[医学]中医内科学课件-喘证.ppt

韶关学院医学院 目的与要求目的与要求 z1、了解喘证的病理机制， z 实喘在肺，虚喘在肺、肾两脏 z2、掌握实喘、虚喘的鉴别和各型论治 。 z3、熟悉寒热互见，虚实夹杂理论和喘 脱的 治疗。 概述概述 z一、定义 z 教材含义:“喘证是指由于 感受外邪,痰浊内蕴,情志 失调而致肺气上逆,失于宣 降,或久病气虚,肾失摄纳, 以呼吸困难,甚至张口抬肩 ,鼻翼煽动,不能平卧为特 征的病证. “喘证“的确切含义是: 喘证是指以呼吸急促费力,呼吸次数、节 律 、深度异常，表现面青、唇紫、鼻翼煽动、 烦躁不安为特征的病证。 呼吸困难 主观上：病人感觉呼吸费力，或空气不足 。 客观上：表现呼吸频率、节律、深度异常 二、临床常呼见吸困难几种类型 呼吸道梗阻的呼吸困难特征； 心脏疾患喘的特征； 3贫血和代谢性疾病致喘的特征； 神经、肌肉、精神因素致喘的特征 z可将呼吸困难分为下列五种类型：一.肺 源性呼吸困难：由呼吸器官病变所致， 主要表现为下面三种形式： 1) 吸气性呼 吸困难：表现为喘鸣、吸气时胸骨、锁 骨上窝及肋间隙凹陷三凹征。常见于 喉、气管狭窄，如炎症、水肿、异物和 肿瘤等。 2) 呼气性呼吸困难：呼气相延 长，伴有哮鸣音，见于支气管哮喘和阻 塞性肺病。 3) 混合性呼吸困难：见于肺 炎、肺纤维化、大量胸腔积液、气胸等 。 z二.心源性呼吸困难：常见于左心功能不全所 致心源性肺水肿，其临床特点： 1) 患者有严 重的心脏病史。 2) 呈混合性呼吸困难，卧位 及夜间明显。 3) 肺底部可出现中、小湿锣音 ，并随体位而变化。 4) X线检查：心影有异常 改变;肺门及其附近充血或兼有肺水肿征。三. 中毒性呼吸困难：各种原因所致的酸中毒，均 可使血中二氧化碳升高、pH降低，刺激外周 化学感受器或直接兴奋呼吸中 枢，增加呼吸 通气量，表现为深而大的呼吸困难;呼吸抑制 剂如吗啡、巴比妥类等中毒时,也可抑制呼吸 中枢，使呼吸浅而慢。 z四.血源性呼吸困难：重症贫血可因红细 胞减少，血氧不足而致气促，尤以活动 后显剧;大出血或休克时因缺血及血压下 降，刺激呼吸中枢而引起呼吸困难。五. 神经精神性与肌病性呼吸困难：重症脑 部疾病如脑炎、脑血管意外、脑肿瘤等 直接累及呼吸中枢，出现异常的呼吸节 律，导致呼吸困难;重症肌无力危象引起 呼吸肌麻痹，导致严重的呼吸困难;另外 ，癔症也可有呼吸困难发作，其特点是 呼吸显著频速、表浅，因呼吸性硷中毒 常伴有手足搐襦症。 三、范围 z 风寒袭肺(喘息性支气管炎 ) z 痰热壅肺(肺炎) z 实喘 痰浊阻肺(慢支肺气肿) z 肺气郁痹(癔病性喘息) z 喘证 z 肺虚(慢支肺气肿) z 虚喘 z 肾虚(肺气肿.肺心病) 病因病机病因病机( (最多是原有内伤复有外感最多是原有内伤复有外感) ) z 肺虚气失所主-气短而喘 z肺肾虚弱 z 肾虚气失摄纳-出多入少,气 逆上奔 而喘 (实变虚损加外感气肿) 外感风寒 肺 气 外邪袭肺 风热壅肺 气 逆 不 而 饮食不当-脾胃受损痰湿上干于肺- 宣 喘 情志失调-肝气逆乘于肺- 病因病机的总结 z 归纳起来，喘证的病因总不离外邪、痰浊、 情志、肺 肾虚弱等。实喘在肺，虚喘在肺肾， 严重阶段心阳亦 受累。外邪、痰浊、肝郁气逆， 邪壅肺气，皆可使肺 失宣降，肺气上逆致喘。 所以实喘主要与肺气不利有 关，故曰实喘在肺。 肺主气司呼吸，肺气虚，气失所 主则少气不足以息。肾为气之根，司气之摄，若肾元 不固， 摄纳失常则气不归元逆于肺而喘，所以虚喘责 在肺肾。心脉上贯于肺，肾脉上络于心，心阳的盛衰 与先天肾气及后天呼吸之气有密切关系。 因此，喘证 到严重阶段，不仅肺肾俱虚，心阳 亦受累。心阳虚则 鼓动血脉无力，血行瘀滞， 面色、唇舌、指甲青紫， 甚则喘汗致脱。 z病因：外邪、痰浊、 情志、肺肾虚弱 z病位：实喘在肺，虚喘在肺肾， 严重阶 段心阳亦受累。 