保险分公司理赔服务中心投诉管理办法.docx

保险分公司理赔服务中心投诉管理办法第一章总则第一条为了不断改进客服服务、减少投诉案件，切实抓好投诉案件管理工作，尽快改变投诉案件居高不下的不良现状，根据总公司文件发2016*号*加强投诉管理工作的通知，制定本办法。请各岗位、各机构理赔服务中心遵照执行。第二条保险投诉包括投诉者电话、来访、信函、传真、网络、短信等保险投诉者向中国保险监督管理委员会（以下简称“中国保监会”）及其派出机构（行业协会）提出保险投诉。第三条保险投诉处理工作应当坚持依法、公平、公正、便民的原则，提高办事效率，切实保护保险投诉者的合法权益。第四条车险理赔投诉应当指定本机构分管车险理赔工作的理赔部经理为保险投诉处理工作责任人。责任人负责对本机构保险投诉的办理、统计、分析、管理工作。第五条各机构应当建立健全保险纠纷调处机制，并监督其规范运行。各机构理赔经理应当加强行业自律，协调、督促理赔人员和投诉者通过协商和调解的方式解决保险投诉，做好保险纠纷调解机构的建设和管理工作，促进保险纠纷调处机制正常运行。第二章保险消费投诉处理第一节保险消费投诉受理第六条分公司保险投诉处理岗位接收到投诉通知，当天将投诉情况转发各机构。第七条各机构接到投诉通知后，应当及时进行审查，并根据下列情况分别作出处理：（一）依照本办法规定，属于本机构负责处理的保险投诉，予以受理；（二）属于本办法规定的保险投诉，但是不属于本机构负责处理的，不予受理，并向分公司投诉管理岗反馈，转责相关机构处理；第八条保险投诉处理工作机构应当自收到投诉通知后一个工作日内电话回访客户，二个工作日内向分公司提交投诉处理细则书面报告，三个工作日向分公司反馈投诉情况，四个工作日内向分公司提交详细处理报告、并明确说明客户不撤诉的缘由以及机构需明确给予最终解决方案，报告要求内容具体、事实清楚、证据充分、结论性意见明确。第九条各机构受理保险投诉后，应当区别情况，在下列期限内作出处理决定：（一）对于事实清楚、争议情况简单的保险投诉，应当自受理之日起1个工作日内作出处理决定；（二）对于第（一）项规定情形以外的保险消费投诉，应当自受理之日起2日内作出处理决定。情况复杂的，经分公司保险投诉处理工作责任人批准（分公司理赔部经理），可以延长处理期限，但延长期限不得超过2日，并告知投诉人延长期限的理由。第十条处理决定作出之日起4个工作日内，机构应当告知投诉人。告知内容应当包括：（一）投诉请求是否符合法律、行政法规、国家有关规定和保险合同约定；（二）处理意见；（三）投诉人如果对处理决定有异议的，可申请核查，也可以通过保险纠纷调处机制或者诉讼、仲裁等方式解决。第二节保险投诉释义第十一条本办法所述投诉，指在我司购买保险产品的客户在公司理赔服务中认为公司侵犯其合法权益，对我司理赔服务不满或有争议，通过各种渠道把不满或争议向公司表达其诉求，要求公司予以协调处理的行为。第十二条投诉分为有效投诉和无效投诉。（一）有效投诉：投诉内容客观、公正，因我司人员违反工作要求或违反相关法律法规，给客户或财险公司造成精神伤害或经济损失的投诉件。一般投诉件：投诉人对公司的条款、业务操作方式、服务态度或技能、理赔处理结果等方面提出意见或建议，需要调查核实后予以处理或反馈的投诉件。重大投诉件：指一件投诉案使公司遭受或可能遭受的直接经济损失在人民币2万元（含）的投诉件及被媒体曝光的案件等。（二）无效投诉：投诉内容属公司正常的业务操作范围且符合相关规定，投诉人来电仅为发泄不满情绪且无需作后续处理的投诉件。判断是否为无效投诉，主要原则是，我司人员在操作过程中有无违反公司客户服务守则，有无侵害被保险人合法权益，有无违反公司规章制度。无效投诉处理办法：认真仔细，耐心地听客户投诉说话，并边听边记录，耐心向客户解释我司政策、行业业务操作规范、相关法律法规，最大限度去的客户谅解，消除客户不满情绪。