林氏清热化痰益气活血方治疗慢性支气管炎急性期痰热蕴兼气虚血瘀证的临床观察.doc

学 位 论 文 林氏清热化痰益气活血方治疗慢性支气管炎急性期痰热蕴兼气虚血瘀证的临床观察investigation of the qingrehuatan- yiqihuoxue recipe of lin on chronic bronchitis in acute stage caused by phlegm-heatst agnated in lung with deficiency of vital energy and blood stasis专 业：中西医结合临床研 究 生： 导 师： 主任医师 目录中文摘要abstract in chinese1英文摘要abstract in english2正文text 3前言introduction 3资料与方法materials and methods5结果results11讨论discussion 15不足 deficient21参考文献reference22致谢acknowledgement24附录文献综述review 25证候登记表symptom table32 摘 要目的：观察林氏清热化痰益气活血方对慢性支气管炎急性期中医辩证为痰热蕴肺兼气虚血瘀证的治疗疗效，通过对治疗前后临床症候的改善、血常规、c反应蛋白的相关指标变化的统计学分析探讨该方的疗效机制。为该方在临床上的推广应用提供依据，为今后的新药开发和利用奠定基础。方法：采用非盲随机对照法试验，观察对象随机分为试验组和对照组两组，试验组采用西药常规治疗基础上加林氏经验方，对照组常规西药治疗（两组基础治疗相同），观察两组治疗前后疗效及实验室指标变化，并进行统计学分析。结果：1.治疗6天及10天前后中医症候积分改善方面，试验组均明显优于对照组。疾病疗效判定方面，试验组优于对照组。咳嗽、咳痰两项主要症状改善方面，试验组优于对照组，尤其咳痰症状改善明显。2.血常规相关指标：白细胞计数、中性粒细胞百分比及淋巴细胞百分比的复常率，两组无显著差异；中性粒细胞计数、单核细胞计数的复常率，试验组明显优于对照组。3.c反应蛋白治疗前后复常率，两组无显著性差异。4.试验组治疗过程未发现明显肝肾功能异常及临床不适。结论：通过非盲随机对照临床试验研究，表明林氏清热化痰益气活血方具有清热化痰、益气、活血、止咳功效，能有效改善慢性支气管炎急性发作期中医辨证属痰热蕴肺兼气虚血瘀证患者的临床症状，疗效确切，服用方便，无毒副作用，可以在临床推广使用。主题词：1.支气管炎，慢性/中药疗法2. 支气管炎，慢性/血液3.复方/治疗应用4.痰证/中药治疗5.气虚血瘀/中药治疗 6.林氏清热化痰益气活血方abstractobjective to investigate the clinical efect and security of qingrehuatan- yiqihuoxue recipe on chronic bronchitis in acute stage caused by phlegm-heatst agnated in lung with deficiency of vital energy and blood stasis,and to explore the mechanism of this recipe.methods random,no-blind,comparative designs were taken.thirty in lung cases of chronic bronchitis in acute stage caused by phlegm -heatst agnated with deficiency of vital energy and blood stasis were observed which were randomly and averagely divided into treatment group and control group. treatment group were treated with qingrehuatan- yiqihuoxue recipe and medicine，while control group were treated with medicine.both groups took medicines oraly.the period of treatment was 10days.the symptoms and signs were