公共卫生执业医师器材及体检操作文本.txt

临床基本技能 一、体格检查 1、一般检查 体温：体温的测量常用腋测法。测量前病人应安静休息30分钟，使体温计读数小于35度，擦干腋窝，将水银头放置腋窝顶部，上臂紧贴胸壁，夹紧体温计，10分钟读数。腋窝正常值3637，体温高于正常为发热，37.338为低热，38.139为中度发热，39.141为高热，41以上为超高热。 测血压：血压一般选取肱动脉进行血压的测量。被检者在安静环境休息5-10分钟，脱去衣袖，手臂肘部和右心房水平同高，并稍外展，坐位时在第4肋软骨水平，卧位时在腋中线水平。血压计直立放稳，汞柱位于零点，将袖带的气带中部对着肱动脉敷于上臂，下缘距肘窝2-3厘米，袖带的松紧以能放进一个手指为适宜。检查者在肘窝处触及肱动脉搏动，将听诊器胸件置于肘窝处肱动脉上，轻压胸件，与皮肤密接，然后向袖带内充气，当听诊肱动脉搏动消失，再将汞柱升高20-30mmhg。缓慢放气，听到第一次声响的数值为收缩压，声音消失时数值为舒张压。 2、皮肤和淋巴结检查 皮肤：皮肤检查的内容包括颜色、湿度、弹性、皮疹、皮下出血、蜘蛛痣、水肿和毛发的分布等。在检查皮肤的颜色时注意皮肤有无苍白、发红、发绀、黄染和色素沉着等。皮肤苍白常见于贫血患者，皮肤黄染常见于黄疸患者，皮肤发绀常见于缺氧患者。皮下出血是常见体征，直径小于2mm称为瘀点，3-5mm称为紫癜，大于5mm成为瘀斑，片状出血伴皮肤隆起称为血肿。蜘蛛痣是皮肤小动脉末端分支扩张所形成的血管痣，形似蜘蛛，大多分布在上腔静脉分布区域，多见于肝功能减退者，也见于妊娠的妇女等。检查方法是用钝头细物压迫蜘蛛痣的中心，其放射状小血管网消失，去除压迫后，蜘蛛痣又复出现。水肿可分为可凹性水肿和非可凹性水肿。根据严重程度分为轻、中、重三度。可表现为眼睑、下肢以致全身疏松组织的水肿，用拇指指腹轻压胫骨前皮肤，出现凹痕为可凹性水肿。毛发异常见于某些疾病状态，如体毛异常增多可见于肾上腺皮质功能亢进症等。检查皮肤弹性时常常取手背或上臂内侧的部位用拇指和食指捏起皮肤然后松开，弹性好者在松手后皱褶迅速平复，松手后皱褶久不平复为弹性下降。 淋巴结：淋巴结检查部位包括颌下、颈部、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟等。检查左侧颌下淋巴结时，检查者用左手扶被检查者头部，使头倾向左前下方，用右手四指并拢进行触摸。检查右侧时使被检查者头倾向右前下方，用左手进行触摸。检查颈部淋巴结，颈部淋巴结以胸锁乳突肌为界，分为前后两组，应当依次检查。检查时被检查者头稍低，并偏向检查一侧，使皮肤放松，检查者四指并拢，紧贴检查部位，进行滑动触诊。检查锁骨上淋巴结，被检查者头稍向前驱，检查者双手四指并拢，左手检查右侧，右手检查左侧，由浅入深，进行滑动触诊。检查腋窝淋巴结，检查者左手握住被检查者左手，使其前臂稍外展，右手四指并拢稍弯曲，直达腋窝顶部，自腋窝顶部沿胸壁，自上而下进行触摸，依次检查左侧腋窝的内壁、外壁、前壁、后壁。检查右侧时，检查者用左手进行触摸。检查滑车上淋巴结，以右手托被检查者右前臂，用左手向滑车上部位由浅入深进行触摸。检查左侧时，以左手托被检查者左前臂，用右手进行触摸。检查腹股沟淋巴结时，被检查者平卧，下肢伸直，检查者四指并拢进行触摸。 3、头颈部检查 眼球：检查眼球六向运动时，检查者伸出右手指，置于被检者左眼球前外侧方30-40cm处，嘱被检者固定头位，注视手指，然后依次将手指移向左侧、左上和左下方，以及右侧、右上和右下方。检查结膜，用拇指按压被检者的下睑，嘱被检者向上注视，即可暴露下睑结膜。检查巩膜时，注意观察巩膜有无黄染，检查者用拇指轻轻向上压住上睑，嘱被检者向下看，观察上方的巩膜；再以拇指按压下睑，嘱被检者向上看，即可观察下方的巩膜。检查角膜时，注意角膜的透明度，有无溃疡、瘢痕、老年环和k-f环（kayser-fleischer环、凯泽弗莱舍二氏环或角膜色素环，是肝豆状核变性的重要特征）。瞳孔的检查包括瞳孔的大小、形状，两侧是否对称，然后检查瞳孔的对光反射、集合反射。检查对光反射时，嘱被检者向前看，检查者将手电筒的光线自侧方迅速照射被检者的眼睛，可以看到瞳孔收缩，这是瞳孔直接对光反射。