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附件2传统医学师承出师考核申请表姓 名性 别民 族出 生年 月籍 贯出生地 点参加工作时间现从事主要职业学 历学 位身份证号码单位名称通讯地址及邮政编码本人档案存放单位、地址及邮政编码联系电话传 真电子邮件地址个 人 简 历起止年月学习（工作）单位毕（肄、结）业指 导 老 师 姓 名指 导 老 师单 位指 导 老 师 职 称指 导 老 师工 作 年 限指 导 老 师联 系 电 话指 导 老 师通 讯 地 址指导老师主要学术思想、临床经验和学术专长指 导 老 师意 见签 名： 年 月 日核准指导老师执业的卫生、中医药行政部门初审意见印 章 年 月 日省级中医药管理部门审核意见印 章 年 月 日填表说明：1.一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。2.表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。3.相片一律用近期一寸免冠正面半身照。4.个人简历应从小学写起。
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