observed at the 1st day before treatment, the 3rd day 、5th day 、the 7th day and the 1st after treatment during treatment. the correlative examinations were taken both before and after treatment.all data were soluted by spss13.0result the total effective rate of two groups in traditional chinese medicine symptoms after the period of treatment was 100 and 86.7， compared with control group ，treatment group got better obviously (p0.05). there was significantly diference between two groups(p0.05) in the effect of disise between two groups .in the symptoms and signs, the treatment of two groups both got better obviously (p0.05).but，compared with two groups treatment group got better obviously (p0.05).no abnormity was found after scurity analysis.conclusion qingrehuatan- yiqihuoxue recipe has obvious effect and scurity on chronic bronchitis in a cute stage caused by phlegm-heat stagnated in lung with deficiency of vital energy and blood stasismesh term ：1. bronchitic,chronic/zhong yao liao fa 2. compounds(tcd)/therapeutic use3. phlegmsyndrome/zhong yao liao fa4. qi-deficiency blood stasis/zhong yao liao fa 前 言慢性支气管炎是一种严重危害人民健康的常见病，尤以老年人多见。根据我国 70年代全国6千多万人的普查，慢性支气管炎患病率为3.82%。随着年龄增长，患病率递增，50岁以上的患病率高达15%或更多，本病流行与吸烟、地区和环境卫生等有密切关系。吸烟者患病率远高于不吸烟者。北方气候寒冷患病率高于南方。工矿地区大气污染严重，患病率高于一般城市。在美国超过120万人患有慢性支气管炎，在呼吸道疾病的发病率当中占据首位1。在引起慢支急性发作的各种因素中，细菌感染是一个重要的因素，常常引起迁延不愈。慢性支气管炎患者由于免疫力低，更容易反复发生感染。为控制细菌感染，大量应用广谱抗菌药，其毒副作用明显，容易导致菌群失调和细菌耐药，远期及经济效应均不理想。中医学中没有慢性支气管炎的病名，根据其临床表现和发病特征，属“咳嗽”、“喘证”、“痰饮”等疾范畴。中医药对于慢性支气管炎有着广泛的适应症和独特的优势,其作用机理在于从整体上调整机体的阴阳、气血和脏腑功能的平衡，根据不同的临床证候，采用辨证论治，能不同程度地缓解慢支的临床症状，对延长患者的生存期，改善患者的生存质量和减少复发具有重要的临床意义和广泛的应用前景。如能充分发挥中西医的特长,并将其有机结合,则能取得较好疗效。因此,中西医结合治疗慢性支气管炎已成为目前的研究热点。慢性支气管炎临床可分单纯型和喘息型。符合慢性支气管炎的诊断标准，具有咳嗽、咳痰两项症状的即为单纯型慢性支气管炎；符合慢性支气管炎的诊断标准，具有喘息症状，并经常或多次出现哮鸣音的即为喘息型慢性支气管炎。按中医症候分型，慢性支气管炎可分为风寒束肺证、风热袭肺证、风燥伤肺证、痰湿壅肺证、痰湿犯肺证、肺气虚弱证及肺肾阴虚证这七个证型2。根据本病不同阶段不同病机特点，不少临床医家侧重于用固定复方重点治疗某一环节。