量（VC） 无效腔气量/潮气量（VD/VT） 肺内分流量（QS/QT） 氧疗方法：高流量系统和低流量系统。 高流量系统：气体流速高， FIO2可以稳定控制并调节 。 低流量系统：气体流量低，同时吸入空气， FIO2不稳 定，也不易控制，适用于不需要精确控制FIO2的病人 机械通气 呼吸衰竭：因呼吸功能受损而不能维持动脉血气在正 常范围。分换气功能衰竭和通气功能衰竭 。 换气功能衰竭：肺部病变引起气体交换障碍，导致低 氧血症，面罩吸氧PaO270mmHg,PaCO2 正常或偏低. 通气功能障碍：各种原因引起的肺泡有效通气量不足 PaCO250mmHg，同时PH 7.30,合并 不同程度的低氧血症。（机械通气治 疗效果好） 机械通气适应证 预防性机械通气预防性机械通气治疗性机械通气治疗性机械通气 1.1.长时间休克患者长时间休克患者 术后恢复期病人：过术后恢复期病人：过 度肥胖者，严重感染着度肥胖者，严重感染着 ，慢性阻塞行肺疾病患，慢性阻塞行肺疾病患 者行胸腹部手术，明显者行胸腹部手术，明显 代谢紊乱者代谢紊乱者 酸性物质误吸综合征酸性物质误吸综合征 恶病质恶病质 1.1.心肺复苏后期治疗心肺复苏后期治疗 通气功能不全或衰竭通气功能不全或衰竭 换气功能衰竭换气功能衰竭 呼吸机械功能失调或丧呼吸机械功能失调或丧 失失 非特异性衰弱者，不能非特异性衰弱者，不能 代偿呼吸做功的增加代偿呼吸做功的增加 常用的通气模式 自主呼吸自主呼吸频频频频率率预设预设预设预设 ，辅辅辅辅助呼吸助呼吸 自主呼吸自主呼吸频频频频率率预设预设预设预设 ，控制呼吸，控制呼吸 由病人吸由病人吸气气气气力力触发触发触发触发 ，避免通，避免通气对气对气对气对 抗抗 两两两两次正次正压压压压通通气间气间气间气间 允允许许许许自主呼吸自主呼吸 呼吸完全由呼吸器控制呼吸完全由呼吸器控制 呼期末呼期末维维维维持正持正压压压压，使萎陷的肺泡膨，使萎陷的肺泡膨胀胀胀胀 由病人自主呼吸触发辅助呼吸，减少呼吸做功由病人自主呼吸触发辅助呼吸，减少呼吸做功 辅助/控制通气 （A/CMV) 同步间歇指令通气 （SIMV) 间歇指令通气 （IMV) 控制通气 （CMV) 呼气末正压 （PEEP) 压力支持通气 （PSV) 呼吸参数的调置 通气模式 IMV,A/CMV 潮气量（VT)(ml/kg)1015 呼吸频率（RR)(BPM)812 吸入氧浓度（FIO2)0.4 1.0 吸/呼时间比（I：E) 1:1.5 2 吸气时间（秒） 1 2 吸气停顿时间（秒） 0 0.6 PEEP(cmH2O) 2 5 VC(ml/kg)5 MIF(cmH2O)10 PEEP(cmH2O) 10 PaO2(mmHg), 60 吸氧 PH 7.30 RR(BPM) 45 MV(L/min) 18 撤机的呼吸指标撤机的呼吸指标 4、血气分析 PH：7.357.45 动脉血氧分压（PaO2）:80100mmHg 动脉二氧化碳分压（PaCO2）： 3545mmHg 血氧饱合度（SaO2）：96%100% 标准碳酸氢盐（SB）和实际碳酸氢盐（AB） ：2227mmol/L 缓冲碱（BB）：4555mmol/L 剩余碱（BE）：3mmol/L 阴离子间隙（AG）：16mmol/L 5、中枢神经系统功能监测 意识状态 病理生理反射 瞳孔变化 颅内压监测 脑电图监测 脑血流图监测 6、肝功能监测 意识状态 皮肤粘膜黄染情况 腹水量 生化检查：黄疸指数、血清胆红素 、白蛋白、凝血因子、酶学检查等 。 7、肾功能监测 尿量、尿色、性状。 尿常规、尿比重检测。 血、尿生化检测：尿钠、血尿素氮 、肌酐、血钾、内生肌酐清除率等 检测。 8、实验室监测 血常规、血生化、凝血功能 血气分析、乳酸 血培养、痰培养、分泌物培养 氧治疗 吸入氧浓度的计算： FiO2 = 氧流量(L/ min) 4+0.21 机械通气机械通气 1.有创血流动力学监测的途径？ 2.