44例失血性休克的损伤程度鉴定

44例失血性休克的损伤程度鉴定【关键词】失血性休克；损伤程度【中图分类号】d9194【文献标识码】b【文章编号】10079297(20xx)03021503根据人体重伤鉴定标准第87条之规定，损伤引起创伤性休克、失血性休克或者感染性休克者属重伤；而人体轻伤鉴定标准(试行)第49条规定，各种损伤、出血出现休克前期症状、体征的属轻伤。结合我国刑法第96条对重伤的定义来看。重伤鉴定标准中的各种休克应是对人体健康产生重大伤害的“休克”。即休克进入抑制期；轻伤的休克尚处于休克代偿期，即休克前期。由于休克的发生、发展、变化复杂多样，发展的各个阶段之间往往无明显的界限。所以法医临床鉴定中非常困难。常导致同一案例多家鉴定结果不一。为进一步探讨失血性休克的损伤程度鉴定，使之严格掌握标准。本文作者收集并整理了本教研室44例失血性休克损伤程度鉴定案件做分析，以期总结出可以遵循的规律以指导实践中类似案件的鉴定。案例资料本教研室自2oo1年1月 2oo5年6月的44例失血性休克损伤程度鉴定案件做分析，凡符合创伤后发生休克，参照人体重伤鉴定标准第87条或人体轻伤鉴定标准(试行)第49条评定损伤程度的案例，均纳入本研究范围。结果一、一般情况1性别和年龄。在44例中男性占41例，女性占3例；最大年龄73岁，最小年龄17岁，平均年龄349岁。2损伤程度。44例中，鉴定为重伤的30例。其中男性29例，女性1例；鉴定为轻伤的14例，其中男性12例，女性2例。二、损伤类型与损伤程度的关系表1 损伤类型与损伤程度的关系三、不同损伤程度的休克指数和休克度表2 不同损伤程度的休克指数和休克度四、休克救治情况表3 休克救治情况讨论失血性休克多见于大血管破裂、腹部损伤引起的肝、脾破裂、胃、十二指肠出血、门静脉高压症所致的食管、胃底曲张静脉破裂出血等。所选案例中有90多发皮裂伤后并发休克评定为轻伤，824合并大血管损伤、75合并骨折、全部合并内脏器官损伤和全部多发性伤后并发休克评定为重伤。法医i临床鉴定在考【作者简介】张奎(1981一)，男，汉族，ljll省仁寿县人，ljll大学华西基础医学与法医学院在读硕士研究生，研究方向：法医病理学和法医临床学。tel：+862889808400；email：newmanzhk163120xx1【通讯作者】廖志钢，教授四川大学华西基础医学与法医学院法医病理教研室，tel：+862885501553；email：wangyh11163120xx1 216 察损伤部位的同时还应结合伤后抢救的时间和抢救的措施。在所选的案例中，有1例因颈外静脉砍伤后断裂出血，但及时结扎，休克程度处于前期；另有1例全身多处软组织砍伤，伤后半小时人院，人院后30 min输液500 ml，再行清创缝合，脉搏120次分，血压8060 mmhg。说明伤后是否及时救治产生的结局会影响到损伤程度的判定。另外，还应结合受检者年龄、性别有条件的还应参照受检者以往病历分析。在进行剖胸或者剖腹探查的案例中，结合手术记录中病人的失血情况综合评定更为客观和科学。受检者的生命体征是休克评定的重要参考依据，这些资料在很多情况下都来源于病历的记载。因此，全面、详细和可靠的病历记载是鉴定的关键。血压能反映机体休克当时的情况，是观察休克时血流动力学变化的一个重要指标。随着失血的增加，收缩压低于90 mmhg，脉压小于20 mmhg是休克存在的证据。另外在收缩压较基础血压降低25并有休克的临床表现时，一般认为休克已经发展至抑制期。由于人体的代偿机制，单独用生命体征来评价休克是很困难的，美国外科学会将休克分为期，在第 、期血压会有改变，但此时失血已经达到30并伴有多器官功能衰竭、神经系统症状和尿排量减少。11 david a等研究发现194例创伤后有明显低血压的儿童，仅有82例(42)有明显的失血。21脉搏的变化与血压的变化几乎是同时发生，也能反映循环系统的状况。由于个体的差异各自的基础血压不同，不同医生观察的结果会有差异，而休克指数和休克度能较客观地反映机体的血液循环状况。休克指数是脉率与收缩压的比值，正常值为o5，表示血容量正常；休克指数为1，表示血容量丢失2o3o ；休克指数大于1，表示血容量丢失3050。31本组案例中轻伤的平均休克指数为o91，重伤为143。休克度是心率与脉压的比值，正常为2426，随着休克的发展，病人心率越来越快，而脉压越来越小，则休克度越来越大。31本组案例中，轻伤的平均休克度为28o，重伤为4o7。