但林求诚老师经过多年临床观察，发现单纯型慢支患者痰热、气虚、血瘀为最常见的病机，而且经常夹杂为病，治疗上应该针对所有病机标本兼治、全面施治，故林老提出清热化痰、益气活血的治法，并自拟清热化痰益气活血方，该方组方严谨，疗效确切，广泛应用于慢性支气管炎急性期（单纯型）辨证为痰热蕴肺兼气虚血瘀证的治疗。2007年我国修定了慢性阻塞性肺疾病诊治指南，其定义为copd是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。copd主要累及肺脏，但也可引起全身(或称肺外)的不良效应3。肺功能检查对确定气流受限有重要意义。慢性咳嗽、咳痰常先于气流受限许多年存在；但不是所有有咳嗽、咳痰症状的患者均会发展为copd。部分患者可仅有不可逆气流受限改变而无慢性咳嗽、咳痰症状。而目前国内外对慢性支气管炎的定义为“慢性咳嗽、咳痰，每年至少3个月，连续2年以上，并除外其他心肺疾病者”。1这个定义是以症状学为基础的。根据以上两个定义，存在气流受限的慢支患者是可以诊断copd的，但在2002年中华医学会呼吸病学分会颁布慢性阻塞性肺疾病诊治指南前，林老应用该经验方治疗慢性支气管炎已多年，临床症状改善明显，本课题主要目的为观察林老的清热化痰益气活血方的临床疗效，并探讨其疗效机制，故本课题仍按慢性支气管炎诊断标准选择观察对象，能够较客观地总结长期以来该经验方的临床疗效。本课题研究是通过西药基础上加用林氏药方治疗与单纯西药治疗对比，观察在临床症状改善、血象、c反应蛋白等方面治疗前后改善情况，反映中西医结合治疗的优势，为该方在临床上的推广应用提供依据，为今后的新药开发和利用奠定基础。 资料与方法1 西医诊断标准：1.1 慢性支气管炎诊断标准（参照中药新药临床研究指导原则中华人民共和国卫生部，2002）。1.1.1 以咳嗽、咳痰为主要症状或伴有气短。每年发病持续3个月，并连续2年以上。1.1.2 排除肺结核、尘肺、肺脓肿、支气管哮喘、支气管扩张、心脏病、心功能不全、慢性鼻咽疾病、咯痰、喘息症状的其他疾病。1.1.3 慢性支气管炎急性发作期判定标准（参照中药新药临床研究指导原则中华人民共和国卫生部，2002）。指在1周内出现脓性或粘液脓性痰，痰量明显增加，或伴有发热等炎症表现，或1周内咳、痰等症状任何1项加剧至重度或重症病人明显加重者。2 中医诊断标准:参照（国家中医药管理局1994年发布的中医病证诊断疗效标准）、王永炎主编.中医内科学.第六版.上海科学技术出版社的标准拟定。痰热蕴肺夹气虚血瘀证：2.1 主症：咳嗽、咳痰，痰黄，或痰白不易咯出。2.2 次症：气虚症状：气短，自汗，易感冒，神疲乏力。痰热症状：胸闷，发热，口干，便干尿黄。舌脉象：舌暗红或有瘀点、瘀斑，苔黄腻，脉细滑等症。具备主症和次症中气虚症状1个以上（含1个），结合舌脉即可确定诊断。2.3 症状分级量化 详见附录二。3.纳入标准:3.1 符合西医诊断标准。3.2 符合中医证候诊断标准。3.3 年龄18-75周岁。3.4 急性发作病程7天。3.5 患者知情同意。4.排除病例标准4.1 检查证实，由肺结核、真菌、肿瘤、矽肺、刺激性气体、过敏等因素引起的慢性咳嗽咳痰者。4.2 并发严重心肺功能不全者。4.3 合并心血管、肾、肺、造血系统等严重原发性疾病及精神病患者。4.4 妊娠和哺乳期妇女。4.5 过敏体质或对多种药物过敏者。5.症状疗效标准5.1.疾病疗效判定标准5.1.1 临床控制 咳、痰及肺部干湿罗音恢复到急性发作前水平，其他客观检查指标基本正常。证候积分减少90%。5.1.2 显效 咳、痰及肺部干湿罗音明显减轻，但未恢复到急性发作前水平，其他客观检查指标明显改善。证候积分减少70%。5.1.3 有效 咳、痰及肺部干湿罗音有所减轻，但程度不足显效，其他客观检查指标有改善。证候积分减少30%。5.1.4 无效 咳、痰及肺部干湿罗音无改变或加重，1个月内仍未恢复到急性发作前水平，其他客观检查指标未见改善或反而加重。证候积分减少不足30%。5.2.证候疗效判定标准5.2.1 临床控制 临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少95%。5.2.2 显效 临床症状、体征明显改善，证候积分减少70%。5.2.3 有效 临床症状、体征均有好转，证候积分减少30%。5.2.4 无效 临床症状、体征无明显改善，甚或加重，证候积分减少不足30%5.3.单项症状疗效判定标准5.3.1 临床控制 症状基本消失，肺部相应体征轻度者。5.3.2 显效 症状减轻2个等级。5.3.3 有效 症状减轻1个等级。5.3.4 无效 症状无改善或加重。6.观测指标：6.1.