《腹部闭合性损伤》PPT课件.ppt

福建医科大学附属协和医院急诊外科 魏 永 腹部闭合性损伤规范化治疗腹部闭合性损伤规范化治疗 概 述 v 腹部损伤分类：腹部开放性损伤和腹部闭合性损伤。 v 腹部闭合性损伤：可能仅局限于腹壁，也可同时兼有内脏 损伤。体表无伤口，要确定有无内脏损伤，有时很困难， 故闭合性损伤更具有重要的临床意义 v 病因：常系坠落、碰撞、冲击、挤压、拳打脚踢等钝性暴 力所致。 v 多数腹部损伤涉及内脏损伤而伤情严重，死亡率可高达 1020%。 v 绝大部分内脏损伤需要进行早期手术治疗。 v 趋势：随着我国交通发达，交通事故导致的平时腹部损伤 发生率、死亡率明显上升。 早期正确的诊断和及时处理是降低腹部损伤死亡的关键。早期正确的诊断和及时处理是降低腹部损伤死亡的关键。 腹部闭合性损伤 腹部闭合性损伤 腹部解剖 腹部闭合性损伤 腹部 闭合性损伤 实质性器官：（肝 、脾、胰等）组织 结构脆弱、血供丰 富、位置比较固定 ，受伤后易发生破 裂并引起内出血。 空腔脏器：（胃、 肠、胆囊、膀胱等 ）在充盈状态下损 伤易发生破裂并引 起腹膜炎。 腹部闭合伤中各脏器受伤机率腹部闭合伤中各脏器受伤机率 脏器脏器 百分率百分率 脾脾 26.2% 26.2% 肾肾 24.2% 24.2% 肠肠 16.2% 16.2% 肝肝 15.6% 15.6% 系膜系膜 2.5% 2.5% 胰胰 1.4% 1.4% 膈膈 1.1%1.1% v1.腹壁损伤常见的表现是局限性腹壁肿胀、疼痛 和压痛。 v2.实质脏器破裂主要表现是内出血，表现面色苍 白、脉搏加快，严重时可出现失血性休克，除肝 内胆管或胰腺损伤外，一般腹痛和腹膜炎刺激征 并不严重。 v3.空腔脏器破裂主要表现为强烈的腹膜刺激征， 同时可伴有恶心、呕吐、便血、呕血等胃肠道症 状，有时可有气腹征。 临床表现 腹部闭合性损伤 诊断 v有无内脏损伤 v什么性质的脏器受到损伤 v是否有多发损伤 v诊断遇道困难怎么办 诊断 v 一、有无内脏损伤 v 1、详细了解受伤史：包括受伤时间、地点、致伤条件、 伤情、受伤到就诊的伤情变化和就诊前的急救处理。 v 2、重视全身情况观察：包括脉搏、呼吸、体温和血压的 测定，注意有无休克征象。 v 3、全面而有重点的体格检查：包括腹部压痛、肌紧张和 反跳痛的程度和范围，是否有移动性浊音，肠蠕动是否减 弱，直肠指检是否阳性等等。 v 4、必要的实验室检查：红细胞、血红蛋白和血红细胞比 容下降，表示有大量出血。血淀粉酶或尿淀粉升高提示胰 腺损伤或胃肠道穿孔，血尿是泌尿系损伤的重要标志。 检查发现下列情况之一应考虑腹内脏器损伤： 早期出现休克征象者（尤其是失血性休克）。 有持续性甚至进行性腹部剧烈疼痛伴恶心、呕吐等消 化道症状。 有明显腹膜炎刺激征者。 有气腹表现者。 腹部出现移动性浊音者。 有便血、呕血或血尿者。 直肠指检发现直肠前壁有压痛或波动感，或指套染血 者。 腹部闭合性损伤 诊断 v二、什么脏器损伤： v1.有恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤 ，再结合暴力打击部位、腹膜刺激征最明显的部 位和程度，确定损伤哪段胃肠道。 v2.有排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛，提 示泌尿系损伤。 v3.有膈面腹膜刺激表现同侧肩部牵涉痛者，提示 上腹脏器损伤，肝脾破裂多见。 