让被检者用手放在鼻梁上挡住光线，用手电筒重复照射眼睛，观察对侧瞳孔有无收缩，为瞳孔间接对光反射，然后进行对侧瞳孔的检查。检查集合反射时，嘱被检者注视检查者1米外的手指，然后将手指逐渐移动到被检者的眼前，观察两眼球的内距和瞳孔缩小情况。 外耳：检查外耳，有无耳廓畸形，痛风结节，耳廓红肿等。检查外耳道有无红肿、溢液，有无牵拉痛。乳突压痛常见于化脓性中耳炎或乳突炎。 鼻：检查鼻道是否通畅，有无出血和特殊分泌物；检查鼻中膈有无偏曲，穿孔。穿孔常见于感染、肿瘤。鼻窦的检查顺序为额窦、筛窦和上颌窦，鼻窦压痛常见于各种鼻窦炎。 口腔：检查口腔，注意口唇有无苍白、发绀、疱疹，注意粘膜有无出血等。牙齿有无龋齿、残根和义齿等，牙龈有无水肿及溢脓，伸舌是否偏斜、振颤。检查咽部和扁桃体时，嘱被检者发出“啊”的声音，并用压舌板按压舌前2/3以充分暴露。 颈部：颈部血管检查包括颈动脉和颈静脉的检查，注意颈动脉异常搏动，正常颈动脉搏动不明显。检查颈静脉时，可以让患者取半坐位，30-40，观察颈静脉有无充盈或怒张。 甲状腺侧叶：前面触诊。一手拇指施压与一侧甲状软骨将气管推向对侧，另一手食指、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊，配合吞咽动作，重复检查。用同样方法检查另一侧甲状腺。后面触诊。一手食指、中指施压与一侧甲状软骨将气管推向对侧，另一手拇指在对侧胸乳突肌后缘向前推挤甲状腺，食指、中指在其前缘触诊甲状腺，配合吞咽动作，重复检查，用同样方法检查另一侧甲状腺。 甲状腺峡部：检查者站于受检者前面用拇指或站于受检者后面用食指，从胸骨上切迹向上触摸。注意甲状腺的大小、硬度、有无压痛、结节和震颤。检查振颤时用食指和中指轻轻感触，检查血管杂音时用听诊器听取。 气管：检查气管时，将右手食指、环指分别放在两侧的胸锁关节上，用中指置于气管正中，并向下移动，观察气管是否居中，也可以食指中指分别触压气管与两侧胸锁乳突肌之间的间隙，观察气管的位置是否有偏移。 4、胸廓和肺脏检查 胸部是指颈部以下和腹部以上的部分，检查应在温暖和光线充足的环境中进行，尽可能暴露全部胸部，可以采取坐位或卧位，视、触、扣、听的顺序检查。在进行胸部检查前，首先要了解胸部的体表标志，从体表可以见到或触到，锁骨、胸骨、肋骨、脊柱和肩胛骨等。锁骨上方的凹陷为锁骨上窝，胸骨上方的凹陷为胸骨上窝，胸骨柄和胸骨体的连接处向前突出，形成胸骨角，又称louis角。胸骨角两侧分别和左右第二肋骨相连，是计数肋骨和肋间隙的重要标志。上肢内侧与胸壁相连的凹陷为腋窝。在被检者直立位，双上肢自然下垂时，两侧肩胛下角的连线一般通过第八胸椎，第七或第八后肋。第七颈椎是计数锥体的重要标志，检查时让被检者低头，沿颈椎从上而下触摸，所触到的最突出的锥体即为第七颈椎。（胸部体表标志见p168） 为了准确标记和记录胸廓内脏的正常体表投影以及异常体征，在胸廓上人为的进行划线，通过胸骨正中的垂直线为前正中线，通过锁骨的胸骨端与锁骨的肩峰端之间中点，与前正中线平行的直线为锁骨中线，锁骨中线与前正中线的距离是心脏大小测量的重要参照。通过腋窝前皱壁和腋窝后皱壁沿侧胸壁向下的垂直线分别为腋前线和腋后线。自腋窝顶端与腋前线和腋后线之间向下的垂直线为腋中线。通过肩胛下角的垂直线为肩胛下角线或肩胛线。通过椎骨棘突的垂直线为后中正线。（垂直线标志见p168） 胸部视诊包括胸廓外形和呼吸运动两个方面。检查胸廓外形时注意胸廓横径和前后径的比例，在正常人该比例约为1.5:1，还要注意两侧胸廓是否对称。检查呼吸运动时，依次观察呼吸方式深度、频率、节律、吸气和呼气的比例及两侧呼吸运动是否对称。 胸部触诊包括胸廓扩张度、语音振颤和胸膜摩擦感的触诊。在触诊胸廓扩张度时，将双手分别放在被检者胸廓下面的前侧部，使两拇指沿两侧肋下缘在前正中线上接触，嘱被检者进行深呼吸，通过观察拇指的运动幅度及手掌的感觉，了解两侧呼吸运动是否一致。检查语音振颤时，可半握拳或伸直手掌，用手掌的尺侧缘即小鱼际轻放在被检者的胸壁上，嘱被检者用低音调拉长声音发出“yi”的声音。自上而下，左右交叉的进行对比，包括双手和单手检查的方法。注意语音振颤有无增强或减弱以及两侧是否对称。