安全性观测（观察时点：第0天，疗程结束后）。6.1.1.肝功能（ast，alt），肾功能（cr，bun）。6.1.2.不良事件和毒副作用观察（观察时点：整个试验期）。6.2.疗效性观测：6.2.1.症状观察（观察时点：第0、2、4、6、8、10天）。6.2.1.1.主要相关症状：咳嗽、咳痰。6.2.1.2.次要症状：胸闷，气短，自汗，易感冒，神疲乏力，或见发热，口干，便干尿黄等。6.2.2.临床症候与疾病疗效判定（观察时点：疗程结束后）。6.3.试验室疗效性指标观察：血常规、血清c反应蛋白（观察时点：第0天，疗程结束后）。7. 受试者退出试验的条件及步骤7.1 出现过敏反应或严重不良事件，根据医生判断应该停止临床试验者，即终止该病例临床试验。7.2 病程中出现病情恶化，根据医生判断应该停止临床试验者，即终止该病例临床试验，作无效病例处理。7.3 患者在临床试验过程中不愿意继续进行临床试验，向主管医生提出退出临床试验的要求，可以退出该病例临床试验。7.4 脱落病例的统计原则7.4.1 发生不良反应而脱落，应入不良反应统计；7.4.2 因无效而自行脱落者应列入疗效统计；7.4.3 治疗过程中有效，但不能完成整个疗程，不列入疗效统计。8 患者一般情况8.1病例来源: 试验组30例与对照组30例均选自福建省第二人民医院呼吸内科住院病人。9 治疗方法：两组基础治疗相同，具体方法如下:9.1 试验组：予林氏清热化痰益气活血方，日一剂，加水300ml，煎至150ml，去渣早晚分服，西药头孢呋辛3.0g静脉滴注bid，痰培养加药敏试验结果回报后再选用敏感抗生素，疗程10天。9.2 对照组：单用头孢呋辛3.0g静脉滴注bid，痰培养加药敏试验结果回报后再选用敏感抗生素，疗程10天。9.3 基础治疗：两组常规使用化痰药（沐舒坦30mg口服tid）。9.4 该方组成：瓜蒌10克、薤白10克、半夏10克、黄芪15克、党参15克、丹参15克、赤勺15克、黄芩10克、连翘15克、公英24克、紫花地丁24克、鱼腥草24克、甘草3克。10 痰标本留取方法： 10.1有假牙者在准备咳痰留标本之前拿掉假牙，以无菌生理盐水漱口23次，吐出口咽部的唾液和分泌物。10.2作深咳嗽，或给予拍背，采取不同体位让深部的痰排出，应让能合作者努力多咳几次痰以取得满意的标本。10.3将咳出的痰收集于无菌器皿中，尽快送检，在5分钟内送试验室。11 实验室指标检测方法11.1血常规检测方法:仪器分析法，日本产sf-3000多项目全自动血液分析仪。标本由省第二人民医院检验科检测。11.2 c反应蛋白检测方法:在日立7600-020全自动生化分析仪上，用日本第一化学药品株市会社生产的透射比浊试剂(制造番号015rbb)进行检测，检测范围0-800mg/l，正常范围0-8mg/l。严格按说明书操作。11.3 血清的留取:分别于治疗第1天及第11天上午空腹抽取肘静脉血3-5ml，不抗凝，室温下放置60分钟，以2000转/分离心10分钟，提取上清液，分装置于一40待测。12 统计方法：计量资料采用t检验(非正态分布，采用非参数检验)，计数资料采用x2检验，等级资料及不是正态分布的计量资料采用ridit或秩和检验。统计软件：spss13.0版本。设定p0.05，差异有显著性统计学意义；p0.01，差异有高度显著性统计学意义。两组观察病例一般情况可比性分析1.两组间性别分布比较两组患者性别比较无显著差异，说明两组间具有可比性。如表1所示： 表-1两组间性别分布比较组别男女x2 pn n 试验组18 6012 400.29 0.59 对照组20 66.710 33.32.两组间年龄平均值比较两组间年龄比较，经t检验无显著差异, 说明两组间具有可比性。如表所示： 表2两组间年龄平均值比较 组别 n sdt p试验组 30 68.876.431.04 0.29 对照组 30 67.275.233.两组间身高、体重比较：因身高、体重数值为非正态分布，采用非参数检验。两组间身高、体重比较无显著差异, 说明两组间具有可比性。如表3所示： 表3 两组间身高、体重平均值比较项目组别np50(p25,p75)zp身高试验组30167（156，170）-0.7420.46对照组30169（157，172）体重试验组3062（53，67）-1.0690.29对照组3057（51，64）4.两组间治疗前慢支炎病程、急性发作病程平均病程比较经t检验无显著性差异，说明两组间具有可比性。