v4.有下位肋骨骨折，提示肝脾破裂的可能。 v5.有骨盆骨折，提示直肠、膀胱、尿道损伤可能 。 诊断 v三.是否多发性损伤： v1.腹部某一脏器有多处破裂 v2.腹部脏器一个以上脏器受到损伤 v3.除腹部以外的合并损伤 v4.腹部以外损伤累及腹内脏器 诊断 v四.诊断遇到困难怎么办，以上检查和分析未能明 确诊断时，可采取辅助检查： 1、实验室检查 2、B超 3、X线 4、CT 5、放射性核素 6、诊断性腹腔穿刺和灌洗 7、腹腔镜 8、剖腹探查 诊断 气腹X光表现 腹腔镜探查 主要辅助诊断方法 1 诊断性腹腔穿刺和 腹腔灌洗术：是比 较理想的辅助诊断 措施，简单易行、 安全、阳性率高的 方法。 2 CT检查：对实质 脏器损伤及其范围 程度有重要的诊断 价值，CT影像比B 超更为精确。 3 B型超声：可探测 某些实质性内脏的 外形和大小，并测 得腹腔内是否积液 ，损伤所致肝脾实 质内血肿的存在和 演变。 腹部闭合性损伤 主要辅助诊断方法 4 X线检查：胸腹部 X线检查可观察到 膈下积气、腹腔内 积液及一线脏器大 小、形态改变。 5 腹腔动脉造影：能 显示腹腔受损动脉 和实质的部位。仅 用于伤情稳定而其 他方法未能明确诊 断的闭合性损伤。 6 腹腔镜检查：对早 期诊断及鉴别诊断 或治疗有较高价值 。 腹部闭合性损伤 诊断性腹腔穿刺 v诊断准确率较高，90%以上 v禁忌证:严重腹胀、大月份妊娠、腹腔广泛 粘连、不合作 v避开腹直肌、手术疤痕、充盈的膀胱、肿 大的肝脾 v穿刺液性质判断哪类脏器损伤 诊断性腹腔灌洗术： A、灌洗液含有肉眼血液，胆汁，胃肠内容物或证 明是尿液。 B、显微镜下RBC100109/L， WBC0.5109/L。 C、淀粉酶100 Somogyi单位。 D、灌洗液中发现有细菌。 腹腔穿刺 腹腔灌洗 治疗 v非手术治疗 1.诊断已明确，为轻度的单纯实质性脏器损伤，生命体 征稳定或仅轻度变化。 2.通过上述各项检查，一时不能确定有无内脏损伤者。 对于这些病例，在进行非手术治疗的同时，应进行严密 的病情观察。 腹部闭合性损伤 严密地观察：严密地观察： 监测呼吸、脉率和血压；监测呼吸、脉率和血压； 腹部体征检查，注意有无腹膜炎的体征及其程度和范腹部体征检查，注意有无腹膜炎的体征及其程度和范 围的改变；围的改变； 动态监测血常规，了解红细胞数、血红蛋白、血细胞动态监测血常规，了解红细胞数、血红蛋白、血细胞 比容和白细胞计数的变化；比容和白细胞计数的变化； 必要时复查必要时复查B B超；超； 必要时可重复进行诊断性腹腔穿刺术或灌洗术，或进必要时可重复进行诊断性腹腔穿刺术或灌洗术，或进 行行CTCT、血管造影等检查。、血管造影等检查。 腹部闭合性损伤 非手术治疗非手术治疗措施措施 禁动、禁用止痛剂禁动、禁用止痛剂 应用广谱抗生素：预防或治疗可能存在的腹内应用广谱抗生素：预防或治疗可能存在的腹内 感染；感染； 禁食胃肠减压：疑有空腔脏器破裂或有明显腹禁食胃肠减压：疑有空腔脏器破裂或有明显腹 胀时胀时 营养支持：营养支持： 输血补液，防治休克：输血补液，防治休克： 腹部闭合性损伤 手术治疗手术治疗 适应征：适应征： vv已确定腹腔内脏器破裂者已确定腹腔内脏器破裂者 vv对于非手术治疗者，经观察仍不能排除腹内脏器对于非手术治疗者，经观察仍不能排除腹内脏器 损伤损伤 vv在观察期间出现以下情况时，应终止观察，进行在观察期间出现以下情况时，应终止观察，进行 