儿科疾病诊治原则.ppt

儿科学 儿科学 第四章 儿科疾病诊治原则 重庆医药高等专科学校 郑惠 儿科病史采集和体格检查 1 主要内容 儿科疾病治疗原则 儿童体液平衡特点和液体疗法 第四章 儿科疾病诊疗原则 第四章 儿科疾病诊疗原则 第一节 儿科病史采集 和体格检查 儿科病史采集和体格检查概述 v儿科的病史采集、记录和体格检查在内容、程序 、方法以及分析判断等方面具有自身的特点 v要运用系统医学知识、临床基本技能及正确的临 床系统思维，规范地采集病史和进行体格检查并 正规书写病历 第一节 儿科病史采集和体格检查 儿科病史采集 v态度要和蔼亲切 v语言要通俗易懂 v注重与家长沟通 v对孩子关怀耐心 v家长和孩子信任 第一节 儿科病史采集和体格检查 儿科病史采集 v尊重家长和孩子的隐私并为其保密 v不可先入为主，尤其不能用暗示的言语或语气来 诱导家长主观期望的回答，否则会给诊断造成困 难 第一节 儿科病史采集和体格检查 病史采集内容 一般内容，主诉，现病史 ，个人史，既往史，家族 史 第一节 儿科病史采集和体格检查 病史采集内容 v一般内容 v正确记录患儿姓名、性别、年龄（采用实际年龄 ：新生儿记录天数、婴儿记录月数、一岁以上记 录几岁几个月）、种族、父母或抚养人的信息、 病史叙述者与患儿的关系及病史的可靠程度 第一节 儿科病史采集和体格检查 病史采集内容 v主诉 就诊的主要症状和（或）体征及时间 例如：食欲不振2天，伴恶心半天 第一节 儿科病史采集和体格检查 病史采集内容 v现病史 病后小儿的一般情况，如精神状态、吃奶或食欲情 况、大小便、睡眠，以及其他系统的症状 详细询问各种症状的起因、发生发展情况及诊治经 过 用药情况，如药物名称、剂量、方法、时间、治疗 的效果及有无不良反应等 第一节 儿科病史采集和体格检查 病史采集内容 v现病史 起病时间：不易问准，应认真详细回顾 临床症状：不会叙述，以特殊行为表示 分清主次：小儿患病常累及多个系统 全面了解：除主要疾病，问其他疾病 具有鉴别意义的阴性症状 与现病密切相关的的疾病 第一节 儿科病史采集和体格检查 病史采集内容 v个人史 出生史、喂养史、生长发育史、生活史和预防 接种史 根据不同的年龄和不同的疾病在询问时各有侧 重详略 第一节 儿科病史采集和体格检查 病史采集内容 v个人史 出生史：母孕期情况、第几胎第几产、出生体重、 分娩时是否足月或过期产、生产方式、出生时有无 窒息或产伤、Apgar评分等 新生儿或小婴儿、疑有中枢神经系统发育不全或智 力发育迟缓者更应详细了解围生期情况 第一节 儿科病史采集和体格检查 病史采集内容 v个人史 喂养史：母乳喂养、人工或混合喂养 年长儿有无挑食、偏食及吃零食的习惯 患营养性或消化系统疾病小儿尤为重要 预防接种史: 接种程序、有无不良反应及处理情况 第一节 儿科病史采集和体格检查 病史采集内容 v既往史： 以前患过何种疾病、与本次疾病密切关系者 v家族史： 家族中有无遗传性、过敏性或急慢性传染病患者如 有，应详细了解与患儿接触的情况，父母是否近亲 结婚、母分娩情况、同胞的健康情况（死亡者应了 解原因和死亡年龄） 第一节 儿科病史采集和体格检查 病史采集内容 v传染病接触史：疑似传染性疾病者，应详细了解可疑 的接触史；包括患儿与疑诊或确诊传染病者的关系、 该患者的治疗经过和归转、患儿与该患者的接触方式 和时间等 体格检查方法 v态度和蔼、动作轻柔、注意保温 v一般在患儿开始接受检查时进行 v消除患儿紧张心理，顺序灵活掌握 v安静时先检查心肺听诊 v危重儿先抢救，后全面检查 第一节 儿科病史采集和体格检查 体格检查内容 v一般测量和外表 v皮肤和皮下组织 v淋巴结 v头、颈、胸、腹部 v脊柱和四肢 v肛门和外生殖器 