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附件1陕西省学生家庭情况调查评议表（ 学年）学校： 年级： 班级： 学生基本信息姓名 性别 出生年月民族身份证号码学号户籍信息城镇 县镇非农 农村户籍地址 家庭成员情况姓名年龄与学生关系工作（学习）单位职业年收入（元）健康状况家庭经济信息家庭人口数：；赡养人口数：；家庭人均年收入（元）： ；家庭主要收入来源类型：；家庭欠债金额（元）： ；欠债原因： ；本人是否残疾：是 否； 残疾类型：视力残疾 听力残疾 智力残疾 其他残疾；是否孤儿：是 否； 是否单亲家庭子女：是 否； 父母是否丧失劳动能力：是 否；家中是否有大病患者：是 否； 是否烈士子女或优抚子女：是 否；家庭是否遭受自然灾害：是 否； 自然灾害具体情况描述: ；家庭是否遭受突发意外事件：是 否；突发意外事件具体情况描述: ；其他： 。 学生家庭（户籍）所在地乡镇或街道办事处经核实，该生家庭在本辖区内属于困难家庭户主姓名： 经办人签字：联系电话：单位名称：（加盖公章）年月 日学生家庭（户籍）所在在地县级民政部门经查验，该生家庭信息如下。户主姓名： 城镇/农村低保户特困救助供养户孤儿烈士或优抚对象子女低收入家庭其他经办人签字：联系电话：单位名称：（加盖公章） 年月日学生家庭（户籍）所在地县级扶贫部门经登录“全国扶贫开发信息系统业务管理子”查验，该生系我县（区）建档立卡贫困户子女，信息如下，户主姓名： 未脱贫/返贫已脱贫（脱贫年月： ）经办人签字：联系电话：单位名称：（加盖公章） 年月日学生陈述申请认定理由 学生签字： 年 月 日注：可另附详细情况说明。 学生诚信承诺本人郑重承诺：保证此表所填家庭情况信息真实、准确、无弄虚作假。 学生签字： 年 月 日民主评议推荐档次A.家庭经济特别困难 陈述理由评议小组组长签字： 年 月 日C.家庭经济一般困难 D.家庭经济不困难 认定决定学校意见经评议小组推荐、认真审核后同意评议小组意见。不同意评
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