右美托咪定临床应用指导意见(2013)解读.ppt

右美托咪定临床应用 指导意见(2013)的解读 CONTENTS 目 录录 1 概 述 2 药 理 药 代 3 临 床 应 用 5 给 药 方 法 4 注 意 事 项 专家组成员 3* 刘 进、吴新民、于布为、曾因明、熊利泽、黄宇光 姚尚龙、薛张纲、田玉科、俞卫锋、李天佐、邓小明 李文志、王国林、马 虹、黄文起、郭向阳、王天龙 张 卫、李立环、徐世元、衡新华、王英伟 CONTENTS 目 录录 1 概 述 2 药 理 药 代 3 临 床 应 用 5 给 药 方 法 4 注 意 事 项 肾上腺素能受体 1212 作用部位 平滑肌 (血管) 突触前心 脏 平滑肌 (支气管) 作 用收 缩抑制NE释放 HR CO 舒 张 5* 2受体激动剂的药理药代 分布半衰期(t1/2)：6min 消除半衰期(t1/2)：2h 负荷剂量0.5-0.7g/kg(10min)，起效时间10-15min (从给药算起) 负荷剂量1g/kg(10min)，以0.3gkg-1h-1维持，Ramsay评分4-5 分需20-25min (从起始给药计算) 6* 2受体激动剂的药理作用 Evers AS, Maze M. Anesthetic Pharmacology, 1st ed. P. 474 7* 2受体激动剂的药理作用(1) 中枢神经系统 镇静 抗焦虑 镇痛 呼吸系统 减少通气量 扩张支气管 8* 2受体激动剂的药理作用(2) 心血管系统 血管收缩(突触后1和突触前 2B ) 血管扩张(中枢 2A ) 心动过缓 泌尿系统 利尿 肾素-血管紧张素 抗利尿激素 心房利钠肽 9* 2 受体激动剂的药理作用(3) 内分泌系统 去甲肾上腺素释放减少 胰岛素释放减少 皮质醇释放减少 生长激素释放增加 胃肠道 唾液腺分泌减少 肠道运动减弱 10* 右美托咪定的镇静作用 与拟 GABA 药物的差别 Dexmedetomidine(右美托咪定) 作用于脑干(蓝斑) 自然非快动眼睡眠 唤醒系统功能依然存在 拟GABA药物 作用于下丘脑 非自然睡眠 11* 自然睡眠的优越性 避免睡眠剥夺 认知功能障碍 谵妄 免疫功能异常 有利于神经元复元与修整 12* 总结：右美托咪定镇静的优点 有明确的量效关系 镇静的同时，患者保持能被唤醒的能力 配合医护人员 有助于评估病人的全身状况：循环系统、呼吸系统等 减轻隔绝感 近似自然睡眠的镇静作用，呼吸抑制轻微 对心、肾和脑等器官功能可能具有一定的保护特性 可用于气管内插管行呼吸机治疗患者的镇静，围术期麻醉合并用药及 有创检查或治疗时的镇静 13* CONTENTS 目 录录 1 概 述 2 药 理 药 代 3 临 床 应 用 5 给 药 方 法 4 注 意 事 项 三、临床应用右美托咪定的适应症 FDA非插管患者术前和术中或检查时镇静 SFDA用于行全身麻醉的手术患者气管插管和机械通 气时的镇静 FDA适用于重症监护治疗 期间最初插管和使用呼吸 机病人的镇静。在拔管前 无需停药 【原料药批件】H20090248 【制 剂 批 件】H20090251 【 规 格 】 2ml200g(按右美托咪定计) 15* 三、临床应用 1.全身麻醉诱导前的镇静 2.全麻维持期的镇静 3.全麻苏醒期的镇静 区域阻滞时镇静 有创检查治疗室镇静 ICU机械通气患者镇静 特殊人群或手术的应用 16* 1. 全麻诱导前的镇静 麻醉诱导前15min，静脉泵注右美托咪定0.3-0.7g/kg(10-15min) 可使麻醉诱导平稳，插管反应减轻 特别对于高血压、甲亢、嗜铬细胞瘤及冠心病患者而言，效果更显著 适当减少全麻诱导药物的用量 17* 持续静脉泵注右美托咪定0.2-0.5gkg-1h-1，可使麻醉维持期更易于管 理，术中血流动力学更稳定，术后恢复质量更高 右美托咪定与七氟醚、异氟醚、丙泊酚、咪达唑仑和阿片类药合用时均 有协同作用，因此，当与上述药物同时使用时，需减少右美托咪定或其 他药物的剂量。 若手术时间较长，应注意早期停药，以避免苏醒延迟 2. 全麻维持期的镇静 18* 对于全麻诱导及维持期未使用右美托咪定的患者，为了维持其拔管时血 流动力学稳定，手术结束前40min，静脉注右美托咪定0.6-0.8g/kg (10-15 min) 手术结束时停止给予全麻药，并拮抗肌松药残留作用。患者神志和呼吸 恢复满意后拔除气管内导管，待恢复满意(Aldrete评分9)送回病房 全麻苏醒期本品，可使患者苏醒较平稳，特别是对于高血压和行开颅手 术的患者，可以避免拔管时出现血压、心率异常升高，以及呛咳、躁动 等不良反应 3. 