v神经系统 第一节 儿科病史采集和体格检查 体格检查内容 v一般测量 体温测试不少于5分钟，正常腋下温度为36 37 呼吸、脉搏在安静情况下计数 血压袖带宽度应为上臂长度的1223 体重准确测量 身长：3岁前用量板测量 第一节 儿科病史采集和体格检查 体格检查内容 v不同年龄小儿呼吸和脉搏频率 年龄呼吸(次/分) 脉搏（次/分）呼吸：脉搏 新生儿 1岁 1 3岁 4 7岁 814岁 4045 3040 2530 2025 1820 120140 110130 100120 80100 7090 1:3 1:31:4 1:31:4 1:4 1:4 第一节 儿科病史采集和体格检查 体格检查内容 v一般外表 营养状况、病容、神志表情、反应、体位、行走 姿势及语言 v皮肤和皮下组织 颜色、弹性、水肿/脱水、皮疹、出血点、结节等 v浅表淋巴结 大小、位置、数目、质地、活动度、有无压痛 第一节 儿科病史采集和体格检查 体格检查内容 v头部 头颅：大小与形态，有无血肿、特殊面容及畸形， 囟门及骨缝是否闭合 眼：眼睑有无下垂、水肿，结膜充血，巩膜黄染， 瞳孔大小与对光反射 鼻、耳和口腔：有无畸形、糜烂、异常分泌物、充 血/出血、炎症等 第一节 儿科病史采集和体格检查 体格检查内容 v肺部检查 视诊：呼吸频率、节律、深浅度，无呼吸困难及“ 三凹征” 触诊：无双侧语颤增强/减弱，无胸膜摩擦感 叩诊：婴幼儿较成人“清” 听诊：呈支气管肺泡呼吸音无干/湿啰音及摩擦音 第一节 儿科病史采集和体格检查 体格检查内容 v心脏检查 视诊：心前区是否隆起，心脏搏动范围（正常 23cm2内）和强弱 触诊：心脏搏动位置，有无心包摩擦感及震颤 叩诊：心界随年龄而改变 听诊：心音强弱、心率快慢、有无心律不齐和心脏 杂音 第一节 儿科病史采集和体格检查 心脏检查注意事项 安静、光线/室温适当 被检者取卧位 医生站在其右侧 适耳的听诊器 按规范检查手法检查 第一节 儿科病史采集和体格检查 体格检查内容 v腹部检查 视诊：腹部形态，有无膨隆、舟状腹、胃肠型、蠕 动波及腹壁静脉曲张，新生儿注意脐部有无出血、 分泌物、炎症及脐疝 触诊：有无压痛、肝脾肿大 叩诊：正常除肝脾区呈浊音外，余均为鼓音，移动 性浊音（腹水1000ml） 听诊：肠鸣音亢进/减弱，有无血管杂音 第一节 儿科病史采集和体格检查 体格检查内容 v正常婴幼儿肝边缘在右肋下12cm处触及，67岁 后不应再触及 v小婴儿有时可在左肋下触及脾脏 v婴儿肾位置较低，其下极可低至髂嵴以下第四腰 椎水平，2岁以后达髂嵴以上 v右肾略低于左肾 v2岁以内健康小儿腹部触诊可及 第一节 儿科病史采集和体格检查 体格检查内容 v神经反射检查 原始反射：觅食、吸吮、拥抱、握持反射生后存在 ，36月消失 生理反射：腹壁、提睾和各种腱反射出生时不易引 出，1岁才稳定 病理反射：巴氏征2岁内可阳性，布氏征、克氏征 新生儿可为阳性 第一节 儿科病史采集和体格检查 第四章 儿科疾病诊疗原则 第二节 儿科疾病治疗原则 v考虑年龄： 儿童阶段生长发育是一个连续过程，不同年龄小儿 在生理、病理和心理特点上各异，发病原因、疾病 过程和转归等与成人不同 不同年龄小儿表达能力不同，更增加了儿科医护人 员在治疗过程中观察和判断的难度 第二节 儿科疾病治疗原则 儿科疾病治疗原则 v考虑变化： 起病急、变化快，容易并发一个甚至多个器官或系 统病变 治疗措施：适时、全面、仔细、突出重点 第二节 儿科疾病治疗原则 儿科疾病治疗原则 v倾注爱心： 疾病治疗过程中，较成年人更需要爱心、耐心和精 湛的医术 儿科医生必须熟练掌握护理、饮食、用药和心理等 各方面的治疗技术，使患儿身心顺利康复 第二节 儿科疾病治疗原则 儿科疾病治疗原则 v护理原则 