剖腹手术剖腹手术 腹部闭合性损伤 剖腹探查指征：剖腹探查指征： v （1）腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大者； （2）肠蠕动音逐渐减少、消失或出现明显腹胀者； （3）全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率 加快或体温及白细胞计数上升者； （4）膈下有游离气体； （5）红细胞计数进行性下降； （6）血压由稳定转为不稳定甚至下降者； （7）腹腔穿刺吸出气体、不凝血、胆汁或胃肠内容 物者； （8）胃肠出血不易控制者 ； 腹部闭合性损伤 手术原则手术原则 （1 1） 选择合适的麻醉；选择合适的麻醉； （2 2） 选择就近、易探查、易延长的切口；选择就近、易探查、易延长的切口； （3 3） 进腹后先注意有无气体溢出，以判断有无胃肠道破进腹后先注意有无气体溢出，以判断有无胃肠道破 裂；裂； （4 4） 全面而有步骤的探查：先肝脾实质性脏器全面而有步骤的探查：先肝脾实质性脏器胃十二胃十二 指肠一部指肠一部空肠空肠回肠回肠结肠结肠直肠及系膜直肠及系膜盆腔器官盆腔器官 切开胃结肠韧带探查胃后壁和胰腺切开胃结肠韧带探查胃后壁和胰腺切开后腹膜探查切开后腹膜探查 十二指肠二三段。十二指肠二三段。 （5 5）先处理出血损伤、后处理穿破性损伤；对穿破性损）先处理出血损伤、后处理穿破性损伤；对穿破性损 伤、先处理污染重、后处理污染轻的损伤。伤、先处理污染重、后处理污染轻的损伤。 （6 6） 清理腹腔、酌情放置引流。清理腹腔、酌情放置引流。 腹部闭合性损伤 常见腹部闭合性脏器损伤 腹部闭合性损伤 腹壁损伤 v腹壁闭合伤损伤 常见挫伤和血肿。 挫伤不需要处理； 血肿为不移动的触痛性包块， 可保守治疗，或手术清除血肿。 脾破裂脾破裂 splenic rupturesplenic rupture 脾脏概述：脾脏是一个血供丰富而质脆的实质性 器官。它被与其包、腹壁和膈肌的保护，但外伤 暴力很容易使其破裂引起膜相连的诸韧带固定在 左上腹的后方，尽管有下胸壁内出血。脾破裂在 腹部闭合性损伤中占20%-40%，在腹部开放性损 伤中约占10%左右。 脾破裂 诊 断 腹部特别是左上腹和左下胸壁外伤史 内出血：面色苍白、脉搏加快 、休克 移动性浊音（）、腹穿有不凝血 腹膜刺激征 Hb、Ht、RBC持续下降。 脾破裂诊断 CT或超声显示脾破裂依据 脾破裂 脾破裂CT检查 脾破裂分级(第六届我国脾脏外科研讨会) 级：脾被膜下破裂或被膜 及实质轻度损伤，手术所见 脾裂伤长度5.0cm，深度 1.0cm； 级：脾裂伤总长度 5.0cm，深度1.0cm，但 脾门未累及，或脾段血管 受累； 级：脾破裂伤及脾门 部或脾部分离断，或脾 叶血管受损； 级：脾广泛破裂 ，或脾蒂、脾动静 脉主干受损。 脾破裂 脾破裂分型 脾破裂分型 中央型破裂：破裂在脾实质深部， 表浅实质及脾包膜完好，而在脾髓 内形成血肿。 被膜下破裂：脾包膜下脾实质周边 部分破裂，包膜仍完整，致血液积 聚在包膜下。 真性破裂：脾包膜与实质同时破 裂，发生腹腔内大出血。约85% 脾破裂 脾破裂 脾破裂-保守治疗 适应证: 血液动力学稳定； 腹膜刺激征不明显； 影象学提示血肿包裹在脾内； 无活动性出血现象； 具有随时中转手术条件； 能排除腹内其它脏器伤可能。 