第三节保险投诉处理决定第十三条各机构对受理的保险投诉应当及时组织调查核实，根据投诉请求的不同情形，分别作出下列处理决定：（一）符合保险条款以及保险合同约定的，应当依法依约履行义务；（二）不符合保险条款以及保险合同约定的，应当对投诉人做好解释工作；（三）保险条款未作出明确规定以及保险合同约定不明确的，应当按照公平合理的原则与投诉人协商；（五）处理决定作出前，投诉人撤回保险投诉的，终止保险投诉处理，机构理赔部经理需1个小时内通知分公司投诉管理岗。第二章职责分工第十四条各机构负责处理保险投诉者提出的下列投诉：（一）因保险合同条款与本机构发生争议的；（二）因查勘定损慢、单证慢、定损金额低、服务态度、核赔结案慢、拒赔、赔付金额低、支付慢、其他、服务专业性、核价核损慢、举报、理赔材料告知不及时、我司工作人员职业道德投诉等业务与本机构发生争议的；第十五条各机构理赔经理根据保险投诉者提出的下列问题，需进行专才专岗处理。涉及分公司权限投诉案件，机构理赔经理收到投诉通知后转办分公司相应科室办理，投诉处理结果由承保机构统一反馈分公司投诉管理岗：（一）时效慢客户对服务要求越来越高、监管部门对服务时效一再拔高要求、同行业公司推出更高标准服务措施，关于时效的投诉越来越多，时效问题涉及岗位很多：A、查勘岗查勘员必须在规定时效内完成查勘工作，包含到达现场、完成现场处理、定损完成、录入系统等。投诉内容：迟到现场、迟到定损、迟出价单、无故拖延责任人：第一责任人投诉处理责任人为被投诉案件查勘员，连带责任人机构理赔部经理。处理办法：接到投诉通知20分钟内与投诉客户取得联系，了解客户需求，属于本岗位能解决的，在3小时内解决客户问题，不能再规定时效内解决的，再次联系客户，通过沟通取得客户谅解；不属于本岗位职责的，当天内向机构理赔部经理反馈，转责任岗位。B、核损岗核损岗必须在规定时效内完成系统核损工作，核损意见必须清晰合理，回退意见要求一次性写完整并包含处理建议，可能引发歧义或文字表述不清的要求电话联系，避免多次回退引起不必要投诉。投诉内容：核价迟、核价意见不清晰至多次回退责任人：第一责任人投诉案件核损处理人，连带责任人核价核损室主任处理办法：接到投诉通知20分钟内与投诉客户取得联系，了解客户需求，属于本岗位能解决的，在2小时内解决客户问题，不能在规定时效内解决的，再次联系客户，通过沟通取得客户谅解；不属于本岗位职责的，当天内向分公司投诉管理岗反馈，转责任岗位。C、理算岗理算岗必须在规定时效内完成案件理算，并转核赔人审核，核赔通过后转财务支付赔款，核赔回退的转对应岗位完善投诉内容：案件处理时效慢、划款迟责任人：案件理算岗、结案岗处理办法：接到投诉通知20分钟内与投诉客户取得联系，了解客户需求，属于本岗位能解决的，在3小时内解决客户问题，不能在规定时效内解决的，再次联系客户，通过沟通取得客户谅解；不属于本岗位职责的，如已转财务划款等情况，向财务支付人员了解划款信息，并解决支付问题，需要客户协助办理的，礼貌向客户解释，并请客户协助解决；本岗位不能解决的问题，当天内向机构理赔部经理反馈，转责任岗位。D、核赔岗核赔岗必须在规定时效内完成系统核赔工作，核赔意见必须清晰合理，能电话沟通的案件避免回退，回退意见要求一次性写完整并包含处理建议，可能引发歧义或文字表述不清的要求电话联系，避免多次回退引起不必要投诉。投诉内容：核赔迟、核赔意见不清晰至多次回退责任人：第一责任人投诉案件核赔处理人，连带责任人核赔室主任处理办法：接到投诉通知20分钟内与投诉客户取得联系，了解客户需求，属于本岗位能解决的，在2小时内解决客户问题，不能在规定时效内解决的，再次联系客户，通过沟通取得客户谅解；不属于本岗位职责的，当天内向分公司投诉管理岗反馈，转责任岗位。