细致的临床观察：观察不典型或细微表现，并考虑 其存在的病理基础 婴儿哭闹可以是正常的生理要求 也可能是疾病的表现 第二节 儿科疾病治疗原则 儿科疾病治疗原则 v护理原则 合理的病室安排：按年龄、病种、病情轻重及护理 要求安排病房及病区 规律的病房生活：定时进餐，保证充足的睡眠和休 息，观察病情应尽量不影响患儿的睡眠，尽可能集 中进行治疗和诊断操作 第二节 儿科疾病治疗原则 儿科疾病治疗原则 v护理原则 预防医源性疾病 防止交叉感染：接触患儿前后应洗手、病室要定 时清扫、消毒 防止医源性感染：正确、规范地应用导尿、穿刺 等各种治疗方法，定时检查消毒设备，防止感染的 发生 第二节 儿科疾病治疗原则 儿科疾病治疗原则 v护理原则 防止意外的发生：医护人员检查、处理完毕后要及 时拉好床栏，所用物品如体温表、药杯等用毕即拿 走，以免小儿玩耍误伤。喂药喂奶要将婴儿抱起， 避免呛咳、呕吐引起窒息。 第二节 儿科疾病治疗原则 儿科疾病治疗原则 v 饮食治疗原则：适当的饮食有助治疗和康复 稀释乳：早产儿和新生儿 脱脂奶/酸奶：腹泻或消化功能差者 蛋白奶：丰富的蛋白质，用于营养不良 豆奶：不含乳糖，牛乳过敏和乳糖酶缺乏者 无乳糖饮食：用于半乳糖血症患儿 低苯丙氨酸饮食：用于苯丙酮尿症患儿 第二节 儿科疾病治疗原则 儿科疾病治疗原则 v一般膳食 软 食：疾病恢复期 半流质：急性感染、咀嚼困难、体弱病儿 流 质：高热、吞咽困难、胃肠道手术后 第二节 儿科疾病治疗原则 儿科疾病治疗原则 v治疗性饮食 低蛋白饮食：用于尿毒症、肝性脑病和急性肾炎少 尿期 高蛋白饮食：用于营养不良、消耗性疾病 低脂肪饮食：用于腹泻、肝病 低热量饮食：用于单纯性肥胖症儿童 少渣饮食：用于胃肠道术后、消化道感染 无盐及少盐饮食：每日食物中钠含量0.5g为无盐 饮食、1.5g为少盐饮食；用于心、肾功能不全有 水肿患儿 第二节 儿科疾病治疗原则 儿科疾病治疗原则 v胃肠外营养 组成：平衡氨基酸、葡萄糖、脂肪乳剂、电解质、 多种维生素和微量元素 输入量：每日135ml/kg，通过周围小静脉或中心 静脉24小时均匀输入 第二节 儿科疾病治疗原则 儿科疾病治疗原则 v药物治疗原则 药物是治疗疾病的一个重要手段 生长发育中的小儿器官功能发育不成熟 小儿疾病多变，选择药物慎重、准确 药物性能、作用机制、毒副作用、适应证和禁忌证 、治疗特点和剂量计算 第二节 儿科疾病治疗原则 儿科疾病治疗原则 v小儿药物治疗特点 药物在组织内的分布因年龄而异 对药物的反应因年龄而异 肝解毒功能不足 肾排泄功能不足 先天遗传因素 第二节 儿科疾病治疗原则 儿科疾病治疗原则 v药量计算方法 按体重计算最常用、最基本的方法 计算公式：每日（次）剂量体重（kg）每 日（次）每千克体重所需药量 病儿体重以实测值为准 按体重计算超过成人量则以成人量为上限 第二节 儿科疾病治疗原则 儿科疾病治疗原则 v按年龄计算：剂量幅度大、不需十分精确的药 物，按每次每岁12ml计算，最多每次用10ml v按成人折算：小儿剂量=成人剂量小儿体重 (kg)50，此法仅用于未提供小儿（幼儿）剂 量的药物 第二节 儿科疾病治疗原则 儿科疾病治疗原则 v药量计算方法 按体表面积计算：较按年龄、体重计算更为准确 因其与基础代谢、肾小球滤过率关系更为密切 小儿计算公式为： 30kg，小儿体表面积(m2)体重(kg)-300.02+ 1.05 第二节 儿科疾病治疗原则 儿科疾病治疗原则 v药物治疗原则 采用上述任何方法计算的剂量，须与病儿具体情况 相结合，才能得出比较确切的药物用量 用药目的不同，剂量也不同，如阿托品用于抢救中 毒性休克时的剂量要比常规剂量大几倍到几十倍 第二节 儿科疾病治疗原则 儿科疾病治疗原则 v药物治疗原则 