全麻苏醒期的镇静 19* 4. 区域阻滞时镇静 区域阻滞开始前10-15min，持续静注右美托咪定0.2-0.7gkg-1h-1 患者可获得满意镇静，避免紧张和焦虑，增强患者的舒适度，且对呼吸 无明显抑制作用 必须始终注意观察心动过缓、低血压以及上呼吸道梗阻等不良反应 椎管内阻滞平面较高及阻滞效果不满意时应慎用右美托咪定 20* 5. 有创检查治疗时镇静 有创检查治疗：预计长时间胃肠道内窥镜检查治疗、心内科介入治 疗、 神经外科介入治疗、内镜逆行胰胆管造影，纤支镜和支气管导管置入 患者入室静脉通道开放后，静脉泵注本品0.2-1g/kg(10-15min)后，以 0.2-0.8gkg-1h-1维持 患者安静、处于睡眠状态，呼之能应，循环稳定，无明显呼吸抑制，可 显著减轻患者有创检查治疗过程中的痛苦 21* 6. ICU机械通气患者镇静 呼吸机治疗患者静脉泵注右美托咪定0.2-0.7gkg-1h-1，通常为 0.4gkg-1h-1，亦可调整泵注剂量以维持Ramsay评分在3-4分，泵 注时间不宜超过72h 能够缓解患者的焦虑和烦躁，使患者较舒适和安静地接受呼吸机治疗， 在需要时，可以被唤醒，配合相应检查治疗 22* 7. 特殊人群或手术的应用 (1)困难插管患者镇静 (2)功能神经外科手术麻醉维持期用药 (3)心血管手术麻醉中应用 (4)小儿 (5)成人眼科手术镇静 (6)治疗阿片类药物酒精成瘾引起的撤药综合征 (7)术后谵妄的老年患者 23* 近期临床研究热点 2010-2013年 SCI 文献 653篇 2013年SCI文献 130篇 24* 右美托咪定 改善心脏手术后的预后 25* 一个单中心、回顾性研究，从2006年1月到2011年12月的1134例CABG患 者，其中568例患者静注右美托咪定，采用多因素 Logistic回归分析，测量 的主要指标包括死亡率和术后主要心脑血管不良事件。 经分析研究得出结论：围术期使用右美托咪定可以显著降低心脏手术患者术 后长达一年的死亡率，减少术后并发症和谵妄的发生。 减少瑞芬太尼的痛觉过敏 26* 减少瑞芬太尼的痛觉过敏 27* Korean J Anesthesiol. 2013 Apr;64(4):301-307. English. 90例腹腔镜辅助阴式子宫切除术(LAVH)患者，分 成三组，C组： 安慰剂和0.05 g/kg/min瑞芬太 尼，RH组：安慰剂和0.3g/kg/min瑞芬太尼， DRH组：右美托咪定和0.3g/kg/min瑞芬太尼 结论：右美托咪定可以有效缓解 瑞芬太尼引起的痛觉过敏 37.5min 28.3min 40.3min 术后首次需要镇痛药物的时间 PACU中应用镇痛药物总量 mg 有效延长局麻作用时间 28* Anesth Analg. 2013 Apr 30. 对364名使用右美托咪定辅助椎管内麻醉的患者进行分析，结果显 示：使用右美托咪定可使感觉阻滞持续时间延长至少34%，运动阻 滞时间延长至少17%，术后首次使用镇痛药物的时间延长53% CONTENTS 目 录录 1 概 述 2 药 理 药 代 3 临 床 应 用 5 给 药 方 法 4 注 意 事 项 四、注意事项 1. 右美托咪定用药后，一般起效时间是10-15min，达峰时间 为25-30min，因此30min内不宜频繁增加输注剂量，以免 镇静过度。 2. 最常见不良反应为低血压、心动过缓及口干。 3. 给予右美托咪定镇静时需准备好维持上呼吸道通畅的相关器 材。 30* 右美托咪定的副作用 血压下降，心率减慢 高龄 低血容量 高迷走张力 糖尿病和高血压 肝或肾功能有障碍的患者 给予负荷量时短暂高血压 上呼吸道梗阻：需要放置口咽或鼻咽通气道 窦性心动过缓/窦性停搏 体位性低血压 出现低血压或心动过缓应减量或停止给予右美托咪定，给予相应处理。 31* 右美托咪定慎用于 高龄病人 低血容量 传导障碍 肝肾功能不全 糖尿病或慢性高血压 使用血管扩张药物或抑制心肌收缩力药物 32* CONTENTS 目 录录 1 概 述 2 药 理 药 代 3 临 床 应 用 5 给 药 方 法 4 注 意 事 项 五、给药方法 34* 1. 本品2mL(200g)用0.9%氯化钠溶液或5%葡萄糖溶液稀释至50mL， 即浓度为4g/mL。 2. 建议使用微量输液泵给予右美托咪定，根据临床疗效个体化地调整输注 剂量。 3. 本品不应与血液或血浆通过同一管路同时给予。本品与两性霉素B和地 西泮不相容。 4. 麻醉苏醒后给予右美托咪定或将其他镇静催眠药和/或麻