胸膜摩擦感的触诊方法为检查者用手掌轻贴被检者胸廓的下前侧胸壁，嘱被检者深吸气，同时进行触诊。 叩诊分为间接叩诊法和直接叩诊法。进行间接叩诊时，检查者用一手中指的第一二指节作为叩诊板，轻轻而严密的贴放在被检部位上，用另只手的中指指端作为叩诊锤，快速垂直的叩击板指的第二指节前端，叩击后迅速离开。叩诊时应以腕关节活动为主，叩击的力度要均等，节奏要适当，一般一个部位叩诊两次。间接叩诊法是最常用的叩诊方法。直接叩诊法为用手指掌面直接拍击被检者部位，适用于检查病变部位广泛者。胸部叩诊包括对比叩诊、定界叩诊以及肺底移动度的检查。对比叩诊时，应从第一肋间开始沿肋间隙逐一进行检查，要做到从上而下，左右对比，内外对比，上下对比。在检查前胸壁和侧胸壁时，板指要平行肋间，并注意避开心脏和肝脏。进行背部叩诊时，在肩胛间区时，板指应平行于后正中线，在肩胛下角以下，平行于肋间。注意避开肩胛骨，然后进行定界叩诊。在锁骨中线上检查右肺下界时，当叩诊音由清音变为浊音时，为肝上界，当叩诊音由浊音变为实音时，为肺下界，左右肺下界的叩诊还应分别沿腋中线、肩胛下角线进行。正常人的肺下界一般在锁骨中线、腋中线和肩胛下角线分别位于第6、8和10肋间。在进行肺底移动度的叩诊时，应先确定肩胛下角线上的肺下界，令被检者深吸气后屏气，沿肩胛下角线扣出肺下界并标记，然后再令被检者深呼气后屏气，叩出肺下界，并标记，测量两者之间的距离即为肺底移动度，正常为6-8cm。（肺上界叩诊见p170） 胸部听诊包括呼吸音、附加音、耳语音和胸膜摩擦音等。胸部听诊时，嘱患者进行深而缓慢的呼吸，从第一肋间开始，逐个肋间一次进行听诊，两侧对比检查，避开心脏，听诊呼吸音，并注意有无啰音和胸膜摩擦音。支气管呼吸音、支气管肺泡呼吸音、肺泡呼吸音、湿啰音、干啰音、胸膜摩擦音。 乳房检查，视诊时注意两侧乳房是否对称，表面皮肤有无发红溃疡，有无乳头内缩和皮肤回缩等。触诊检查时，手指和手掌平放在乳房上，以指腹施压，旋转或滑动进行触诊，从外上象限开始。检查左侧乳房时，沿顺时针方向分别触诊四个象限，检查右侧乳房时沿逆时针方向分别触诊，最后触诊乳头。检查乳房的硬度和弹性有无压痛和包块，发现包块时注意其部位、大小、外形、硬度和活动度及有无压痛等。 5、心脏检查 在进行心脏查体时，被检者可采取坐位或仰卧位，充分暴露前胸，面对光线，注意保持身体不要倾斜，以免使心脏的位置发生变化。心脏视诊包括心前区有无隆起，心尖搏动和心前区的异常搏动。在视诊心尖搏动时，检查者应站在被检者的右侧，双眼与胸廓同高，观察心前区有无隆起，然后顺切线位观察心尖搏动的位置和范围，最后观察心前区和其他部位有无搏动。 心脏触诊包括心尖搏动、心前区的异常搏动、震颤和心包摩擦感的检查。触诊心尖搏动时，先将手掌平放在患者乳头的下方感触心尖搏动，然后用食指和中指指尖准确触诊心尖搏动最强点的位置和范围。触诊震颤时用手掌的小鱼际紧贴在心前区的不同部位进行触诊，注意不要用力的将手掌按压在胸壁上，如果触及到振颤要注意振颤的部位以及时相。振颤的时相可以通过同时触诊心尖搏动或颈动脉搏动来确定，在心尖搏动时冲击手掌或颈动脉搏动后出现的为收缩期振颤，而在之前出现的为舒张期振颤。心包摩擦感应在胸骨左缘第四肋间进行触诊。 心脏叩诊包括心界叩诊和锁骨中线测量。心脏叩诊主要是确定心脏的大小和形态。在叩诊心界时，如被检者为卧位，则检查者的板指与心缘垂直，从心尖搏动的最强点所在肋间的外侧2cm开始叩诊，板指每次移动距离不要超过1 cm，当叩诊音由清音变为浊音时作标记，为心脏的相对浊音界。注意叩诊力度要适中、均匀。然后从下往上依次叩诊至第二肋间。右侧心界叩诊从肝浊音界的上一肋间开始依次向上叩诊至第二肋间。叩诊结束后用直尺测量心脏外缘到前正中线的投影距离并记录，同时记录左锁骨中线和前正中线的距离，了解正常成人心脏相对浊音界数值。如被检者为坐位时，则检查者的板指与心缘平行进行叩诊。 在进行心脏听诊前，先了解心脏的听诊区部位，二尖瓣听诊区位于心尖部，主动脉瓣第一听诊区位于胸骨右缘第二肋间，肺动脉瓣听诊区位于胸骨左缘第二肋间，主动脉瓣第二听诊区位于胸骨左缘第三肋间，三尖瓣听诊区位于胸骨体下端即胸骨左缘第四、五肋间。