脾脏损伤分级与治疗方法选择 非手术治疗 粘合凝固止血 缝合修补术 脾部分切除术 脾破裂捆扎 脾动脉结扎 全脾切除自体脾组织移植 脾破裂治疗 2.凡是因创伤引起的脾损伤，伤及脾门大血管，或 为粉碎性脾破裂，无法行修补或保留部分脾组织 ，均应行脾切除术。严重脾外伤的切脾适应证是 ：脾蒂断裂，脾动、静脉破裂，严重广泛脾撕 裂伤，脾门撕裂，临床有出血性休克的症状，腹 腔穿刺抽出不凝血；合并其他严重损伤，如脑 外伤等，保脾手术可延误救治；破裂的脾是病 理性脾，如脾功能亢进症等。 脾破裂 脾破裂手术治疗 脾破裂 脾修补术1 脾部分切除术2 全脾切除术3 脾切除自体脾移植术4 脾破裂手术治疗 脾破裂 脾破裂手术治疗 1、脾修补术：适用于脾包膜裂伤或线形脾实质裂伤。轻微的损伤可用 粘合剂止血，如效果不满意者采用修补术。手术的关键步骤是先充分 游离脾脏，使之能提出至切口外，用无损伤血管钳或手指控制脾蒂血 流，用1-0细羊肠线或3-0丝线缝扎活动性出血点再缝合修补裂口。修 补后的针眼渗血可用热盐水纱布压迫或敷以止血剂直至出血完全停止 。 2、脾部分切除术：适用于单纯修补难以止血或受损的脾组织已失去活 力，部分脾切除后有半数以上的脾实质能保留者。手术应在充分游离 脾脏、控制脾蒂的情况下进行，切除所有失去活力的脾组织，分别结 扎或缝扎各出血点，切面渗血用止血剂贴敷及热盐水纱布压迫直至完 全停止，最后用带蒂大网膜覆盖。 3、全脾切除术；适用于脾脏严重破碎或脾蒂断裂而不适于修补或部分 脾切除者，或观察发现继续出血或有其他脏器损伤，尤其是脾被膜下 破裂形成血肿和少数真性破裂后被网膜等组织包裹形成的局限性血肿 ，可因轻微外力影响或胀破包膜或血凝块而发生为延迟性脾破裂，一 般发生在伤后2周，也有迟至数月以后的。此种情况下应切除脾。 4、脾切除自体脾移植术：考虑脾免疫因素。 脾破裂 脾破裂手术 延迟性脾破裂 v外伤后发生脾包膜下血肿或由于周围组织包绕而 形成局限性血肿，36-48小时后血肿冲破包膜才 表现出典型的症状。 v特点: 伤后有间歇期，症状大部分缓解； 再次破裂一般发生在两周以内。 v表现:失血性休克和腹膜炎 v治疗:脾脏切除 凶险性感染OPSI v Overwhelming Postsplenectomy Infection, OPSI v1952年，King发现。 v主要发生在脾切除术后儿童。 v死亡率:50%-80%。 v主要病原:肺炎球菌(Pneumococcus) v死亡时间:24小时以内 v突发:恶心、呕吐、头痛、神志模糊、昏迷， v伴随:DIC、低血糖、电解质紊乱、休克 v儿童尽量保留脾脏。 脾破裂治疗 CT诊断 腹腔镜 保守 手术 实验室 超声 脾破裂 抢救生命第一，保留脾第 二 v 一、特点： v 右肝较左肝多见。 v 与脾破裂不同：胆汁溢入腹腔、腹痛和腹膜刺激征较脾破 裂严重。 v 肝破裂的病理分类： 肝破裂：肝包膜和实质均裂伤； 包膜下血肿：实质裂伤，但包膜完整。 肝破裂肝破裂 rupture of liverrupture of liver 肝破裂 肝破裂CT和B超检查 肝损伤分级 v 美国创伤外科学会(AAST)1994年分为-级。 v 级:深度1cm的浅表裂伤或10%肝表面积的包膜下 小血肿； v 级:占肝表面10%50%的包膜下血肿或2 cm的肝实 质内血肿，或伴活动性出血的深1-3cm，而10 cm的裂 伤； v 级:是包膜下大血肿(50%)或肝包膜下血肿破裂伴活动 性出血，或肝实质内血肿2cm或扩展，或肝裂伤深度 3cm； v 级:肝实质内血肿破裂伴活动性出血，肝实质破裂达 25%50%的肝叶； v 级:肝实质破裂50%的肝叶，近肝静脉损伤(即肝后腔 静脉或主肝静脉损伤)； v 级是肝撕脱伤。 