见表4， 表4两组慢支炎病程、急性发作病程平均病程比较 项目组别nsd组间p病程（年）试验组3012.735.740.20对照组3014.605.46急性发作病程（天）试验组303.932.080.40对照组303.531.575. 两组间治疗前心率、呼吸频率、收缩压及舒张压平均值比较，因方差不齐，经t检验无显著性差异，见表5，说明两组间具有可比性。表5两组治疗前心率、呼吸频率、收缩压及舒张压平均值比较 项目组别nsd t或t p心率（次/分）试验组3092.878.52 1.39 0.17对照组3095.45.13呼吸频率（次/分）试验组3021.802.781.480.15对照组3021.000.98收缩压（mmhg）试验组30138.2718.991.360.18对照组30133.138.11舒张压试验组3081.8711.551.770.08对照组3077.735.466.两组治疗前症候积分比较：两组治疗前症候积分比较无显著性差异，说明具有可比性。见表6 表6两组治疗前症候积分比较 组别nsdt组间p试验组3019.532.260.780.44对照组3020.072.987.治疗前两组间主要症状比较：经秩和检验，两组治疗前咳嗽、咳痰两个主症无显著性差异，具有可比性。见表-7症状组别n等 级zp0246咳嗽试验组30042060.310.58对照组3002262咳痰试验组30 020 10 00.460.50对照组28 2 14 14 0两组治疗前血常规相关指标可比性分析 1.两组间治疗前血常规相关指标比较无显著差异，说明两组间治疗前血常规具有可比性。见表-8表8两组治疗前血常规相关指标比较 单位：wbc-109/l；gr-109/l；mo#-109/l项目组别nsd t或t pwbc试验组3010.123.15 1.69 0.10对照组3011.442.92gr试验组3075.1713.331.200.24对照组3078.547.60gr试验组307.771.521.120.27对照组308.302.13mo试验组300.690.281.250.22对照组300.790.34 两组治疗前c反应蛋白可比性分析因方差不齐，采用t检验，两组治疗前c反应蛋白无显著差异，说明具有可比性。 表9两组治疗前c反应蛋白平均值比较，单位mg/dl组别nsdt p试验组300.950.530.04 0.97对照组300.940.22 结 果1.疗效性分析：1.1 治疗6天前后中医症候积分：两组治疗6天前后组内比较有高度显著性差异，说明两组效果均非常显著。两组治疗6天前后组间比较有高度显著性差异，说明治疗6天后试验组效果明显优于对照组。见表10表10两组治疗6天前后中医症候积分 组别 n治疗前治疗后治疗前治疗后组内比较组间比较tptp试验组 3019.532.269.802.279.532.4016.680.007.800.00对照组 3020.072.9816.073.653.67 3.354.650.001.2 治疗10天前后中医症候积分：两组治疗10天前后组内比较有高度显著性差异，说明两组治疗效果均非常显著。两组治疗10天前后组间比较有高度显著性差异，说明治疗10天后试验组效果明显优于对照组。见表11表11两组治疗10天前后中医症候积分 组别 n治疗前治疗后治疗前治疗后组内t p组间t p试验组 3019.532.264.001.2315.402.0333.11 0.0010.10 0.00对照组 3020.072.9811.333.528.37 3.239.93 0.001.3 两组治疗6天、10天前后症候疗效比较：见表12经ridit检验，治疗6天后两组间有高度显著性差异，说明试验组治疗6天后症候改善明显优于对照组。治疗10天后两组间有显著性差异，说明试验组治疗10天后症候改善明显优于对照组。表12两组治疗6天、10天前后症候疗效比较 项目 组别无效n 有效n 显效n 临床控制n 组间比较 （p）6天 试验组 对照组 0 024 806 200 00.0086 2022 73.32 6.70 010天天 试验组 对照组0 04 13.313 43.313 43.30.0190 014 46.78 26.78 26.71.4 两组治疗10天后疾病疗效情况：ridit检验，两组间有显著性差异，说明试验组疾病疗效优于对照组。见表13 表13两组治疗10天后疾病疗效组别n疗效等级z组间p临床控制显效有效无效试验组301216205.360.02对照组308101201.5 两组治疗后主症疗效情况：两组间咳嗽症状疗效有显著性差异，说明试验组咳嗽症状单项疗效优于对照组。两组间咳痰症状疗效有高度显著性差异，说明试验组咳痰症状单项疗效显著优于对照组。