在进行心脏听诊时，可以从二尖瓣听诊区开始，依次按逆时针在肺动脉瓣听诊区，主动脉瓣第一听诊区，主动脉瓣第二听诊区，和三尖瓣听诊区进行听诊。在进行心脏听诊时，首先要学会区分第一心音和第二心音，与第二心音相比，第一心音声音低沉但较强，而第二心音响亮却比第一心音弱。第一心音到第二心音的时间比第二心音到第一心音的时间短，第一心音在心尖部及二尖瓣听诊区最响，第二心音则在心底部较响。听诊内容包括心率、心律、心音、附加音、杂音和心包摩擦音。首先要计数心率，同时注意心律是否整齐，如果心律不齐要计数一分钟。听诊心音时要注意心音的强度，有无心音分裂和附加音等。如果听到杂音，要注意杂音的部位、性质、时相、强度、传导方向以及杂音与体内和呼吸的关系。在听诊杂音时，除上述的瓣膜区外，还要注意心前区其他部位和锁骨下缘等部位有无杂音。二尖瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全、室间隔缺损。心包摩擦感的听诊部位同心包摩擦感的触诊部位， 在胸骨左缘第四肋间最为明显。心包炎。 外周血管的检查包括脉搏、血管杂音和周围血管征。脉搏的检查一般触诊桡动脉，注意脉搏的速率、节律、强弱以及两侧是否对称，当舒张压和收缩压的水平相差很大时，就会出现周围血管征。周围血管征包括水冲脉、毛细血管搏动征、枪击音和duroziez双重杂音。检查水冲脉时，检查者用手的掌面握住被检者手腕的掌面，将被检者的手臂抬高过头，感知脉搏对检查者掌面的冲击。检查毛细血管搏动征时，用手指轻压被检者的指甲末端，观察指甲的颜色有无与脉搏节律相同的红白颜色变化。在检查枪击音和duroziez双重杂音时，将听诊器的体件轻轻压在肱动脉或股动脉上听诊。 6、腹部检查 腹部的体表标志有肋弓下缘、腹上角、髂前上棘、腹直肌外缘、腹中线、腹股沟韧带和肋脊角等。腹部分区包括四区法和九区法。四区法：经脐作地面的平行线和垂直线，将腹部分为四区，左上腹部、右上腹部、左下腹部、右下腹部。九区法：双侧肋弓下缘连线，双侧髂前上棘连线，经左右髂前上棘至腹中线连线的中点的垂直线，这四条线把腹部分为九区。进行腹部检查时，被检查者平卧床上，充分暴露腹部，检查者站在被检查者的右侧进行检查。 腹部视诊检查包括腹部的外形、腹式呼吸、腹壁静脉、胃肠型、蠕动波、手术瘢痕、脐以及腹纹。正常人平卧时前腹面大致位于肋缘至耻骨联合连线的水平或略低，称为腹部平坦，明显高于此水平，称为腹部膨隆，明显低于该水平，称为腹部凹陷。正常成年男性和儿童以腹式呼吸为主，减弱提示腹部疾病。腹壁静脉一般不可见，但在消瘦、老人或皮肤白皙者可见静脉显露，病理状态下可见腹壁静脉曲张。脐的外形有助于评判腹部膨隆的原因，肥胖者脐内陷，腹水者脐向外膨出。腹围测量：排尿后平卧，软尺绕脐一周，在同样条件下动态测量。 腹部触诊检查包括腹壁紧张度、压痛、反跳痛、脏器和包块的触诊、液波震颤和振水音。浅部触诊用于检查腹壁紧张度、压痛，正常人腹壁柔软没有压痛，压痛见于某些病理情况，正常腹部没有压痛，当出现压痛后，手在原处停留片刻，然后突然抬起，病人腹痛骤然加剧，表情痛苦或呻吟为反跳痛，是腹膜炎的表现。 麦氏点 麦氏点位于脐与右髂前上棘连线的中外1/3处，此处压痛阳性，是阑尾炎的表现。murphy征是胆囊炎的体征，检查时检查者的左手掌平放于右肋下部，拇指放在腹直肌外缘与肋弓交界处，余四指与肋骨垂直交叉，拇指指腹钩压于右肋弓下，让被检查者缓慢深呼吸，当患者因突然出现的剧烈疼痛而屏气，表情痛苦时，murphy征阳性。 腹部触诊的另一项重要内容为脏器触诊，肝脏触诊时被检查者处于仰卧位，两膝关节屈曲，触诊方法是右手四指并拢，掌指关节伸直，食指和中指末端与肋缘平行的放在右上腹部，或脐右侧，患者呼气时，手指压向腹深部，再次吸气时，手指向上向前缓慢抬起，迎触下移的肝缘，如果没有触及肝脏，则手指上移，重复刚才的动作，如此反复，直到触到肝脏或肋缘，需要在右锁骨中线和前正中线触摸，对于肥胖和腹肌较紧张的患者，有时需要双手触诊。主要不要把腹直肌和肾脏误认为肝脏，手指上抬速度要慢于吸气速度，巨大的肝脏要从下腹开始触诊。触到肝脏后要注意其大小、硬度、表面情况、压痛、边缘情况、搏动、摩擦感、震颤等。测量时第一测量为右锁骨中线上肝上界至肝下缘的距离，第二测量右锁骨中线上肝下缘至肋弓的距离，第三测量前正中线上剑突基底部至肝下缘的距离。