《急诊与灾难医学》word版.doc

绪论1. 急诊医学概念：一门临床医学专业，二级学科。院前急救+院内急诊+危重病监护+（专科急诊的）理论和技能2. 急诊医疗服务体系（EMSS）：院前急救，院内急诊，危重病监护3. 院前急救技术指标：（1） 院前急救时间：a. 急救反应时间：从接到救求电话到派出救护车抵达伤病现场的平均时间，国际目标5-10分钟。b. 现场抢救时间：急救人员在现场对伤病员救治的时间c. 转运时间：从现场到医院的时间（2） 院前急救效果: 院前心脏骤停的复苏成功率是评价急诊效果的主要客观指标之 一实施标准化急救流程会改善急救效果.（3） 院前急救需求：对突发公共卫生事件和灾难事故的紧急救援能力是衡量满足需求的重要指标。4. 医院急诊是EMSS中最重要最复杂的中心环节5. 急诊分诊根据病情的轻重缓急分为5类：I 类：急需心肺复苏或生命垂危者：分秒必争立即抢救II 类：有生命危险的危重患者：在5-10分钟内评估病情和进行急救III 类：暂无生命危险的急诊患者：30分钟内经急诊检查后给予急诊处理IV 类：普通急诊患者：30分钟-1小时内给予急诊治疗V 类：非急诊患者：根据当时急诊抢救情况适当延时给予诊治6. 急危重症患者特点：1) 心肺复苏后生命指征不稳定，需要持续循环、呼吸支持2) 病情垂危已不能搬动、转运3) 只需要短时间监护救治即可治愈，无需住院治疗4) 其他专科难以收住院的危重患者7. 急诊“救人治病”原则：将抢救着生命作为第一目标。“救人”，病情危重时，立即抢救生命，稳定生命指征。“治病”，明确疾病的诊断，再采取相应的治疗措施8. 急诊医学专业的特点：1）危重复杂性：SIRS（全身炎症反应综合征） MODS（多器官功能障碍） MOF（多器官功能衰竭）2）时限紧迫性：在时间窗内早期实现目标治疗3）病机可逆性：早期有效4）综合相关性：有别于单一器官，跨多科知识进行综合分析判断5）处置简捷性：处理原则，及时、简洁、有效。依照循证医学 另一个版本：a. 综合分析：急诊医学探讨当多个器官功能共同发生障碍时机体反应的新规律b. 侧重功能 ：急诊医学将机体分为若干功能组成部分，可能与器官相关也可能跨越解剖器官c. 逆向思维：急诊考虑问题顺序：生命危险吗？可能的原因？原发病性质和部位？注重对急症判断和紧急处理 d. 时限紧迫：急诊医学强调“时间窗”的概念 心肺脑复苏1、 心脏骤停的概念：各种原因所致心脏射血功能突然停止，随即出现意识丧失，脉搏消失，呼吸停止，经过及时有效的心肺复苏部分患者可获存活2、 心脏性猝死的概念：未能预料的于突发心脏症状1小时内发生的心脏原因死亡。心脏骤停不治是心脏性猝死最常见的直接死因。3、 ？心肺复苏内容：开放气道、人工通气、胸外按压、电除颤、药物治疗4、 心脏骤停的典型“三联征”：突发意识丧失、呼吸停止、大动脉搏动消失5、 临床表现：1) 突然摔倒，意识丧失，面色迅速变为苍白或青紫2) 呼吸停止或叹息样呼吸，继而停止3) 大动脉搏动消失，触摸不到颈、股动脉搏动4) 双侧瞳孔散大5) 可伴有因脑缺氧引起的抽搐和大小便失禁，即随即全身松软6) 心电图表现：心室颤动，无脉性室性心动过速，心室静止，无脉心电活动6、基本生命支持（BLS）中的生存链： 早期识别、求救 早期CPR 早期电除颤 早期高级生命支持 心骤停后的综合治疗C- 胸外按压；A- 开放气道；B-人工呼吸；D- 电除颤7、求助EMSS P238专业人员单人现场急救时：病因为心源性，先拨打急救电话，然后立刻CPR；溺水或其他原因导致窒息而引起的心脏骤停，赢先做5组CPR,再打电话求助EMSS两个以上急救人员在场，一个立刻开始CPR，另一位求助EMSS急救人员应向EMSS调度人员说明发病现场的位置，事情经过，患者人数，以及相应的的病情，已采用的急救措施等8、开放气道的方法（两种）：1) 仰头抬颌法：无明显头颈受伤可使用2) 托颌法：怀疑有颈椎受伤时9、胸外按压1) 复苏体位：仰卧位，平躺坚实平面上2) 按压部位：胸骨下1/3（乳头连线与胸骨交接处），或剑突上两横指3) 按压手法：急救人员跪在患者身旁，一个手掌根部置于按压部位，另一手掌根部叠放其上，双手指紧扣进行按压；身体稍前倾，使肩，肘，腕于同一轴线上，与患者身体平面垂直。