肝破裂 v 入院时患者神志清楚，能正确回答医师提出的问题和配 合进行体格检查。 v 血液动力学稳定，收缩压在90mmHg以上，脉率低于 100次/分。 v 无腹膜炎体征。 v B超或CT检查确定肝损伤为轻度。 v 未发现其他内脏合并伤。 非手术治疗肝破裂的指征 v 在保守治疗过程中，还必须明确如下两点： 经输液或输血300500ml后，血压和脉率很快恢复 很快恢复正常，并保持稳定。 反复B超检查，证实肝损伤情况稳定，腹腔内积血量 未增加或逐渐减少。但是对于非手术治疗指征不确 切或把握不大时，一定要慎用。 肝破裂 肝破裂 v 肝破裂手术基本要求是彻底清创、确切止血、消除胆汁 溢漏和建立通畅引流 v 暂时控制出血，尽快查明病情 在肝外伤的处理中，常温下阻断入肝血流是最简便、 最有效的暂时控制出血的方法。 v 肝单纯的裂伤，裂口深度小于2厘米，可不必清创，予 以单纯缝合修补即可。 v 肝损伤较严重，清创性肝切除术，尽可能多地保留正常 肝组织。 v 纱布填塞法仍有一定的应用价值。 肝破裂的手术处理 肝破裂手术方式：手术方式： vv1 1、肝门血流阻断：每次、肝门血流阻断：每次3030分钟，肝硬化分钟，肝硬化1515 分钟，分钟， 分次进行。分次进行。 vv2 2、肝修补：结扎出血点、胆管，大网膜、明胶、肝修补：结扎出血点、胆管，大网膜、明胶 海绵填入裂口，不留死腔。海绵填入裂口，不留死腔。 vv3 3、肝总、肝总A A、肝左、肝右、肝左、肝右A A结扎术。结扎术。 vv4 4、肝部分组织切除术。、肝部分组织切除术。 vv5 5、纱布块填塞法、纱布块填塞法 vv6 6、累及肝、累及肝V V主干、下腔主干、下腔V V破裂的处理。破裂的处理。 肝破裂 三、术后并发症：三、术后并发症： 感染、出血（胆道）、胆瘘。感染、出血（胆道）、胆瘘。 肝破裂 肝外胆道损伤 v损伤特点:多伴合并伤，胆汁污染重。 v诊断要点:探查时肝下积有胆汁。 v手术方法: 胆囊损伤:切除胆囊； 胆道损伤:修补+管引流,或胆肠吻合术。 胰腺损伤 pancreatic injury v一、诊断： v1、受伤机制：压力上腹胰脊柱 v2、症状：上腹疼痛 v3、体征：上腹压痛、肌紧张弥漫性腹膜炎 v4、化验：血、尿淀粉酶 v5、B超：胰回声不均，胰周积液 v6、C T：胰轮廓不完整，胰周积液 胰腺损伤 胰腺损伤CT检查 胰腺损伤 v 二、治疗原则：彻底清创、完全止血、制止胰液外漏、处 理合并伤。 v 三、手术方式： v 1、胰被膜完整：引流 v 2、胰部分破裂、主胰管未断：修补 v 3、胰颈、体尾挫裂伤：胰近端封闭，胰远端切除 v 4、胰头部挫裂伤：胰头端封闭，远端与空肠R-Y吻合术 v 四、术后并发症：胰瘘。 v 胰腺损伤 胰头损伤手术图谱 胃损伤 gastric injury v腹部闭合性损伤时胃很少累及，只有胃膨胀时偶 有发生。 v若全层破裂，立即出现剧烈腹痛及腹膜刺激征， 肝浊音界消失，膈下有游离气体，胃管引流出血 性物，但单纯胃后壁劈裂时症状体征不典型，诊 断有时不易。 v手术探查必须包括切开胃结肠韧带探查后壁， v手术方式：单纯缝合修补或胃部分切除术 十二指肠损伤 duodenal injury v特点：损伤少见，常于二、三部（3/4以上） 。 