（正常肝脏肋下1cm，剑下3-5cm，上下径9-11cm） 脾脏触诊，被检者采取仰卧位，两膝关节屈曲，检查者右手手指略向前弯，平放在左侧腹部腋前线内侧肋缘下，使食指和中指指尖连线平行于肋缘，让病人进行腹式呼吸，检查者的右手随病人呼吸进行滑动触诊，自脐平面开始直至肋缘下。轻度肿大：肋下2cm，中度肿大：不过脐，重度肿大：过脐或腹中线。如果没有触及脾脏，则让被检者右侧卧，检查者左手放在病人左下胸的后侧方肋缘以上的部位，并稍用力向前方压迫脾脏，检查者用右手进行滑动触诊直至肋缘下，触到脾脏后，要注意其大小、硬度、表面情况、压痛、摩擦感等，并进行测量。第一测量位于左锁骨中线肋缘至脾脏下缘的距离，第二测量位于左锁骨中线肋缘交点至脾脏最远点之间的距离，第三测量为脾脏右缘至前正中线的距离。脾脏向右穿越前正中线为正值，反之为负值。在进行深部滑动触诊时，如触及肿块，要注意其位置、大小、形态、质地、压痛、硬度、移动度、搏动、触痛等，正常人有时可触到腹直肌肌腹及腱滑，第1-4腰椎，骶骨峡，乙状结肠，右肾下棘，横结肠，盲肠，肝下缘，腹主动脉，充盈的膀胱以及妊娠子宫等，注意不要误认为异常。 检查液波震颤时，被检者平卧，检查者一手掌面贴于其一侧腹壁，另一手四指并拢屈曲，用指端扣击对侧腹壁。进行振水音的检查时，检查者用冲击触诊法震动胃部，如果在空腹情况下，听到气水相碰的声音为阳性，常常提示胃扩张或幽门梗阻。 腹部叩诊检查包括腹部叩诊音、肝浊音界、移动性浊音、肝区叩击痛、肋脊角叩击痛、膀胱叩诊。正常腹部除实质脏器所在部位外均为鼓音，当腹部脏器肿大出现异常肿块，或大量腹水时，腹部的鼓音区缩小。肝脏叩诊自上至下沿右锁骨中线叩诊，叩诊呈浊音的肋间为肝上界，肝下界自下至上沿右锁骨中线及正中线叩诊，至出现浊音或肋下缘，肝浊音界明显缩小或消失见于胃肠穿孔、膈下积气等。脾脏叩诊，正常脾脏位于腋中线9-11肋间范围。进行移动性浊音叩诊时，被检查者先仰卧，检查者从前正中线脐部逐渐向右侧叩诊至浊音，然后嘱被检查者左侧卧，再行叩诊，原叩诊由浊音变为鼓音为移动性浊音阳性，可转而左侧叩诊直至出现浊音，然后嘱被检者平卧，再次叩诊，叩诊音有浊音变为鼓音继续向下叩诊，至叩诊音再次变为浊音，进一步的确定移动性浊音阳性。检查肝区叩击痛时，左手平放在肝区，右手握拳用中等力量叩击左手手背。检查肋脊角叩击痛时，检查者左手平放在肋脊角处，右手握拳用轻到中等力量叩击左手背。膀胱叩诊在耻骨联合上方，由上而下的进行。腹部听诊的主要内容包括肠鸣音和血管杂音的听诊，进行听诊时应全面听诊腹部各区，正常情况下肠鸣音约每分钟4-5次，如肠鸣音明显少于正常应延长听诊时间，腹部血管杂音的听诊主要在中腹部或脐上方两侧，主要见于主动脉或肾动脉的狭窄。 7、神经系统检查 神经系统检查内容繁多，浅反射检查的内容包括角膜反射和腹壁反射。角膜反射神志清楚的病人可不做这项检查。检查腹壁反射时，嘱被检者仰卧微屈下肢以放松腹壁，检查者用钝头物分别轻划上、中、下三个部位的腹部皮肤，检查者在受刺激的部位出现腹壁肌肉收缩。深反射的检查部位包括肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝反射以及跟腱反射。检查肱二头肌反射时，检查者用左手托扶被检者屈曲的肘部，将拇指置于肱二头肌肌腱上，用叩诊锤叩击拇指，被检者出现肱二头肌收缩及前臂的快速屈曲。检查肱三头肌反射时，检查者左手托扶被检者的肘部，嘱被检者肘部屈曲，用叩诊锤直接扣打鹰嘴突上方的肱三头肌肌腱，被检者出现肱三头肌收缩以及前臂的轻微伸展。检查膝反射时，可以采取坐位或卧位两种姿势，坐位检查时小腿自然悬垂（详细操作见课本），卧位检查时检查者用左臂托起双下肢，髋膝关节稍屈曲，用叩诊锤叩击髌骨下方的股四头肌肌腱，被检者出现小腿伸展。检查跟腱反射时，被检者仰卧，髋关节和膝关节屈曲，下肢外旋，检查者左手托被检者足掌，使其踝关节过伸，用叩诊锤叩击跟腱部位，出现腓肠肌收缩，足向跖面屈曲。 脑膜刺激征包括颈强直、kernig征及brudzinski征等。检查颈强直时，让被检者仰卧去掉枕头，双腿平伸，检查者用手扶住被检查者的头部，轻轻向左右转动，然后将左手放在被检者的后枕部，轻抬头部，向前屈曲，注意观察并感觉有无强直和抵抗。