平均动脉压是如何计算的？ 3.CVP的正常值是多少？ 4.PaO2和PaCO2的正常值是多少？ 5.吸入氧浓度的计算？ 复习思考题复习思考题 心 肺 脑 复 苏 Cardiopulmonary Cerebral Resuscitation 一、概述一、概述 复苏复苏：一切为挽救生命而采取的措施。：一切为挽救生命而采取的措施。 心肺复苏心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation,CPR)cardiopulmonary resuscitation,CPR) ： 即针对呼吸和循环骤停所采取的抢救措施，包括即针对呼吸和循环骤停所采取的抢救措施，包括 人工呼吸和心脏按压。人工呼吸和心脏按压。( (暂时人工循环并诱发自主暂时人工循环并诱发自主 心脏搏动心脏搏动 ） 心肺脑复苏心肺脑复苏（cardiopulmonary cerebral cardiopulmonary cerebral resuscitation,CPCR)resuscitation,CPCR)：使脑功能恢复，逆转临床死：使脑功能恢复，逆转临床死 亡的全过程。（其最短）亡的全过程。（其最短） CPCRCPCR成功的关键成功的关键：时间：时间 即心脏骤停内即心脏骤停内4 4分钟开始初期复苏，分钟开始初期复苏，8 8分钟内开始分钟内开始 后期复苏。后期复苏。 二、心跳骤停 定义 心跳骤停（cardiac arrest):原来并无严重器质性病 变的心脏因一过性急性原因而突然中止搏血而致 的循环和呼吸停顿的临床死亡状态。（严重心脏 病及治疗乏术之慢性病晚期除外） 类型 （可相互转化） 心搏停止（asystole); 心室纤颤（ventricular fibrillation) 电机械分离（electromechanical dissociation) 病因 原发：冠脉缺血、电击、麻药过量、内脏牵拉、高 钾等 继发：肺泡缺氧、气道梗阻、急性大量失血等。 心搏停止（asystole） 心室完全无收缩，ECG无心室激动波，偶见P波 心室纤颤（ventricular fibrillation) 心肌纤维快速不规则颤动 (不同步快速收缩) ECG: QRS波群消失，代 之以振幅与频率极不规则 的颤动波，频率200 500次/分 电机械分离 electromechanical dissociation, EMD 缓慢无效的心室自主节律 ，QRS波群宽而畸形，低振幅， 2030次/分以下 三、CPCR的阶段和步骤 分三个阶段 后期复苏（后期复苏（ALSALS） 初期复苏（初期复苏（BLSBLS） 复苏后治疗（复苏后治疗（PRTPRT） BLSBLS 识别心跳骤停 A :人工循环(Circulation) B:开放气道 (Airway) C:人工呼(Breathing) PRTPRT A：保证气道通畅 B：给氧 C：评估生命体征 D：鉴别诊断 ALSALS A:气管插管 B:评估通气是否充分 ,正压通气 C:建立静脉通道，继 续CPR， 静脉用药 D:识别心搏骤停的可 能原因(differential diagnosis) 心跳骤停的快速诊断 四消失： 意识 呼吸 心音 大动脉搏动 方法: v耳面靠近患者口鼻 v感觉气息 v眼睛同时观察胸廓隆起 v听有无气流呼出声音 v时间不超过10秒钟 心跳停止者多无呼吸 偶有异常或不规则呼吸， 或有明显气道阻塞征 心脏脏按压压 1.胸外心脏按压：病人必须平卧背部垫一木板或平卧地板上。 1）术者沿季肋部摸到剑突选剑突上方45cm处（即胸骨上 2/3与下1/3的交接处为按压点）将一手掌根部置于按压点另 一掌根部重叠于前者之上，两臂伸直，凭重力通过双臂垂直向 胸骨加压使胸骨下陷至少5cm，然后放松，使双手不离开胸 壁如此反复操作。 按压时心脏排血，放松时心脏再充盈。 按压与松开的时间比例：1:1 。按压频率 至少100次/分。 