用上身重力按压，按压与放松时间相同，放松时手掌不离开胸壁。4) 按压/通气比：30:2，每个周期为5组30:25) 按压深度：成人及青少年 5-6公分；对于儿童（包括婴儿小于一岁至青春期开始的儿童），按压深度胸部前后径的三分之一6) 按压频率： 100-120次/分7) 为保证每次按压后使胸廓充分回弹，施救者在按压间隙，双手应离开患者胸壁。8) 判断减少按压中断的标准是以胸外按压在整体心肺复苏中占的比例确定的，所占比例越高越好，目标比例为至少 60%。9) 在心肺复苏中使用高级气道进行通气：医护人员可以每 6秒进行 1次人工呼吸（每分钟10次），同时进行持续胸部按压（即在心肺复苏中使用高级气道）。10、单相波电除颤360J，双相波电除颤150J-200J11、气道异物阻塞的处理：1) 腹部冲击法：用于有意识的站立或坐位患者。救助者站在患者身后，双臂环抱患者腰部，一手握拳，拇指侧紧顶住患者腹部（位于剑突与脐间的腹中线部位），另一手握拳快速向内，向上使拳头冲击腹部，反复冲击直到异物排出。2) 自行腹部冲击法：患者本人一手握拳，拇指侧紧顶住患者腹部（位于剑突与脐间的腹中线部位），另一手握拳快速向内，向上使拳头冲击腹部。3) 胸部冲击法：患者是妊娠末期或过度肥胖者。救助者站在患者身后，吧上肢放在患者腋下，将胸部环抱。一只拳的拇指侧放在胸骨中线，避开剑突和肋骨下缘，另一只手握住拳头，向后冲压，直至异物排出4) 小儿气道异物处理：拍背/冲胸法，腹部冲击法及卧位腹部冲击法12、心肺复苏的药物治疗： 给药途径：静脉途径、气管途径、骨髓途径 给药时机：CPR-检查心率-给药-电除颤 复苏药物的选择：因不可电击心律引发心脏骤停后，应尽早给予肾上腺素 因室颤/无脉性室性心动过速导致心脏骤停，恢复自主循环后，可以 立即开始或继续服用利多卡因因室颤/无脉性室性心动过速导致心脏骤停而入院后，可以考虑尽早开始或继续口服或静脉注射- 受体阻滞剂13、复苏的有效监测：1) 冠状动脉灌注压（CPP）：CPP 15mmHg是复苏成功的必备条件2) 中心静脉血氧饱和度（ScvO2）：正常6080%，复苏中小于40%，自主循环恢复的机会甚微3) 呼气末CO2分压（ET CO2）:对于插管患者，如果经20分钟心肺复苏后，ET CO2仍不能达到10mm汞柱，则恢复自主循环和存活的机率极低。14、电除颤：当可以立即取得AED时，对于有目击的成人心脏骤停，应尽快使用除颤器。电击除颤是终止心室颤动的有效方法，除颤每延迟一分钟患者存活率下降7%-10%。15、脑缺血损伤与脑复苏：1) 脑复苏：以减轻心脏骤停后全脑缺血损伤，保护神经功能为目标的救治措施2) 脑血流代谢异常：正常情况下，脑血管可通过自身调节的机制使脑灌注压维持在80100mmHg，使脑血量保持相对稳定；平均动脉压小于60mmHg时，脑失去自身调节能力，脑血流量开始下降。当脑血流量下降至基础值的35%左右时，脑的氧供和正常功能不能维持3) 当脑血流突然停止15s后即可昏迷，1分钟脑干功能停止，2-4分钟无氧代谢停止、不再产生ATP，4-6分钟出现不可逆脑损伤。4) 脑水肿：细胞性脑水肿，细胞肿胀，间隙较小。