检查kernig征时，被检者仰卧，先将一侧髋关节屈成直角，再抬高小腿，正常人膝关节可伸达135度，阳性者伸膝受限，伴有疼痛和屈膝痉挛。检查brudzinski征，被检者仰卧，下肢伸直，检查者一手托被检者的枕部，一手置于其胸部，然后使头前屈，阳性表现为双膝关节和髋关节屈曲。 病理反射包括babinski征、chaddock征、oppenheim征、gordon征、hoffmann征。检查babinski征时，被检者仰卧，髋关节及膝关节伸直，检查者用钝头物由后向前划足底外侧至跖掌关节处，再转向跖侧，阳性者拇指背伸，余四指扇形展开。chaddock征，检查者用钝头物划外踝下方足背外缘，由后向前划至指跖关节处，阳性者表现同babinski征。oppenheim征，检查者用拇指和食指沿被检者胫骨前缘，用力由上往下划压，阳性者表现同babinski征。gordon征，检查者用手捏压腓肠肌，阳性者表现同babinski征。hoffmann征，检查者以左手持被检者右腕部，以左手食指和中指夹住被检者中指并上提，使腕部过伸，拇指迅速弹刮被检者中指指甲，阳性者出现拇指内收，余三指掌屈。 在全身检查时，应尽量减少被检者的不适和不必要的体位变动。 二、现场急救技术 1、人工呼吸 操作者急步奔至病人右侧，低头观察病人胸廓无呼吸起伏动作，口鼻亦无气息吐出，触摸颈动脉搏动消失，判断其呼吸心跳停止。迅速松开其领口和裤带，并抽去枕头，用纱布或手帕清除病人口腔分泌物及异物，保持呼吸道通畅，一手抬起患者颈部使其头部后仰，另一手压迫患者前额保持其头部后仰位置，一手将病人的下颌向上提起，另一手拇指和食指捏紧病人的鼻孔，术者深吸气后将口唇贴紧病人口唇，深而快的向病人口内吹气，时间应持续1秒以上，直至病人胸廓向上抬起，此时立刻脱离接触，以便再行下次人工呼吸。 2、胸外心脏按压 操作者急步奔至病人右侧，低头观察病人胸廓无呼吸起伏动作，口鼻亦无气息吐出，触摸颈动脉搏动消失，判断其呼吸心跳停止。置病人于平卧位，躺在硬板床或地上，去枕，解开衣扣，松解腰带，术者站立在病人身体一侧，两只手掌重叠置于病人胸骨中下1/3交界处，肘关节伸直，借助身体之重力，向病人脊柱方向按压，按压应使胸骨下陷4-5厘米，婴幼儿下陷1-2厘米，突然放松，按压频率每分钟100次。单人抢救时，每按压30次，俯下做口对口人工呼吸两次。 补充：身高 体重 皮脂厚度 胸围 腰围 公共卫生调查与分析能力 空气现场测定 一氧化碳的检测：不分光红外线气体分析法 准备工作：1，检查仪器是否粘贴合格证，并注意日期是否在有效期内 2将bat.ext电源转换键拨到bat处，按下电源开关键，指示灯亮，将test测试开关键向上扳动，检查电源电压，电量应符合说明书要求，检查完毕，扳下test测试键 3仪器预热5-20分钟，4零点校准：将仪器侧面测量调零切换器旋钮放到调零处，按下pump泵开关，指示灯亮或可听见泵的声音，此时说明泵在工作，约两分钟稳定后，显示屏显示0.5时即可；若超出范围，调节仪器面板零点电位器至0-0.5稳定即可 5终点校准；应在有通风的条件下进行。将仪器侧面测量调零切换器旋钮放到测量位置，关闭pump泵开关，从in进气孔通入一氧化碳标准气体，稳定约3分钟后，调span旋钮，使显示值与标准气值相同，关闭钢瓶阀门，取下标气，打开泵开关，将残余在仪器内的标气排除，当显示值小于2.0时，将切换器旋钮放到调零处。 现场测定：1按相关标准设置采样点和采样高度2仪器报到现场后，应预热5-20分钟，并重新对零点进行校准，同零点校准。3零点校准完毕，将测量调零切换器旋钮放到测量位置，接好取样器，并放置呼吸带高度，带显示值稳定后记录结果。4检测完毕关闭pump泵开关及电源，取下取样器，将仪器收好。 现场记录单的填写：1检测结果一定要现场记录，并详细记录检测地点，现场环境，包括温湿度，仪器终点校准作为质控也应该体现2结果换算 质量浓度（mg/m）=仪器显示值（ppm）28/22.4 二氧化碳现场测定：不分光红外线气体分析法，一起有供电功能，能直接带到现场测定。 