（二）、价格异议投诉客户对保险服务的要求高，主要表现之一就是维修标准高，此类投诉占比较大，涉及的岗位主要是查勘岗和核损岗A、查勘岗查勘岗应按市场通用标准确定维修项目和费用，坚持以修复为主的原则，在自己没有把握情况下，现场不要下结论，也不要轻易承诺，最好将问题与同事协商一下，或者向核损人员汇报，共同分析问题。投诉内容：定损不合理处理办法：接到投诉通知20分钟内与投诉客户取得联系，了解客户需求，属于本岗位能解决的，在3小时内解决客户问题，不能在规定时效内解决的，再次联系客户，通过沟通取得客户谅解；本岗位不能解决的，向核损人员汇报，请核损人一起协助解决，解决过程中要安抚客户情绪，解释保险赔偿原则和维修过程，避免客户因不了解情况造成误解，出现特殊情况的，向上级领导汇报；不属于本岗位职责的，当天内向投诉机构理赔部经理反馈，转责任岗位。B、核损岗核损岗应按市场通用标准核定维修项目和费用，坚持以修复为主的原则，在自己没有把握情况下，不要轻易下结论，最好将问题与同事协商一下，或者向上级汇报，共同分析问题。投诉内容：核损不合理处理办法：接到投诉通知20分钟内与投诉客户取得联系，了解客户需求，属于本岗位能解决的，在3小时内解决客户问题，不能在规定时效内解决的，再次联系客户，通过沟通取得客户谅解；本岗位不能解决的，向核损室主任汇报，请核损室主任一起协助解决，出现特殊情况的，向上级领导汇报；不属于本岗位职责的，当天内向分公司投诉管理岗反馈，转责任岗位。（三）、案件性质纠纷案件性质纠纷主要涉及是否保险责任、是否符合保险法规相关规定等，主要涉及岗位查勘岗、核损岗、核赔岗投诉内容：拒赔、案件疑问拖延迟迟不予解决处理办法：接到通知后20分钟内与投诉客户取得联系，了解客户需求，属于本岗位能解决的，在48小时内解决客户问题，不能在规定时效内解决的，再次联系客户，通过沟通取得客户谅解；本岗位不能解决的，向有权限的岗位汇报，请该岗位一起协助解决，出现特殊情况的，向上级领导汇报；不属于本岗位职责的，当天内向分公司投诉管理岗反馈，转责任岗位。关于拒赔、疑问案件的处理，应遵循一定时效(时效以保险法或相关法规规定为准)，时效范围内找不到明显或直接证据的，不可以无理拒赔或拖延，应先将案件做正常受理，可先赔偿后，再继续调查了解，待找到有力证据后再采取法律手段追偿！（四）、有关我司工作人员职业道德投诉可能涉及岗位：客户服务部全体人员涉及内容：伙同不法分子制作虚假赔案单证骗取公司赔款、协助不良客户或维修单位骗取赔款并收取利益、收取定损回扣、对于涉及职业道德的投诉0容忍，一经查实，责任人解除劳动合同，并将名单报监管部门备案！第四章保险消费投诉处理工作制度第十六条负责处理保险投诉的工作人员应当遵守下列规定：（一）坚持实事求是、依法合规，不得推诿、敷衍、拖延；（二）全面、认真听取投诉人陈述事实及理由，妥善处理，避免激化矛盾；（三）与保险投诉人有直接利害关系的，应当回避；（四）遵守有关的保密规定。第五章考评管理第十七条总公司对分公司投诉案件管理工作实施措施（一）对每月亿元保费投诉量前三名的机构进行通报批评。（二）对连续二个月亿元保费投诉量排名前三名的机构负责人和相关责任人扣发次月工作的20%。（三）年底亿元保费投诉量前三名的机构取消年底机构评优资格。（四）全年亿元保费月投诉量考核中累计发生超过3个月（含）排名前三的机构取消机构负责人相关及相关责任人员的评优资格。（五）对公司产生较大负面影响的案件，将对分公司的相关责任人进行降薪、降级、辞退处理。第十八条分公司根据总公司的考核措施，对各机构投诉次数和投诉处理的结果，对被投诉人采取处罚措施：（一） 每机构每月度投诉类积分10分，每扣一分，罚款500元；（二）每次有效投诉扣罚1分，机构需书面检查汇报；（三）投诉责任人在收到投诉案件后，未按时效要求主动与客户取得联系或进行处理的，包括客观上不能及时处理但没有主动向客户解释争取谅解或推诿责任的，每次加扣罚1分，机构书面检查汇报；（