血源性脑水肿，主要由于再灌注期血脑屏障破坏引起5) 神经细胞损伤：能量代谢障碍-钙超载/一氧化氮合成增加/蛋白激酶和基因激活神经细胞坏死、炎症和凋亡6) 延迟性：缺血发生只有数分钟，但引起细胞损伤则可持续数天以上选择性：脑的不同部位以及不同细胞类型对缺血敏感性存在差异16、脑缺血损伤的临床特点：P 2501) 发生心脏停搏即出现意识丧失，快速实施CPR成功，患者即可苏醒2) 复苏后，意识未恢复者，持续一周左右处于昏迷状态，2-3周内进入植物状态，昏迷时间不超过一个月3) 患者开始睁眼，最初疼痛反映下睁眼，发展为呼唤后睁眼，自动周期性睁眼，出现睡眠-觉醒周期4) 早期可出现去大脑强直，2-3周后开始消退5) 有明显握力反射，有肌阵挛6) 有吞咽动作无咀嚼活动；多数保留呕吐、咳嗽反射7) 瞳孔反射多数正常，少有不对称8) 下丘脑发生障碍时，出现中枢性发热、多汗、水电解质平衡失调9) 无情感反应，遇到有害刺激时发出呻吟，在看到或听到亲人声音时流泪，表明意识开始恢复10) 植物状态患者大小便失禁17、植物状态的诊断标准：1) 认知功能丧失，无意识活动，不能执行指令2) 保持自主呼吸和血压3) 有睡眠 觉醒周期4) 不能理解和语言表达5) 能自动睁眼或刺激下睁眼6) 可有无目的性眼球跟踪运动7) 下丘脑及脑干功能基本保存18、持续性植物状态的诊断标准：任何原因所致的植物状态持续一个月以上即可诊断为持续性植物状态19、脑复苏原则：尽快恢复脑血流，缩短无灌注和低灌注时间；维持合适的脑代谢；中断细胞损伤级联反应，减少神经细胞消失20、脑复苏治疗：1) 尽快恢复自主循环：及早CPR和早期电除颤是复苏成功的关键。2) 低灌注和缺氧的处理：动脉血压降低时应积极处理低血压，必要时给予补充血容量和血管活性药物治疗；舒张压小于120mmHg时一般不需要处理。一般情况下，维持PaCO2在35 40mmHg是安全合适的。3) 体温调节：体温过高和发热可加重脑缺血损伤。院外心脏骤停和初始心律为室颤的意识丧失成人应予32- 34 的低温治疗12 24h4) 血糖控制：在脑复苏治疗时积极处理高血糖，除非有低血糖发生，应避免输注含糖液体5) 抗癫痫：癫痫可因全脑缺血损伤引起，并进一步加重缺血损伤。常用的抗癫痫治疗药物有苯二氮卓类，苯妥英钠以及巴比妥类6) 其他治疗：深低温和头部选择性降温休克1. 休克的概念：由各种致病因素作用引起的有效循环血容量急剧减少，导致器官和组织微循环灌注不足，致使组织缺氧，细胞代谢紊乱和器官功能受损的综合征。2. 有效循环血量：指单位时间内通过心血管西戎进行循环的血量，不包括肝、脾、淋巴血窦中的血液和毛细血管中滞留的血液3. 血压降低是休克最常见，最重要的临床特征；迅速改善组织灌注，恢复细胞氧供，维持正常的细胞功能是治疗休克的关键。4. 休克病因分类：1) 低血容量性休克2) 心源性休克3) 感染性休克4) 过敏性休克5) 神经源性休克5. 休克临床分期：P 209休克代偿期（轻度）：神志清楚；口渴；皮肤黏膜开始苍白；脉搏100次/分；尿量正常，失血： 20% 以下 （800ML）休克抑制期：中度：表情淡漠；很口渴；皮肤黏膜苍白，发冷；脉搏 100120次/分；收缩压70-90mmHg；尿少；失血：2040%（8001600ML） 重度：意识模糊神志昏迷；极度口渴或无法主诉；皮肤黏膜苍白或发绀，四肢厥冷；脉搏细弱或摸不清；收缩压1600ML）6. 休克临床分级：P 209轻度：休克指数（脉律/收缩压） 0.5 1.0中度：休克指数 1.0 1.5重度： 休克指数 1.5 2.0极重度：休克指数 2.07. 休克指数：休克指数脉搏收缩压（mmHg）正常值0.54 休克指数时失血量约为循环量23%(成人1000ml) 休克指数1.5时失血量约为循环量33%(成人1500ml)休克指数2时失血量约为循环量43%(成人2000ml) 8. 休克诊断标准：1) 具有休克的诱因2) 意识障碍3) 脉搏 100次/分或不能触及4) 四肢湿冷、胸骨部位或皮肤指压阳性（再充盈时间2s）；皮肤花斑，黏膜苍白或发绀；尿量小于0.5ml/Kg*h或无尿5) 收缩压90 mmHg6) 脉压差 30 mmHg7) 原有高血压者收缩压较基础水平下降30%以上凡符合1234中的两项，和567中的一项者即可诊断9. 