见表14表14两组治疗后主症疗效情况 症状组别n疗效等级z组间p临床控制显效有效无效咳嗽试验组30861606.420.0113对照组3040260咳痰试验组30 300 0 0 19.250.000对照组28 14 2 12 0 1.6试验室指标分析：血常规、c反应蛋白。1.6.1血常规：(wbc,gr%,gr#,mo#)见表15-表19。1.6.1.1两组白细胞计数(wbc)治疗后复常率比较，见表15。表15：两组wbc治后复常率比较组别n治前异常治后正常治后异常复常率x2组间p试验组30171701003.4440.063对照组302218481.821.6.1.2两组粒细胞百分比（gr%）治疗后复常率比较：无统计学意义，说明两组治疗前后粒细胞百分比复常率无明显差别，见表16。）分比17、体重平均值比表16：两组（gr）治后复常率比较组别n治前异常治后正常治后异常复常率x2组间p试验组30251510601.5530.213对照组3028121642.91.6.1.3 两组粒细胞计数（gr）治疗前后复常率比较：有高度显著性统计学意义，说明两组治疗前后粒细胞计数复常率有高度显著性差异，试验组明显优于对照组，见表17。表17：两组gr治后复常率比较组别n治前异常治后正常治后异常复常率x2组间p试验组30201557510.9320.0009对照组3024618251.6.1.4 两组单核细胞计数（mo）治疗前后复常率比较：有显著统计学意义，说明两组治疗前后粒细胞计数复常率有显著性差异，试验组优于对照组，见表18。表18：两组mo#治后复常率比较组别n治前异常治后正常治后异常复常率x2组间p试验组301610662.55.6250.018对照组302461825.01.6.1.5 两组淋巴细胞百分比（ly%）治疗前后复常率比较：无统计学意义，说明两组治疗前后淋巴细胞百分比复常率无显著性差异。表19：两组ly%治后复常率比较组别n治前异常治后正常治后异常复常率x2组间p试验组3022101245.51.0970.295对照组302681830.8注： wbc参考值：4.0-10.0109/l；gr参考值：50-70；ly参考值：2045；gr参考值：2.0-7.0109/l；mo参考值：0.12-0.8109/l。1.6.2 c反应蛋白：经校正卡方检验，无统计学意义，说明两组治疗前后c反应蛋白复常率无显著性差异， 表-20 两组治疗前后c反应蛋白复常率比较组别n治前异常治后正常治后异常复常率x2组间p试验组30181801001.66370197对照组302420483.32. 安全性观察：（ast、alt、cr、bun） 试验组病例在治疗前cr高于正常值有3例，治疗后复查cr值均有轻度下降；治疗前ast、alt异常的有3例，治疗后复查未见明显升高。试验组治疗前后bun未见异常。试验期间0例受试者退出。通过上述安全性指标观察，林氏经验方在临床治疗过程中是安全可靠的。见表-21指标组别n治前异常治前正常治后异常治后正常ast试验组30327030对照组30030030alt试验组30327030对照组30030030cr试验组30327327对照组30030030bun试验组30030030对照组30030030小结:1.治疗6天及10天前后中医症候积分改善方面，试验组均明显优于对照组。疾病疗效判定方面，试验组明显优于对照组。主要症状改善方面，试验组优于对照组，尤其咳痰症状改善明显。2.血常规相关指标：白细胞计数、中性粒细胞百分比及淋巴细胞百分比的复常率，两组无显著差异；中性粒细胞计数、单核细胞计数的复常率，试验组明显优于对照组。3.c反应蛋白复常率，两组无显著性差异。4.试验组治疗过程未发现明显肝肾功能异常及临床不适，试验期间0例受试者退出。讨 论1中医对慢性支气管炎的认识1.1病因病机慢性支气管炎多属中医“咳嗽”、“喘证”范畴，其病因病机与外邪侵袭及肺、脾、肾等脏的功能失调有关，其病位在肺。素问。宣明五气说:“五气所病肺为咳。”素问咳论认为咳嗽系由“皮毛先受邪气，邪气以从其合也。”又说:“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”强调了肺脏受邪以及脏腑功能失调均能导致慢性支气管炎的发生。素问至真要大论:“诸气障郁，皆属于肺。”医学三字经咳嗽:“然肺为气之主，诸气上逆于肺则呛而咳，是咳嗽不止于肺，而亦不离乎肺也。”说明了慢性支气管炎的病位在肺。明代景岳全书咳嗽:“咳嗽之要，止惟二证一曰外感，一曰内伤而尽之也!”