z病机：邪实邪壅肺气，宣降不利 z 正虚（肺肾亏虚）出纳失常 z病性：虚实 z相关脏腑：肺脾肾(肝心) z预后： z肺肾俱虚 心阳虚 鼓动血脉无力， 血行瘀滞， 面色、唇舌、指甲青紫 喘汗致脱。 诊断诊断 y1、呼吸困难，甚至张口抬 肩，鼻翼扇动，不能平卧， 口唇紫绀为特征 y2、多有慢性咳嗽、哮病、 肺痨、心悸等病史，每遇外 感或劳累而诱发。 y3、体征：两肺可闻干湿罗 音。 y4、实验室检查：血分析白 细胞总数、中性粒细胞比例 升高，x-ray,EKG协诊。 鉴别诊断鉴别诊断 z喘证 z是指多种急、慢 性疾病中有呼吸 困难的症状。 z哮证 z 哮指声响言， 为喉中有哮鸣音 ，是一种有宿根 ，反复发作的一 个独立病证。 一般来说，哮必兼喘，喘未必兼哮 气短 z喘证与气短同为呼吸异常，气短亦即少 气，呼吸微弱而浅促，或短气不足以息 ，似喘而无声，亦不抬肩，尚可平卧。 喘证是以呼吸困难，张口抬肩，甚致不 能平卧为特征。 【辨证论治】 一、辨证要点 1.喘证的辨证首当分清虚实： 实喘 虚喘 呼吸 吸深长有余，呼出为快， 呼吸短促难续，深吸为 快， 气粗声高， 气怯声低， 咳嗽 伴有痰鸣咳嗽， 少有痰鸣咳嗽， 脉象 脉数有力， 脉象微弱或浮大中空 病势 病势多急； 病势徐缓，时轻时重 ， 遇劳则甚 2. 实喘又当辨外感内伤： z 外感 ： 起病急，病程短，多有表证； z 内伤 ： 病程久，反复发作，无表证。 3、实喘又当辨寒热 z属寒-咯痰清稀，色白有沫，面 色青灰，伴形寒肢冷，口不渴或 渴喜热饮，舌苔薄白脉浮紧或沉 迟而弦。 属热-咯痰粘稠，色黄或白，口渴 欲饮，尿黄便结，舌红苔黄腻或 黄燥，脉滑数。 4. 虚喘应辨病变脏器： z 肺虚 肾虚 心气、心阳衰 弱 劳作后气短 静息时亦有气喘， 喘息持续不已 ； 不足以息， 动则更甚； 喘息较轻； 常伴有面色咣白， 伴有面色苍白， 伴有紫绀，心 悸， 自汗，易感冒； 颧红，怕冷， 心悸，结代 。 腰酸膝软； z 外邪 风寒袭肺 z 风热袭肺 z 表寒里热 z 内伤 痰热壅肺（脾） z 实喘 痰浊阻肺（脾） 水饮凌心（虚实-脾肾 ） z 肝气乘肺 (肝) z 喘证 z 肺虚 z 虚喘 肾虚 z 喘脱 二、治疗原则 z发病时治标、治肺；平时治本、治 肾； z实喘-重在治肺，祛邪利气。因寒热 痰 不同病因，宜采用温宣、清 肃、化痰等法。虚喘-重在肺肾，以肾 为主，宜补气摄纳。 z虚实夹杂-分清主次，权衡标本，适当 处理。 三、分型论治 z实喘 主证：呼吸困难，甚则张口抬肩，鼻翼 扇动，不能平卧。 风寒犯肺 z症状： 主证加咳嗽痰稀白，表寒证 ，口不渴。 z舌脉：舌淡苔薄白而滑 z 脉浮紧 z治法：散寒宣肺平喘 z方药：麻黄汤加味 桂枝加厚朴杏子汤小青龙麻杏石 甘 痰热遏肺 z症状：主证加咳嗽痰黄稠，咽干，口 渴喜冷饮，尿赤，便结或发热。 z舌脉：舌红苔黄腻 z 脉滑数 z治法：清泄痰热 z方药：桑白皮汤 z 千金苇茎汤 痰浊阻肺 z症状：主证加咳嗽痰白粘，呕恶， 纳呆，口粘不渴。 z舌脉：舌淡苔厚腻色白 z 脉滑 z治法：化痰降气 z方药：二陈合三子养亲汤 水凌心肺 z症状：主证加咳嗽痰稀白，心悸， 面目肢体浮肿，尿少。 z舌脉：舌胖暗，苔白滑， z脉沉细。 z治法：温阳利水，泻壅平喘。 z方药：真武汤，葶苈大枣泻肺汤 肝气乘肺 症状：主证+情志诱发，咽中如塞，失眠 心悸 舌脉：苔薄，脉弦 治法：开郁降气平喘 方药：五磨饮子，甘麦大枣汤 虚喘 z肺虚 症状：主证+肺气虚（气短声低，畏风 自汗，易感冒）或气阴两虚（烦热口干 ，面色潮红） 舌脉：舌淡脉弱，或舌红苔 剥脉细弱 治法：补肺益气养阴 方药：补肺汤或生脉散 肾虚 z症状：主证+动则喘甚，呼多吸少， 气不得续，咳甚尿失禁。 舌脉：舌淡苔薄，脉沉细弱。 治法：补肾纳气 方药：金匮肾气丸合参蛤散 阳和平喘汤 z熟地30克淫羊藿20克当归10克麻黄