鉴别诊断：1) 低血压与休克的鉴别诊断：体质性低血压：原发性低血压。无器质性病变表现，心律不快，微循环充盈良好，无苍白和 冷汗，尿量正常直立性低血压：体位改变引起的低血压（平卧位转为直立位，或长久站立所致）。严重者可出现晕厥2) 不同类型休克的鉴别低血容量性：有明确的内外出血或失液因素，失血量占总血量的15%（750ml）以上，有明显脱水症，CVP5cmH2O心源性：有心脏疾病的表现，如心肌梗死患者有明显的心绞痛感染性：有感染的证据。有感染中毒的征象，如寒战，高热，白细胞增高过敏性：有明确致敏因素，如致敏药物，毒虫叮咬等神经源性：有强刺激因素，如创伤，疼痛等10. 治疗原则：稳定生命指征；恢复有效循环血量；保持重要器官的微循环灌注；改善细胞代谢；去除病因。1) 紧急处理：控制活动性大出血、保持呼吸道通畅2) 一般措施：吸氧，镇痛，保暖，头和躯干抬高20-30下肢抬高15-20，心衰或肺水肿患者半卧位或端坐位3) 原发病治疗：积极处理原发病4) 补充血容量：补液原则：先快后慢；补液原则：失血量的2-4倍；补液种类：晶体：胶体为3:1，Hb0.5ml/kg*h）CVP（5-10cmH2O）,脉压差（30mmHg），SBP100mmHg。补液先盐后糖；先晶体后胶体（平衡盐首选）；需多少补多少，见尿补钾；低血容量休克伴多发伤，静脉输液；乳酸格林液或5%葡萄糖生理盐水1000-2000ml在15-20分钟内输完；小剂量高渗液（7.5%氯化钠200ml）迅速扩张血容量；全血输注，血红蛋白100g/L 不输血，70g/L 输浓缩红细胞；晶体：胶体一般为2:1，严重大出血时可为1:1,；5) 纠正酸中毒：休克病人通常存在代谢性酸中毒，应根据休克程度、低血压时间长短和血液pH值检测结果；适当补充碱性液体(慎重）6) 改善低氧血症：保持呼吸道通畅；选用可携氧面罩或无创正压给养，使血氧饱和度保持大于95%；选择广谱抗生素抗感染7) 应用血管性药物：血管收缩剂，常用巴比妥，应在补足血容量的基础上使用；血管扩张剂，受体阻断剂和抗胆碱药；强心药8) 皮质类固醇激素：可保护细胞膜结构、增强心肌收缩力，可用于感染性休克和各种严重休克。大剂量、短期（1-2次）9) 防止并发症和重要器官功能障碍：急性肾衰，急性呼衰，脑水肿，DIC治疗11. 低血容量休克失血量估计: 三点 休克指数，血压，症状1) 休克指数（脉律/收缩压）为0.5，表明血容量正常或失血量不超过10%；休克指数为1.0，表明失血量约为20%-30%；休克指数为1.5，表明失血量约为30%-50%2) 收缩压2%)，并出现一系列功能代谢变化的病理过程。4. 等渗性脱水：水与钠等比例丢失，血钠135145mmol/L和血浆渗透压280320mOsm/L 临床表现：恶心厌食，乏力少尿，脱水症：皮肤干燥，眼窝凹陷治疗：1） 处理原发病 2） 补充细胞外液，首选平衡盐溶液,次选生理盐水；3） 补液量：丢失量+日需量（水2000ml+氯化钠4.5g）；4） 补钾：预防低钾血症的发生；实验室检查：红细胞计数，血红蛋白，血细胞比容均明显增高；血钠，氯，一般无明显降低。尿比重增高5. 低渗性脱水：失钠失水，血钠135mmol/L，血浆渗透压280mOsm/L临床 表现： 轻度缺钠：疲乏无力、眩晕 中度缺钠：恶心呕吐，脉搏细速 重度缺钠：昏迷、抽搐诊断：尿比重1.010,，尿钠和氯明显减少；血钠失钠，血钠150mmol/L，血浆渗透压320mOsm/L临床表现：口渴，乏力，唇舌干燥，烦躁不安，谵妄昏迷诊断：红细胞计数，血红蛋白，血细胞比容均明显增高；尿比重增高；血钠150mmol/L治疗：1） 积极纠正病因 2） 补液 ：补充低渗液体，先补5%葡萄糖溶液，待脱水基本纠正后给予0.45%氯化钠溶液 补水量= （血钠 142）x 体重 x 4（女性3，婴儿5），所计算的补水量分两天补完，另外还需补充每天2000ml的生理需要量 3） 补钠，缺水纠正后可能出现低钠，应及时补钠 4） 纠酸 7. 