血液指标也能有效反映失血情况，红细胞计数、血红蛋白和血细胞比容(hct)测定，可以明确血液稀释和浓缩的程度。临床要求红细胞计数(45)xlonl，血红蛋白为80120 gl，hct大于3o。hct的改变与休克的原因和发展阶段有关，与红细胞数的减少并不一定成正比。休克早期由于组织问液向血管内转移，血液稀释，故hct降低。随着休克进入微循环淤血期，液体从毛细血管渗入组织间隙，血液浓缩hct升高。乳酸盐浓度可以作为血流灌注情况的重要指标。41法律与医学杂志20xx年第13卷(第3期)broder weil等研究证明，休克患者乳酸盐浓度高于4 mmoll，其生存率为ll。圈abramson统计发现，100的存活休克病人24 h内乳酸盐浓度恢复正常(2mmoll)，78的存活休克病人48 h内乳酸盐浓度恢复正常，仅有14的存活休克病人48 h内乳酸盐浓度没有恢复正常。61碱剩余(bd)也能较准备的预测失血性休克的程度。davis等统计发现，轻度失血性bd在2和一5之间；中度失血性休克bd在一6和15之间；中度失血性休克bd大于15。l71但乳酸盐和碱剩余在国内的法医学鉴定中较少作为指标使用。休克是一个全身性的病理过程，休克发生后及时、有效的抢救是治疗的关键。在法医临床鉴定过程中，应分析治疗情况。本组714轻伤案例都进行过输液治疗，24 h平均输液量为1 000 ml：全部重伤案例均接受输液治疗，24 h平均输液量为3 000 ml。轻伤中21_4的案例接受输血或代血浆治疗24 h平均输入量为170 ml；重伤中63-3的案例接受输血或代血浆治疗，24 h平均输入量为600 ml。在失血性休克的复苏过程中，患者是否需要输血应结合当时生命体征。hebea等将447例危重患者随机分成两组，限制性输血组于hb70 gl时输血，维持在7o9o gl；大量输血组于100 gl时输血维持在100120 gl结果显示两组3o天病死率无显著性差异而限制性输血组住院病死率、心脏并发症发生率及多器官衰竭的发生率均明显低于大量输血组。证实了输血hb的临界值为7o gl是合适的。81在本组案例中有1例鉴定为轻伤的受检者输血800 ml，输血当时血压11280 mmhghb 110 gl。因此，临床的治疗措施，如输血、输液量亦可从另一个侧面佐证休克的严重程度。综上所述，在休克的法医临床学鉴定中，分析受检者的生命体征的同时，结合受伤部位，参考受检者就诊当时的血液指标，包括血细胞和血红蛋白含量、乳酸盐浓度和碱剩余等，查看受检者的治疗措施，做出综合评定，才能使鉴定结论更客观、更准确。参考文献11 american college of surgeons cormnittee on traumaadvanced traumalife support courseschicago：american college of surgeons，1 99321 david a，partrick md，denis d，et a1is hypotension a reliable indicatorof blood loss from traumatic injury in children? am j surg，20xx，1 84(6)，555-5603莫耀南法医学司法鉴定第1版郑州大学出版社，20xx1554huckabee weabnormal resting lactate：iilactic acidosisam jmed，1961，30：840-84851 broder g，weil mhexcess lactate：an index of reversibility of shockin human patientssci，1964，143：1457-145961 abramson d，scalea tm，hitchcock r，et a1lactate clearance and sur法律与医学杂志20xx年第l3卷(第3期)vival following injuryj trauma，1993，35(4)：584589【7davis jw，shackford sr，mackersise rc，et a1base deficit as a guide tovolume resuscitationj trauma，1988，28(10)：1464-14678 hebert pc，wells g，martin c，et a1 a canadian surv