仪器设备：1二氧化碳不分光红外线气体分析仪及其配件，包括电源，取样器 2二氧化碳钢瓶标准气3温湿度计4现场记录单 准备工作：1，检查仪器是否粘贴合格证，并注意日期是否在有效期内2将充电外接档拨到充电处，按下仪器开关键，指示灯亮，将test测试开关键向上扳动，检查电源电压，电量应符合说明书要求，检查完毕，扳下test测试键 3仪器预热5-20分钟，4零点校准：将仪器侧面测量调零切换器旋钮放到调零处，按下pump泵开关，指示灯亮或可听见泵的声音，此时说明泵在工作，约30秒稳定后，显示屏显示0-0.005时即可；若超出范围，调节仪器面板零点电位器至0-0.005稳定即可 5终点校准；将仪器侧面测量调零切换器旋钮放到测量位置，关闭pump泵开关，从in进气孔通入一氧化碳标准气体，稳定约1分钟后，调span旋钮，使显示值与标准气值相同，关闭钢瓶阀门，取下标气，打开泵开关，将残余在仪器内的标气排除，当显示值小于0.005时，将切换器旋钮放到调零处，终点调好。 现场测定：同co 现场记录单的填写：同co,不用换算单位。 温湿度的测定： 温度测定方法包括玻璃液体温度计法和数显示温度计法。湿度方法包括通风干湿表法，毛发湿度表法，氯化铝湿度计法。数显式温湿度计最常用。 所需设备：1数显式温湿度计2现场记录单 现场测定：1测定前应先安装好电池，按相关标准设置采样点和采样高度2按下开关键，将拉杆拉出，预热3按下temp-温度键，读数稳定后读出温度，4按下rh-相对湿度键，读数稳定后读出相对湿度值。5测量完毕将拉杆退回，按开关键。 现场记录单的填写：将读数填在现场记录单上，还应记录采样地点，时间，所用仪器型号和标号等，测定结束后讲仪器收好。 风速现场测定： 所需设备：1热球式电风速计2数显式风速计3现场记录单 现场测定：1按相关标准设置采样点和采样高度1装好一号干电池，注意电池的正负极，2使用前观察电表的指针是否指于零点，如有偏移可调整电表上的调整垫螺丝，是指针回到零点3校正开关置于断的位置，4将测杆插在插座上，测杆垂直向上放置，螺丝压紧，使探头密封，将开关至于满度的位置，慢慢调整满度粗调和满度细调两个旋钮，使电表置于满刻度的位置，5校正开关置于零位，慢慢调整零位粗调细调两个旋钮，使电表指在零刻度的位置。6测定时轻轻拉动螺塞，使测杆探头露出，探头的白点面对风向，从电表上读出风速的大小（m/s）7测量完毕后校正开关于断的位置。 注意事项：在进行调零或调满时，测杆必须垂直向上放置，感应器位于呼吸带位置，如在室内环境监测时避开风口。 现场记录单的填写：同上。 气压现场测定： 设备：空盒气压表，现场记录单 现场测定：1按相关标准设置采样点和采样高度2打开气压表盒盖后，轻敲盒面，带指针摆动静止后读数，3读书时视线应垂直于刻度面，读数指针尖端所指的数值应精确到0.1kpa。 现场记录单的填写：同上 照度现场测定： 设备：1数字式照度计2现场记录单 现场测定：1按相关标准设置采样点和采样高度1测定前先安好电池，将测功探头连接线插入in的插孔内，光敏盖子盖严，打开开关，检查示值零点，2打开光敏盖，将册封探头的光敏面于待测位置，将保持hold键置于右侧，3当量程自动旋位稳定后即可直接读数，此时液晶显示片上数值100即为照度值，单位为勒克斯4如要保存该测量值，可将保持键拨向左侧位，5读书完毕将保持键拨回右侧，6盖上光敏盖，关闭开关，拔掉插头。 现场记录单的填写：同上 噪声现场测定： 设备：声级计，现场记录单 现场测定：1测定前先安好电池，将仪器侧面声级键按钮设定为a声级，将电源开关打开，用标准声校准器校准。2按相关标准设置采样点和采样高度，待稳定后读数，测量完毕将开关推至off档。 注意事项：外界环境比较恶劣时，可使用风罩保护传声器。 读书方法：1稳态与似稳态噪声用快档读取指示值或平均值.2周期性变化噪声用慢档读取最大值同时记录仪器时间变化特性。3无规则变化用慢档。每隔5秒度一个声级，每个测量点要连续读取100个数据代表该测点的噪声分布。 现场记录单的填写：同上 空气样本现场采集 空气中污染物采集方法： 1，直接取样法 2液体吸附法和固体吸附法 3滤膜采样法 4自然沉降法 1、直接取样法：用于采集一氧化碳和二氧化碳 所需设备：1聚乙烯薄膜采气袋或铝箔复合薄膜采气袋，充气容积为0.5-2l，要进行密闭性检查，二氧化碳用铝箔，一氧化碳两者均可.2二联球3标签纸，记号笔4采样记录单 检查气袋方法：1用二连球充气后，加紧进气孔，2将充足气后的气袋置于水中，进气孔管应在水面外，观察水面3检查结果，水面不应该冒气泡。 