钾代谢紊乱 ： 贺银成 P8888. 酸碱平衡失调 ：贺银成 P890急性中毒1. 中毒定义：是指有毒化学物质进入人体后，达到中毒量而产生全身性损害。2. 瞳孔缩小：有机磷中毒，阿片类，镇静催眠药，氨基甲酸酯类农药瞳孔扩大：阿托品，莨菪碱，甲醇，乙醇，大麻，3. 急性中毒急诊处理原则a) 立即脱离中毒现场，终止与毒物的接触b) 检查并稳定生命体征c) 迅速清除体内已被吸收或尚未吸收的读物d) 如有可能，尽早使用特效解毒药e) 对症治疗支持4. 清除体内尚未吸收的毒物：1) 催吐：适用神志清醒并能配合的患者。物理催吐，刺激咽喉壁或舌根诱发呕吐；药物催吐，吐根糖浆2) 洗胃：6小时内洗胃效果最好。对吞服腐蚀性毒物的患者洗胃可导致胃穿孔；对昏迷、晕厥的患者洗胃应注意呼吸道保护，避免发生误吸；对有机磷虫药中毒反复多次洗胃3) 导泻：常用盐类泻药清除肠道内毒物，如20%硫酸钠或20%硫酸镁溶于水中4) 全肠道灌洗：主要用于中毒时间超过6小时或导泻无效者。5. 清除体内以吸收的毒物：1) 强化利尿及改变尿液酸碱度：用于以原型从肾脏排出的毒物中毒。碱化尿液加速弱酸性毒物排出，酸化尿液加速弱碱性毒物排出。2) 高压氧治疗：广泛用于急性中毒治疗，尤其对于一氧化碳中毒是特效抢救措施。3) 血液净化治疗：血液透析，清除分子量小于500D、水溶性强、蛋白结合率低的毒物，如醇类、巴比妥，茶碱等物质。血液灌注，分子量500 40000D的水溶性和脂溶性毒物，如，镇静催眠药、解热镇痛药、洋地黄、有机磷杀虫药等。急性中毒的首选血液置换，蛋白结合率高、分布容积小的大分子物质，如蛇毒，毒蕈6. 有机磷农药中毒：1) 毒物吸收（经胃肠道，呼吸道，皮肤，黏膜吸收），代谢（在肝脏代谢，一般先经氧化反应使毒性增强，后经水解降低毒性），排出（代谢产物主要经肾脏排出，少量经肺排出）2) 发病机制：不可逆性抑制胆碱酯酶，引起乙酰胆碱蓄积，使胆碱能神经元受到持续冲动3) 临床特点：a) 毒蕈碱样症状：恶心，呕吐，腹痛，腹泻，尿频，大小便失禁，多汗，全身湿冷，流泪，流涎，心律减慢，瞳孔缩小（严重时呈针尖样），气道分泌物增加，支气管痉挛，严重者可出现肺水肿b) 烟碱样症状：颜面、眼睑、舌、四肢和全身横纹肌发生肌纤维颤动，甚至强直性痉挛，伴全身紧缩和压迫感。后期出现肌力减退和瘫痪，严重时并发呼吸麻痹，引起周围性呼吸衰竭。刺激交感神经，引起一过性血压增高，心律加快，心律失常c) 中枢神经系统表现：头晕，头痛，疲乏，共济失调，烦躁不安，谵妄，抽搐，昏迷7. 反跳：急性有机磷杀虫药中毒，经积极抢救临床症状好转，达稳定期数天至一周后病情突然急剧恶化，再次出现胆碱能危象，甚至发生昏迷、肺水肿或突然死亡8. 迟发型多发性神经病：少数患者在急性重度中毒症状消失后2 3 周可发生感觉型和运动型多发性神经病变，主要表现为肢体末端烧灼，疼痛，麻木以及下肢无力瘫痪，四肢肌肉萎缩等异常9. 中间型综合征：指急性有机磷杀虫药中毒所引起的一系列以肌无力为突出表现的综合征10. 实验室检查：1) 血胆碱酯酶活力测定2) 尿中有机磷杀虫药分解产物测定11. 诊断：有机磷农药接触史+临床症状（呼气大蒜味，瞳孔针尖样缩小，大汗淋漓，腺体分泌增多，肌纤维颤动和意识障碍等），血胆碱酯酶活力降低即可确诊12. 中毒程度分级：1) 轻度中毒：以M样症状为主，胆碱酯酶活力为50-70%2) 中度中毒：M样症状加重，出现N样症状，胆碱酯酶活力为30-50%3) 重度中毒：除M,N样症状还合并脑水肿，肺水肿，呼吸衰竭，抽搐，昏迷等，胆碱酯酶活力为30%以下13. 