简明扼要地指出咳嗽的发病机理分为外感与内伤两大类。肺主气 ，司呼吸，外合皮毛，开窍于鼻，且肺为娇脏，不耐寒热，易受内外之邪侵袭。外邪从口鼻、皮毛入侵，每多首先犯肺，导致肺失宣降，上逆为咳，升降失常而为喘。病久则肺虚，肺虚则不能布散津液;若肺虚及脾，子耗母气，则脾虚失健运，运化失职;若肺虚及肾，母病及子，则肾元不固，气不归根，肾虚不能蒸化水液，致津液停聚成痰，伏藏于肺。饮食不节、嗜食辛辣肥甘厚味之品，伤及于脾，母病及子;情志不遂，肝气郁结，反侮肺金;劳欲过度，耗伤肺肾之气，均致肺虚失主，升降失常。肺与心脉相通，肺虚治节失职，久病及心，可出现血脉瘀阻。若痰瘀日久，可以化火生热，炼津为痰，形成恶性循环。由此可知，慢性支气管炎的病本是肺脾肾虚损，病标是痰饮火瘀互结，二者互为因果。若起居失宜，感受外邪，侵袭肺卫，引动伏邪之痰，即可导致慢性支气管炎的急性发作。根据林老临床观察4 慢支的发生、发展大致有下列两种模式：（1）先感外邪招致标证，由于标证的反复和发展导致正虚，正虚的结果使标证更为加剧，即标本标的模式；（2）先有正虚，易感外邪，引起标证，由于标证的存在，更伤正气，即本标本的模式。正愈虚则邪愈盛，邪愈盛则正愈虚，标实与本虚交互作用，使病理变化恶性循环。医学入门治分新旧云:“盖外感久则郁热，内伤久则火炎。”即说明了这一点。又由于慢支患者存在不同程度的血瘀证，如指尖血管容积示波描记的波幅降低和流入容积速度减慢；甲皱微循环血流异常（这些往往未引起人们的关注）；舌质常暗红或紫暗或见瘀点、瘀斑，舌下静脉充盈等。所以，慢支合并感染是本虚标实的病证，其标实为痰湿化热壅肺，兼有淤血，其本虚常有肺脾两虚。1.2 治法的认识中医认为治疗咳嗽与喘证，首先要区别外感内伤和邪正虚实，外感多邪实，治以祛邪利肺；内伤多正虚，当分清主次，权衡标本，适当处理。历代医家在治疗咳嗽、喘证方面积累了丰富的经验，如景岳全书咳嗽“外感之邪多有余，若实中有虚，则兼补以散之。内伤之病多不足，若虚中挟实，亦当兼清以润之”。医约咳嗽“咳嗽毋论内外寒热，凡形气病气俱实者，宜散亦清，宜降痰，宜顺气。若形气病气俱虚者，宜补宜调，或补中稍佐发散清火”。在治法上，综合历代医家对咳嗽和喘证的治疗，不外乎以下几个方面:(1)宣法:适用于外感咳嗽，邪气在表者。汉代张仲景和清代吴鞠通分别创制出麻黄汤和银翘散，开辛温宣肺、辛凉宣肺之法门。（2）清法:适用于肺中有实热者。肺为娇脏，不耐寒热，故肺中有热者应以清法治之。(3)泻法:适用于肺中有痰火与水湿，肺气上逆者。早在金匾要略就提出“支饮不得息，草茄大枣泻肺汤主之”。(4)温法:适用于肺中有寒饮者。张仲景金匾要略提出“病痰饮者，当以温药和之”，并创制出小青龙汤温肺化饮，成为后世医家治疗痰饮咳嗽的常用洽法和方剂。(5)润法:肺体属金，其性本燥，燥邪最易伤肺，对于燥邪伤肺之证当以润法治之。早在内经就提出了“燥者润之”的治法。(6)补法:适用于肺气虚和肺阴虚证。当以甘温益其肺气，甘凉益其肺阴。(7)敛法:适用于咳嗽日久，正气大伤，肺气欲散不收者。但历代医家也指出使用收敛之法宜谨慎，要掌握好时机，不可盲目敛肺止咳，如医门法律咳嗽门言:“凡邪盛咳频，断不可用劫涩药。咳久势衰，其势不锐，方可涩之。”在临证时，以上诸法多参合应用。慢性支气管炎是一种反复发作性疾病，而痰热蕴肺证是其临床中最常见的一种证型。本病迁延难愈，邪气留恋日久，郁而化热，灼津为痰，留伏体内，成为本病发作的内在因素，每遇外感诱发，即可导致痰热壅塞气道，肺之宣降功能失常，且肺质柔嫩，其性怕热畏火，故临床上常用清、泻二法去其痰热，对于有表证者，参以解表，对于阴虚者，参以滋阴润肺。古代医家创制的清金化痰汤、桑白皮汤用于治疗痰热郁肺证，临证疗效颇佳，成为后世治疗痰热郁肺证的常用方剂。林老认为临床上单用清热化痰的办法控制标证是不够的，还要采取健脾益气、培土生金、佐以活血的方法标本兼治以提高临床疗效。同时，针对痰热这一特点，选用清热解毒之品，药味要多，剂量要大，方能收效。林氏清热化痰益气活血方就是基于清、宣、补三法，用于治疗慢性支气管炎（单纯型）急性发作期痰热蕴肺兼气虚血瘀证患者，疗效确切。圣济总录谓:“善治此(痰) 者,要以宣通气脉为主”。盖肺气宣畅,气行则痰行,痰行而无壅塞聚止之患。因此药品化义曰:“治痰须理气,气利痰自愈”。证治准绳曰:“善治痰者,不治痰而治气”。严用和曰:“天下无逆流之水,人身无倒上之痰涎”，痰之所以能咳吐而出,乃仗肺气宣畅。据此林老取其瓜蒌清肺化痰、利气宽胸，半夏燥湿化痰、消痞散结；痰为阴邪，非温不化，用薤白通阳散结，能增强瓜蒌、半夏化痰之力。