样品采集：1用瓶采集前应用现场空气冲洗采气袋2冲洗采气袋的方法，在选定的地点，将橡胶二连球进气口的一端朝外，另一端与采气袋连接，在呼吸带高处反复捏紧二联球至采气袋充足气，双手轻柔气袋，待气体混均，然后从采气袋进气口对角方向折叠采气袋，放掉空气，由此反复冲洗3-5次即可。3冲洗完毕，用二联球再次采集空气至充足后密封进样口。 样品编号：采集样品后取标签纸贴在采气袋明显处编号 采样记录单的填写：1应在现场进行填写，编号应与采气袋上相同，写明采样地点和时间2采样结束后，将采好样品的气袋放入采样箱，尽快送回实验室分析。 2、液体吸附法和固体吸附法： 液体：用于采集空气中的甲醛，氨，臭氧，二氧化硫，二氧化氮。 固体：用于采集空气红的苯系物和挥发性有机化合物（tvoc） 所需设备：1大气采样器2三脚架3液体吸收管，包括大炮吸收管和多孔玻板吸收管4固体吸附管，包括活性炭管和tenax采样管5缓冲瓶6温湿度计7空盒气压表8采样记录单，记号笔。 液体：以甲醛为例 准备：分别将采样器和吸收管从采样箱取出，2检查大炮吸收管中洗手液有无遗撒3将大气采样器开关拨至直流，打开电源，按下采样键，检查电池电量，显示红灯说明欠压需要充电4三脚架放在预先选好的采样点位置，调制呼吸带高处，将大气采样器固定在三脚架上，5将两个采样管支架分别放入采样器侧面，放好两只采样管，取下橡胶管，6用胶管将缓冲瓶侧方口与大气采样器连接，大炮吸收管侧方口与缓冲瓶上方口连接，大气采样器与采样管连接时，不要与进气口连接，否则开机后洗手液倒吸采样器内造成腐蚀。采样时尽量将缓冲瓶垂直放置。 样品采集：1采样时打开电源开关，时间显示60分钟，根据需要设定采样时间，分别用+1，1键进行调整，按住+1或1键可以快速进行。2时间测定后，按下采样键，一起开始工作，立即按要求调节到所需流量，时间到后，自动停止，时间显示为0，蜂鸣器发出报警声，按复位键蜂鸣器停止发声，3用橡胶管将采样管的两个接口密封，取下采样管，4将采样管编号，放入采样箱内，5关闭采样器电源开关，收好设备。 采样记录单的填写：1应在现场进行填写，写明采样地点，时间，温度，大气压，采样气体流量和采样管编号2采样结束后，尽快送回实验室分析。 氨的采集与甲醛相同，二氧化硫采集用半直拨半多孔透明吸收管采样，二氧化氮采集用扳指棕色多孔波板吸收管采集，臭氧采集用串联好的两只扳指棕色多孔波板吸收管采样。 固体吸附法：以苯系物为例， 准备：1将大气采样器开关拨至直流，打开电源，按下采样键，检查电池电量，显示红灯说明欠压需要充电2三脚架放在预先选好的采样点位置，调制呼吸带高处，将大气采样器固定在三脚架上，3取出活性炭管，如管的两端处于密封状态，用砂轮将管两端隔断，将两只活性炭管分别与采样器相连，与地面垂直放置，如采样管上表明箭头，将箭头指向的一端与采样器相连，未标明箭头，采样后应标明进气方向。4采集挥发物用tenax采样管，采样后标明进气方向5采完尽快送回分析。 3、滤膜采样法：用于职业环境粉尘样品的采集 所需设备：1粉尘采样器2三脚架3滤膜4温湿度计5空盒气压表6记号笔7采样记录单 采前准备：1将粉尘采样器和滤膜从采样箱中取出，将开关拨至直流，打开电源，按下采样键，检查电池电量，显示红灯说明欠压需要充电2三脚架放在预先选好的采样点位置，调制呼吸带高处，将大气采样器固定在三脚架上，3打开采样夹，用镊子将称好重量的铝模取出，放置采样夹中，扭紧放在采样头中，安装至采样器侧面，滤膜薄面应朝外。 样品采集：1采样时打开电源开关，根据需要设定采样时间，分别用+1，1键进行调整，按住+1或1键可以快速进行。2时间设定后，按下采样键，一起开始工作，立即按要求调节到所需流量，时间到后，自动停止，时间显示为0，蜂鸣器发出报警声，按复位键蜂鸣器停止发声，3采样停止后，取下滤膜，放入干净的密封袋中。编号放入采样箱内。4关闭采样器电源开关，收好设备。 采样记录单的填写：同上。 4、自然沉降法：用于菌落总