急诊处理：(一) 清除有毒物1) 立即脱离中毒现场，脱去污染的衣服，用肥皂水洗净污染的皮肤，毛发，指甲2) 洗胃 口服中毒者用清水、2%碳酸氢钠（敌百虫中毒时禁用）或1:5000高锰酸钠（硫磷中毒时禁用）洗胃3) 导泻 硫酸镁20g-40g，溶于20ml水中，一次性口服。眼部污染时用2%碳酸氢钠或生理盐水冲洗4) 血液净化治疗 在中毒后1-4天内进行，每天一次，每次2-3小时(二) 特效解毒药1) 应用原则：早期、足量、联合、重复用药2) 胆碱酯酶复活剂：常用药物碘解磷定，氯解磷定，双复磷，双解磷3) 抗胆碱药：阿托品、a) 阿托品能有效解除M样症状及呼吸中枢抑制，但对N样症状和呼吸肌麻痹所致的周围性呼吸衰竭无效，对胆碱酯酶复活也无效b) 阿托品化：指应用阿托品后，患者瞳孔较前扩大，出现口干，皮肤干燥，颜面潮红，心律加快，肺部啰音消失等表现，此时应逐步减少阿托品剂量。c) 阿托品中毒：瞳孔明显扩大，出现神志模糊，烦躁不安，谵妄，惊厥，昏迷及尿潴留等情况。立即停用阿托品，酌情给予毛果芸香碱，必要时血液净化盐酸戊乙奎醚盐酸戊乙奎醚（替代阿托品作为有机磷杀虫药中毒急救的首选抗胆碱药物）对比阿托品具有的优势：1) 拮抗腺体分泌，平滑肌痉挛等M样症状的效应更强2) 有较强的拮抗N受体作用，有效解除肌纤维颤动和肌肉强直性痉挛3) 具有中枢和外周双重抗胆碱效应4) 不引起心动过速，可避免药物诱发或加重心肌缺血5) 半衰期长，无需频繁给药6) 每次所用剂量小，中毒发生率低(三) 对症治疗1) 保持呼吸道通畅，正确氧疗，必要时应用机械通气2) 发生肺水肿时应以阿托品治疗为主3) 休克者给予血管活性药物4) 脑水肿者应予甘露醇和糖皮质激素脱水5) 根据心律失常类型选择适当抗心律失常药物6) 病情危重者可用血液净化治疗7) 重度中毒者留院观察至少3- 7日以防止复发14. 氨基甲酸酯类农药中毒：直接抑制乙酰胆碱酯酶。诊断：接触史 + 临床表现（M、N样症状及中枢神经系统症状）+ 实验室辅助检查（全血胆碱酯酶活力降低）治疗：清除药物；解毒疗法：应用阿托品，禁用胆碱酯酶复活剂15. 拟除虫菊酯类农药中毒：选择性抑制神经细胞膜钠离子通道“M”闸门的关闭，使除极化期延长，引起感觉神经反复放电，脊髓中间神经及周围神经兴奋增强，导致肌肉持续收缩诊断：接触史+临床表现（四肢肌肉震颤，抽搐，角弓反张）治疗：清除药物，必要时血液净化；控制抽搐：地西泮，苯妥英钠）16. 有机氮类杀虫药中毒：麻醉作用；心血管抑制作用；使正常血红蛋白转变为高铁血红蛋白引起缺氧，发绀和出血性膀胱炎等诊断：接触史+临床症状（发绀，意识障碍，出血性膀胱炎）+实验室辅助检查（血中高铁血红蛋白含量增加）治疗：清除药物，必要时血液净化；治疗高铁血红蛋白血症：小剂量亚甲蓝；对症治疗17. 麻醉性镇痛药过量：(一) 临床表现：i. 吗啡，海洛因过量：1) 轻症：头痛，头晕，恶心，呕吐，兴奋或抑制2) 重症：三联征（昏迷，瞳孔针尖样缩小，呼吸抑制），患者面色苍白，发绀，瞳孔对光反射消失，牙关紧闭，角弓反张，呼吸浅慢和叹息样呼吸，多死于呼衰ii. 哌替啶过量：主要表现为呼吸抑制和低血压。哌替啶中毒时瞳孔扩大，并有中枢神经系统兴奋的症状和体征，如烦躁，谵妄，抽搐，惊厥，心动过速(二) 实验室检查1) 血，尿毒品成分定性实验呈阳性反应2) 血药浓度：治疗量0.01 0.07mg/L，中毒量0.1 1.0mg/L，致死量 0.4mg/L(三) 诊断：接触史+临床表现+血、尿毒品成分监测(四) 治疗：1) 清除药物：高锰酸钾洗胃，活性炭混悬液灌肠，甘露醇导泻2) 应用特效拮抗剂：a) 纳洛酮：特异性阻断吗啡与阿片受体结合，迅速逆转毒品中毒所致的昏迷和呼吸抑制b) 烯丙吗啡：主要拮抗吗啡作用3) 对症治疗：维持呼吸，循环和脑功能创伤急救1. 