v损伤在腹膜内，有腹膜炎易诊断 。 v损伤在腹膜后，早期常无明显症状体征，易漏诊 。 v危险性：死亡高达10-27.8 v 24H手术死亡率5-11% v 24H手术死亡率40-50% 十二指肠损伤 十二指肠损伤 v 有下述情况者可供给诊断: v 、右上腹或腰部持续性疼痛,阵发加剧,右肩或右睾放 射。 v 、上腹明显固定压痛，右腰部有压痛。 v 、腹部体征相对轻徵而全身情况不断恶化。 v 、血清淀粉酶升高。 v 、平片见右肾及腰大肌轮廓模糊,时见腹膜后花斑状收 变(积气)并逐渐扩展。 v 、胃管内注入水溶性碘剂可见外溢。 v 、直肠指检时可在骶前扪及捻发感。 v 、手术见十二指肠附近腹膜后有血肿,组织染黄/肠系 膜根部捻发感。 十二指肠损伤 v 单纯修补术 v 带蒂肠片修补术 v手术方式 损伤肠段切除吻合术 v 胰十二指肠切除术 v 损伤修复加幽门旷置术 v 十二指肠憩室化 v 浆膜切开血肿清除术 (粘膜完整) v治疗十二指肠的任何手术方式，都应附加减压术 ，减少术后并发症。 小肠破裂 small intestine rupture v 损伤特点:小肠发生率高 v 诊断要点:腹膜刺激征。 v 治疗原则:手术为主。 v 手术方法: 修补； 切除吻合 肠切除术指征: 缺损过大或长的纵行裂伤， 多处破裂集中在一段肠管上， 肠管严重挫伤，血运障碍， 肠壁内或系膜缘大血肿， 系膜严重挫裂伤或撕脱，需注意短肠综合征。 结肠破裂 colon rupture 特点：1. 肠壁薄 2. 血循环差 3. 吻合后愈合能力弱 4. 污染严重，感染率高 5. 易漏诊 处理：1. 肠外置 2. 肠造瘘肠修补 3. 有时可作一期缝合 小肠和结肠破裂 小肠和结肠破裂对比 小肠结肠 发生率 高 低 诊断 容易 较困难 腹膜炎 出现早 出现晚 手术方式 术后并发 症 修补 或 切除吻合 少 右半：修补、切除吻合 左半：修补、切除吻合+ 造瘘、外置、结肠灌洗 结肠瘘 直肠损伤 直肠损伤 rectal injury 表现 手术 盆底 腹膜 反折 以上 表现与结肠破裂基 本相同，腹膜炎 剖腹进行修补、切 除吻合乙状结肠 造瘘（2-3个月闭合 造口） 盆底 腹膜 反折 以下 1、直肠周围感染。 2、肛门排血、排尿 。 3、会阴部伤口溢粪 。 4、尿中带粪。 5、指检带血、破口 。 6、直肠镜。 引流乙状结肠造 瘘， 期手术：23个 月后闭合造口 腹膜后血肿 reptroperitoneal hematoma v多系高处坠落、挤压、车祸等所致腹膜后脏器（ 胰、肾、十二指肠）损伤、骨盆或下段脊柱骨折 和腹膜后血管损伤引起来的。出血后，血液可在 腹膜后间隙广泛散成巨大血肿，还可渗入肠系膜 间隙。 v典型表现： v 腰胁部瘀斑（Grey Turner）、内出血征象、 腰背痛、肠麻痹、血尿、有腹膜炎 v 腹膜破损血液流至腹腔，腹穿阳性。 腹膜后血肿的处理： v1、抗休克，抗感染。 v2、剖腹探查： v 血肿进行性增大则切开腹膜寻找损伤血管；无 血肿扩大则不予切开后腹膜。 3、如血肿主要在两腰大肌外缘，膈脚和骶岬间， 血肿可来自腹主、腹腔，下腔、肝，胰腺或 腹膜后十二指肠损伤，原则上应探查止血，处理 相应脏器。 泌尿系统闭合性损伤 v 发生频率：男性尿道肾和膀胱输尿管 v 闭合性损伤：引起80的肾损伤 泌尿系损伤的特点: 解剖位置隐蔽 注意合并伤 早期主要病理表现为出血和尿外渗 晚期可出现狭