脾为生痰之源，黄芪、党参健脾益气，脾健则痰无由生。本课题研究发现该方化痰效果明显优于对照组（p0.01）亦证明这一点。黄芩、连翘、公英、紫花地丁、鱼腥草清热燥湿，泻火解毒。赤勺、丹参活血化瘀，甘草调和诸药，全方共凑清热化痰、益气活血之功，综合清、宣、补三法，标本兼治。2. 现代医学对慢性支气管炎的病因病机及急性发作期的病理变化的认识2.1 病因病机：慢性支气管炎的发病原因至今尚未完全清楚，主要认为与大气污染、吸烟、感染、过敏因素、气候变化及机体的内在因素有关。2.1.1 大气污染：化学气体如氯、氨水、二氧化硫等烟雾，空气中的二氧化硅、煤尘、棉屑、蔗尘等粉尘，对支气管粘膜有刺激和细胞毒性作用。空气中的烟尘或二氧化硫超过1ooopg/m，时，慢性支气管炎的急性发作就显著增多，二氧化硫能刺激腺体分泌增加，使痰量增加。据研究报道，空气中的可吸入颗粒物可诱发肺组织产生脂质过氧化物并消耗抗氧化酶，导致肺损伤5， 肺泡巨噬细胞与一些含金属的颗粒直接接触后可能导致其活性增加，促进炎症因子释放，加强对肺的损伤。2.1.2 吸烟：现今公认吸烟为慢性支气管炎最主要的发病因素6,7。 烟雾中含有4000多种有害化学成分，直接刺激呼吸道，使支气管上皮纤毛变短，不规则，纤毛运动发生障碍，降低局部抵抗力，削弱肺泡吞噬细胞的吞噬、灭菌作用。研究发现长期吸烟损害气道内上皮保护性屏障，引起管腔内膜充血、水肿、粘液分泌增加造成气道气流受阻8，吸烟还可抑制人体免疫系统机能使机体抵抗力下降、呼吸道防御功能减退，增加气道感染的机会:香烟中的脂多糖(lps)能够使肺泡的巨噬细胞过度激活，使inf- a、il-1p、il8等炎症介质异常释放，导致过度炎症反应9.10 ，还可以通过激活nf- kb，增加一氧化氮的分泌，从而诱发慢性支气管炎并加重炎症反应11 。有研究表明12,13 烟草中含有大量的自由基以及氧化剂，烟草中的焦油还含有半醒基等，它能和氧发生反应产生氧自由基、经自由基以及过氧化氢，高浓度的自由基除了能够直接损害气道粘膜，以及上皮细胞，使气道受损外，还可以刺激中性粒细胞趋化因子的生成，放大炎症反应，提示了烟草诱导慢性支气管炎的发生与氧化/抗氧化机制失衡有关。2.1.3 感染：感染是慢性支气管炎发生、发展的重要因素，主要是病毒、支原体和细菌，病毒感染以流感病毒、鼻病毒、腺病毒和呼吸道合胞病毒为常见，细菌感染多见于肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他摩拉菌及葡萄球菌，细菌感染常继发于病毒或支原体感染基础之上。2.1.4 免疫失调：有研究发现慢性支气管炎患者体内t.b 淋巴细胞、自然性杀伤细胞(nk)出现异常，细胞亚群thi/th2比例失衡，炎症细胞因子分泌过多，痰内的组胺和嗜酸粒细胞有增高倾向14-20 ；另一些患者血清中类风湿因子高于正常组，并发现重症慢性支气管炎患者肺组织内igg含量增加21,22，提示慢性支气管炎与iii型变态反应也有一定关系。变态反应使支气管收缩或痉挛、组织损害和炎症反应，继而发生慢性支气管炎。以上的研究都表明了，慢性支气管炎与免疫失调有密切的关系。2.1.5 机体的内在因素如自主神经功能失调、老龄、营养缺乏及遗传也可能参与慢支的发生。 2.2 急性发作期的病理变化23：慢性支气管炎的病理改变，早期表现为上皮细胞空泡变性、坏死、增生及鳞状上皮化生，其纤毛变短、参差不齐、粘连、倒伏、脱失;杯状细胞增多肥大，分泌亢进，并向终末支气管延伸;基底膜变厚或变性坏死;腺体增生肥大，分泌旺盛;管壁内各种炎症细胞浸润，以浆细胞、淋巴细胞为主，有时可见嗜酸性粒细胞。病程较久病情又较重者，炎症由支气管壁向周围扩散，粘膜下层平滑肌束断裂、萎缩。病变发展至晚期，粘膜萎缩，气管周围纤维组织增生，造成管腔的僵硬或塌陷。病变蔓延至细支气管和肺泡壁，造成肺组织结构的破坏或纤维组织的增生，管腔塌陷，进而发展成阻塞性肺气肿和间质纤维化.基于慢性支气管炎的这些病理改变，慢性支气管炎患者如果吸烟、接触有害气体、过度劳累或者遇到气候变化及受凉感冒后，即可引起急性发作。急性发作期则可见到上述病理变化加重，且可见到大量中性粒细胞浸润，粘膜上皮急性卡他炎症，严重者为化脓性炎症，支气管壁充血、水肿明显，腺体分泌更为旺盛。3.临床疗效性分析林氏清热化痰益气活血方结合西药组（试验组）与单纯西药组（对照组）治疗慢性支气管炎（单纯型）急性期中医辩证为痰热蕴肺兼气虚血瘀患者临床研究结果表明: 两组的疾病疗效经统计学分析有高度显著性差异(p 0.01)，试验组疗效明显优于对照组。两组治疗6天后症候