创伤定义：机械性致伤因素作用于机体，造成组织结构完整性损害或功能障碍2. 创伤急救医疗体系：院前急救，院内急救，后续专科治疗3. 创伤指数：TI值：5 9 分轻伤；10 16分中度伤；17分为重伤。现场急救人员可将TI10分的伤员送往创伤中心或大医院。4. 创伤评分：包括昏迷评分，呼吸频率，呼吸困难，收缩压，毛细血管充盈 低于12分者生存极低5. 批量伤员分拣方法1) 危重伤：红色标记，有生命危险需要立即救治的伤员2) 重伤：黄色标记，伤情并不立即危及生命，但又必须进行手术治疗的伤员3) 轻伤：绿色标记，所有轻伤4) 濒死伤：黑色标记，抢救费时而又困难，救治效果差，生存机会不大的危重伤员6. 创伤基本生命支持：现场心肺复苏，止血，包扎，固定，转运7. 止血：(一) 指压止血法(二) 加压包扎止血法(三) 填塞止血法(四) 止血带止血法1) 适应证：腘动脉和肱动脉损伤引起的大出血；股动脉不能用加压止血时2) 止血带使用部位：上臂大出血应扎在上臂上1/3；前臂或手外伤大出血应扎在上臂下1 / 3。上臂中下1 / 3处有神经贴于骨面，不宜扎止血带。下肢大出血应扎在股骨中下1 / 3交界处3) 注意事项：扎止血带时间一般1000-1500ml,或三小时内引流速度仍200ml/h，应行开胸探查c) 腹部损伤的处理：多发伤合并腹腔内脏器损伤是主要死亡原因。腹部诊断性穿刺及床旁超声检查有助于临床诊断。进腹后，先探查主要损伤脏器，迅速止血，补液输血，血压稳定后逐一探测腹内脏器d) 四肢骨盆，脊柱伤处理：患者生命体征稳定后早期进行手术处理。4) 多发伤的手术处理及一期手术治疗：多发伤抢救手术的原则是在充分复苏的前提下，用最简单的手术方式，最快的速度修补损伤的脏器，减轻伤员的负担、减低手术危险性，挽救伤员生命5) 损伤控制外科：针对严重创伤患者进行阶段性修复的外科策略，旨在避免由于严重创伤患者生理潜能的耗竭、避免“死亡三联征（体温不升、酸中毒和凝血障碍）”出现，损伤因素互相促进，而成为不可逆的病理过程，其目的在于有效降低严重创伤患者死亡率。分为三个阶段：（1）救命手术 包括控制出血控制污染避免进一步损伤和快速关腹（2）ICU复苏 包括复温、纠正凝血障碍、呼吸机通气支持、纠正酸中毒等（3）确定性再手术 取出填塞、全面探查、解剖重建6) 营养支持：胃肠道营养；胃肠外营养7) 预防感染：彻底清创（开放性创口，早期清创）；预防院内感染；11. 复合伤(一) 定义：指两种或两种以上致伤因素同时或相继作用于人体所造成的损伤(二) 特点：有两种致伤因素，其中一种致伤因素在伤害的发生、发展中起主导作用。在机体遭受两种或两种以上致伤因素的作用后，创伤相互影响，使伤情变得更加复杂。主要致死原因：大出血；休克；有害气体急性中毒或窒息；急性肺水肿、肺出血；急性心力衰竭；MODS等(三) 临床特征及诊断1) 致伤因素：有两种以上致伤因素受伤史2) 创面或伤口：3) 症状与体征：根据损伤的部位体征可出现相应的症状4) 全身性反应：可有不同程度的休克，严重低氧血症，全身免疫能力低下，5) 实验室检查及影像学检查：(四) 救治原则1) 迅速使伤员安全撤离现场2) 保持呼吸道通畅3) 心跳骤停者，立即行心肺复苏4) 其他部位或脏器损伤参照多发伤的处理原则5) 给予止痛、镇静剂，有颅脑伤或呼吸抑制者，禁用吗啡。哌替啶6) 放射性损伤：尽早给予抗放射性药物；尽早消灭创面或伤口12. 挤压伤(一) 定义：指机体任何一个部位受到挤压，使组织结构的连续性受到破坏和功能障碍(二) 挤压综合征：当四肢或躯干肌肉丰富的部位被外部重物长时间挤压，或长期固定体位的自压，解除压迫后出现以肢体肿胀、肌红蛋白尿、高血钾症为特点的急性肾功能衰竭，称为挤压综合征(三) 临床表现：休克，肌红蛋白尿，肾衰，高钾血症，酸中毒(四) 急救原则：1) 尽早解除重物挤压2) 降低伤肢温度，减少毒素吸收3) 有开放伤口，应给予止血4) 早期可采用预防措施5) 及时补充血容量，预防休克6) 出血者可输红细胞悬浊液7) 限制高钾食物和药物摄入灾难医学1. 