心脏按压30次进行口对口呼吸2次（30:2） 如已经气管插管，人工呼吸频率为12次/分，可不考虑心脏按压 同步问题。 A:Circulation 人工循环胸外心脏按压 机制: 胸骨中下1/3加压， 增加胸内压(胸泵)或直接挤压心脏(心泵)，促使血液 流向肺部及其他重要脏器 胸泵机制？心泵机制 ？ 何为主导，因人而异 ，因时而异 近年主张胸泵学说， 总之有效 体位: 硬板床或地面仰卧 头不高于心脏 按压部位: 胸骨下半部分(中下1/3) 手指先触及肋弓下缘，滑向中线，到肋骨与胸骨 连接处向上4cm(两横指) 有效指征： 触到脉搏、瞳孔逐渐缩小、口唇转红、 开始有自主呼吸 开胸心脏按压（open chest compression,OCC) 指征： 心跳骤停时间较长或ECC效果不佳持续10分钟 以上。 存在胸内情况，如出血、张力性气胸、心包填 塞等 胸廓或脊柱畸形伴心脏移位者 多次胸外除颤无效的顽固VF或VT,需针对病因 处理者 手术中发生心跳骤停，尤其是已经开胸者 优点： 可提供接近正常的MBF(心肌血流）和CBF（脑血流 ,）有利于自主循环的恢复和脑保护 缺点：需较高的技术和条件，有感染的可能。 开胸心脏按压 方法:开胸，用手直挤压心脏100次/分 特点: 1心肌和脑血流量明显增高 2动物实验证明可提高存活率 3须医院内进行, 停跳25分也无效 4院内一般先行胸外按压，效果不佳 尽快开胸胸部严重创伤、胸廓畸形心包填 塞宜开胸按压 B:AirwayB:Airway 应立即使患者仰卧在坚固的平（地）面上 保持呼吸道通畅：清除异物和正确的头部位置 仰头抬颈法 仰头举颏法 抬举下颌法 C:Breathing 口对口鼻呼吸（最适于现场复苏） 面罩简易呼吸器 气管插管 面罩简易呼吸器 气管插管 口对口人工呼吸 口对口人工呼吸 方法: 使头后仰并一手将其下颌向上，后方钩起;另一手 压迫病 人前额保持病人头部后仰位置，同时用拇 指和食指捏闭起 鼻孔.术者深吸一口气，对准病人 口部用力吹入。开始连续 34次 ，后每5妙吹气1 次。每次吹毕将口移开作 深呼吸。 病人可自己呼 出气体。 注意： 术者可因急性过通气是自身PaCO230mmHg而脑 血管收缩。CBF减少致头晕目眩和四肢麻木无力 （二）后期复苏（advanced life support,ALS) 1.呼吸道管理 有自主呼吸者：口（鼻）咽通气道 无自主呼吸者：气管插管或气管切开 2.监测 ECG、BP(最好有创）、血气分析（PaO28 kPa; PaCO2 4.8 5.3kPa)、尿量，比重，镜检、CVP等。 3.药物治疗 目的：激发心脏复跳并增强心肌收缩力，防治心律失常 、调整急性酸碱失衡，补充体液和电解质。 注药途径： 静脉注射； 气管内注射（用注射用水 稀释成10ml)； 心内注射(并发症多） 常用药物 1）儿茶芬胺和拟肾上腺素药 肾上腺素（EP): 首选药物 机理：具有、受体兴奋作用，有助于自主心律恢复 增加外周血管阻力，但不增加冠脉和脑血管阻力 因而增加心肌和脑的灌流 使细颤变为粗颤，增加除颤成功率 剂量：0.51mg/次，或0.01 0.02mg/kg 5分钟可重复一次 去甲肾上腺素（NE) 显著增加MBF.CBF 除颤后心律失常发生率较高，不常规使用。 常用药物 异丙基肾上腺素和多巴酚丁胺 以兴奋受体作用为主，不增加MBF，作复跳后选用 大剂量多巴胺，苯福林，加氧胺 2）碱性药物 碳酸氢钠 应根据血气分析结果指导用药，纠正急性酸中毒 当碱剩余(SEB) -10mmol/L以上，应用碳酸氢钠 碳酸氢钠(mmol/L) SBE体重（kg） 4 3)钙剂 氯化钙和葡萄糖酸钙 机理： 增加心肌收缩力，激发心肌搏动，但血浆Ca 2+ 过高可引起细胞内该负荷增加，使心肌和血管痉挛 （石头心）发生的机会增加。 适应证： 高钾血症、低钙状态或钙通道阻滞药中毒所致 心搏无力。 