新生儿或小婴儿肾功能较差，一般药物剂量宜偏小 ；但对新生儿耐受较强的药物如苯巴比妥，则可适 当增大用量 重症患儿用药剂量宜比轻症患儿大，须通过血脑屏 障发挥作用的药物，如治疗化脓性脑膜炎的磺胺类 药或青霉素类药物剂量也应相应增大 第二节 儿科疾病治疗原则 给药方法 v口服法：常用的给药方法，可鼻饲 v注射法：比口服法奏效快，但对小儿刺激大， 肌肉注射次数过多还可造成臀肌挛缩,影响下肢 功能，非病情必需不宜采用 v静脉推注：多在抢救时应用，根据年龄、病情 控制滴速 第二节 儿科疾病治疗原则 药物选择注意事项 v 合理使用抗生素： 了解过敏史；根据病原体种类、药物敏感性，选择有 效抗生素；疗程要足；抗生素联合应用时，种类不宜 过多，注意协同或拮抗作用 第二节 儿科疾病治疗原则 药物选择注意事项 v肾上腺皮质激素： 短期大量使用可掩盖病情 长期使用抑制骨骼生长，使肾上腺皮质萎缩 水痘患儿禁用糖皮质激素，以防病情加重 第二节 儿科疾病治疗原则 药物选择注意事项 v退热药：使用前应查找病因；根据年龄、病情选 用品种、剂型和剂量；婴儿不宜使用阿司匹林， 以免发生Reye综合征。 v镇静止惊药：患儿高热、烦躁不安、剧咳等情况 下，可给予镇静药；发生惊厥时可用苯巴比妥、 水合氯醛、地西泮等。 第二节 儿科疾病治疗原则 药物选择注意事项 v镇咳止喘药： 婴幼儿一般不用镇咳药，多用祛痰药，口服或雾化 吸入，使分泌物稀释、易于咳出 哮喘病儿提倡局部吸入2 受体激动剂类药物，必 要时也可用茶碱类，但新生儿、小婴儿慎用 第二节 儿科疾病治疗原则 药物选择注意事项 v乳母用药：阿托品、苯巴比妥、水杨酸盐等药物 可经母乳影响哺乳婴儿，应慎用 v新生儿用药：新生儿的肝、肾等代谢功能均不成 熟，不少药物易引起毒副反应，如磺胺类药、维 生素K3可引起高胆红素血症，氯霉素引起“灰婴综 合征”等，故应慎重 第二节 儿科疾病治疗原则 儿科疾病治疗原则 v心理治疗原则 心理因素在儿科疾病的治疗、康复中的重要性和普 遍性越来越明显 小儿心理治疗或干预应贯穿于疾病的诊治过程中 学习儿童心理学的基本原理，掌握临床心理治疗和 干预的基本方法 第二节 儿科疾病治疗原则 儿科疾病治疗原则 v心理治疗原则 根据传统和现代心理分析与治疗理论而建立的系统 治疗儿童精神问题的方法 分为个体心理治疗、群体治疗和家庭治疗等 儿童心理、情绪和行为问题 第二节 儿科疾病治疗原则 液体疗法 v口服补液 适应症：脱水的预防及轻、中度脱水者 液体种类：口服补盐液（ORS） 补液方法：轻度脱水5080mlkg，中度脱水80 100mlkg，812小时内将累积损失量补足 第二节 儿科疾病治疗原则 液体疗法 v静脉补液 适应症：中、重度以上脱水或吐泻重或腹胀者 三定：补液总量、补液种类、补液速度 原则：先盐后糖、先快后慢、先浓后淡、有尿补 钾、抽搐补钙 第二节 儿科疾病治疗原则 第一天补液 液体疗法 v补液总量=累积损失量+继续丢失量+生理需要量 v根据脱水程度确定 轻度脱水 90120mlkg 中度脱水 120150mlkg 重度脱水 150180mlkg 第二节 儿科疾病治疗原则 第一天补液 液体疗法 v补液种类：根据脱水性质确定 累积损失量 等渗性脱水 1/2张 2/3 低渗性脱水 2/3张 高渗性脱水 1/31/5张 常用生理维持液判断脱水性质困难时，先按等渗性 脱水处理 继续丢失量 继续腹泻、呕吐量，1/21/3张液体 生理需要量 1/41/5张液体，常用生理维持液 第二节 儿科疾病治疗原则 第一天补液 液体疗法 v补液速度：根据脱水的程度及继续损失的量和速 度确定 扩容阶段 适 应 症：重度脱水，伴有周围循环衰竭者 补液种类：21等张含钠液或1.4%碳酸氢钠 补 液