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梅毒患者个案调查表1.一般情况1.1姓名： 1.2性别 （1）男 （2）女 口1.3年龄（岁）： 1.4民族： 1.5职业 （1）农民 （2）工人 （3）个体商 （4）驾驶员 （5）娱乐餐饮服务（6）无业 （7）干部 （8）其他（请注明） （9）不详 口1.6文化程度 （1）文盲 （2）小学 （3）初中 （4）高中、中专（5）大学或以上 口1.7婚姻状况 （1）已婚 （2）未婚 （3）丧偶 （4）未婚同居 口1.8工作单位： 1.9家庭住址： 2.流行病学2.1外出史 （1）有 （2）无（跳至2. 3） 口2.2外出地点 （1）国外 （2）省外 （3）市外 （4）县外 口2.3既往性病史（1）有 （2）无（跳至2. 6） 口2.4病名： 2.5患病时间： 年 月2.6配偶性病史 （1）有 （2）无（跳至2. 9） 口2.7病名： 2.8患病时间： 年 月2.9最近一次与配偶性接触时间： 天2.10婚外性接触史 （1）有 （2）无（跳至3.1） 口2.11婚外性接触时，避孕套使用情况 （1）从来不用 （2）偶尔用（3）每次用 口2.12最近一次婚外性接触时间： 天2.13父母性病史（小于15岁的儿童） （1）有 （2）无 口3.主要临床表现3.1出现症状时间： 年 月 日3.2生殖器部位有暗红斑或丘疹 （1）是 （2）否 口3.3生殖器部位以外有暗红斑或丘疹 （1）是 （2）否（跳至3.5） 口3.4出现部位 （1）肛门 （2）乳房 （3）唇、舌 （4）手指（5）其他 口3.5单侧腹股沟淋巴结肿大 （1）是 （2）否 口3.6皮疹 （1）有 （2）无 口3.7扁平湿疣 （1）有 （2）无 口3.8梅毒性脱发（1）有 （2）无 口3.9梅毒性白斑（1）有 （2）无 口3.10其他： 4.实验室检查4.1暗视野显微镜检查 （1）阳性 （2）阴性 口4.2 rpr/usr/vdrl检查 （1）阳性 （2）阴性 口4.3 tppa（tpha）检
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