灾难医学（disaster medicine）：研究各种灾难情况下实施紧急医学救治、疾病预防和卫生保障的学科。2. 灾难急救原则：1) 先救命，再治伤2) 先重伤，后轻伤3) 先抢后救，抢中有救4) 先分类，再运输3. 灾难急救特点：1) 时间性强2) 任务繁重3) 伤情复杂4) 工作条件差4. 灾难急救流程：现场急救：心跳呼吸停止患者，应立即心肺复苏，自主循环恢复（ROSC）者后送，未恢复者不得后送伤员分拣：分拣工具： 红色：优先救治组，伤势严重，威胁生命，需要紧急救治和转运 黄色：延迟救治组，伤势较重，但尚无生命危险。 绿色：等待救治组，伤势较轻，暂时不需要手术治疗，可自行转院 黑色：标记已死亡或无法救治的致命损伤分级救治：救治原则：1.及时合理：伤员在受伤10分钟内获得现场急救，3小时内获得紧急救治，6小时内得到早期治疗，12小时内接受专科治疗 2.连续继承：将完整的救治过程分工，分阶段进行 3.治送结合：后送的目的是使伤员逐级获得完善的治疗。伤员转运：院前转运和院间转运急性意识障碍1. 昏迷(一) 定义：脑功能受到高度抑制而产生的意识丧失和随意运动消失，并对刺激反应异常或反射活动异常的一种病理状态。(二) 正常中枢神经系统维持：脑干上行网状激活系统（影响意识最重要的结构）；丘脑；丘脑下部激活系统；大脑皮质（中枢整合结构）(三) 临床表现：觉醒状态障碍：1) 嗜睡：持续睡眠状态。可被轻度的刺激唤醒并能正确回答提问或作出各种反应，但当刺激停止后又很快入睡。2) 昏睡：介于嗜睡和昏迷之间，仅对强烈的或重复的刺激可能有短暂的觉醒。对语言无反应或反应不正确，一旦停止刺激又很快陷入昏睡。3) 浅昏迷：对强烈的痛觉刺激仅能引起患者肢体简单的防御性动作，但对外界较强烈的刺激无反应；自发性言语及随意运动消失；脑干生理反射存在或反射迟钝；生命体征稳定4) 深昏迷：对外界任何刺激无反应；自发动作消失；所有反射均消失，生命体征不稳定(四) 诊断与鉴别诊断 P17(五) 格拉斯哥昏迷评分：正常：15分轻度昏迷：14-12分 中度昏迷：11- 9 重度昏迷：8分以下睁眼反射：自动睁眼 4；语言刺激睁眼 3；疼痛刺激睁眼 2；任何刺激不睁眼 1语言反射：正常 5；答错话 4；能理解，不连贯 3；难以理解 2；不能言语 1运动反射：按指令动作 6；刺激能定位 5；刺激时有逃避反应 4；刺激时有屈曲反应 3；刺激时有过伸反应 2；肢体无活动 12. 脑死亡：对外界刺激无任何反应无反射活动无自主性活动必须依靠持续的人工机械维持呼吸脑电图长时间静息呼吸困难1. 病因分类：肺源性呼吸困难；心源性呼吸困难；中毒性呼吸困难；神经源性呼吸困难2. 支气管哮喘：(一) 定义：是一种以嗜酸性粒细胞、肥大细胞为主的气道变应性炎症和气道高反应性为 特征的疾病。(二) 临床表现：反复发作性伴有哮鸣音的呼气性呼气困难、胸闷和咳嗽。夜间发作或加重。哮鸣音的响度程度常提示哮喘的严重程度，但危重时哮鸣音、双侧呼吸音却消失。(三) 诊断：1) 有哮喘病史2) 突发喘息、咳嗽、胸闷、呼吸困难；双肺闻及呼气相哮鸣音，呼气相延长。3) 排除气胸、急性左心衰4) 重度或危重哮喘：a) 经吸氧和药物治疗病情继续恶化 b) 呼吸困难加重c) 氧合指数下降d) 心率120次/分；只言片语或不能说话e) 精神焦虑不安或出现嗜睡等意识障碍f) PaCO2转为正常，或45mmHg3. 急性左心衰(一) 急性心力衰竭概念：是指由于急性心血管病变引起心排血量急骤降低，导致组织器官灌注不足和急性肺淤血综合征 (二) 症状与体征症状：呼吸困难 ：劳力性呼吸困难；端坐呼吸；夜间阵发性呼吸苦难；急性肺水肿 交感