剂量：10%氯化钙2.55ml或葡萄糖酸钙58ml 药药 物物 适适 应应 症症 成成 人人 剂剂 量量 肾上腺肾上腺 素素 心室纤颤、心室停心室纤颤、心室停 搏、搏、 心电机械分离心电机械分离 0.10.10.50.51ml iv1ml iv或心内或心内 0.010.015 510ml10ml气管内气管内 利多卡利多卡 因因 室性心律失常、室室性心律失常、室 速、室颤速、室颤 1mg/kg iv1mg/kg iv或气管内或气管内1 14mg/min 4mg/min ivdripivdrip总量可达总量可达200200300mg300mg 溴苄胺溴苄胺 电除颤和利多卡因电除颤和利多卡因 无效时无效时 5mg/kg iv5mg/kg iv电除颤电除颤 5 51515分钟可重分钟可重 复总量可达复总量可达30mg30mg 碳酸氢碳酸氢 钠钠 2 2分钟以上心停所分钟以上心停所 致代酸致代酸 首次首次1mEq/kg1mEq/kg必要时必要时101015min15min重复重复 1/21/2避免碱中毒避免碱中毒 异丙肾异丙肾 上腺素上腺素 IIIAVBIIIAVB心肌收缩心肌收缩 无力无力 1mg iv 1mg iv 或或5 5G.S 500ml ivdripG.S 500ml ivdrip 阿托品阿托品IIIAVBIIIAVB心肌不收心肌不收 缩缩 每每5min 0.5mg iv5min 0.5mg iv直至显效直至显效 总量总量2mg2mg 氯化钙氯化钙心室停搏、心电机心室停搏、心电机 械分离械分离 1010 5 57mg/kg iv 7mg/kg iv 4.4.心室纤颤和除颤心室纤颤和除颤 原理： 适量电流通过心脏使全部心肌在瞬间内 同时去极化而处于不应期，抑制异位兴奋灶 。为正常起搏点重新传下冲动，恢复正常心 律和有效心搏创造条件。 除颤时机： 1.ECG监测下突发的VF/VT 30秒内进行。 2其它应先行CPR之A.B.C至少2分钟 （先给负肾使细颤变为粗颤） 方法： 胸外除颤 成人首次200J,再次最大360400J; 小儿2J/kg（其一放胸骨右沿第二肋间 ，另一电极 放于左胸壁心尖部） 胸内除颤 成人20 80J ;小儿550J（电极放于 心脏前后） 适应症：VF/VT 电复律； 对其它治疗无反应地室上性（50J) 室性心动过速（50J) 房扑（25J) 胸外除颤电极部位 标准位:胸骨右缘2肋间、左侧第五肋间腋前线 前后位:胸骨右缘23肋间、背部肩胛骨下角 左侧第五肋间腋前线 胸骨右缘第二肋间 胸内除颤电极部位 5.起搏器 心跳恢复但必须以异丙肾上腺素方能维持者 6.液体治疗 CPR过程中的低血容量不利于自主心跳的 恢复及循环稳定的维持，降低对血管活性药 的敏感性。 扩容以晶体液为主，适当胶体液，一般不 输血。 以CVP维持在1015 mmHg为佳。 （三）复苏后治疗（post-resuscitation treatment,PRT) 延续生命支持（prolonged life support,PLS) 目的：防治多器官功能衰竭和缺氧性脑损伤 维持良好的呼吸功能 详细检查气道、肺及导管，是否有肋骨骨折，气胸 。 根据血气分析调节呼吸器参数，维持轻度过度通气 。（PaCO2 2535mmHg可减轻脑水肿） 确保循环功能稳定 严密监测血流动力学指标，避免低血压，尽早脱离 血管活性药物。 防治肾衰竭 预防为主，维持循环稳定，避免肾损害药物，纠酸 ，肾血管扩张 药，监测肾功能。 脑复苏（cerebral resuscitation) 为防治心脏停搏后缺氧性脑损伤所采取的措施。 脑代谢特点： 代谢率高、耗氧量大（2025%）、能量贮备少（ 1015秒），耐缺血能力差，再灌注损伤(大脑完全 缺血57分钟以上脑组织有形态学变化。当自主循 环恢复，脑组织在灌注后，缺血性变化仍继续发展 ，相继发生脑水肿及持续地灌注。细胞变性和坏死 ） 适应证： 估计初期复苏不够及时且已呈现明显脑缺氧性损伤 的体征 （体温升高、肌张力