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甲亢危象的急救及护理 内分泌科 郭振云 甲亢的定义 甲亢甲亢 广义上是指多种原因引起甲状腺合成和 /或释放过多的甲状腺激素（thyroid hormone,th）,而导致的以高代谢为主 要表现的一组临床综合征，其中以弥漫 性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进最为常见 甲状腺甲状腺 功能亢功能亢 进危象进危象 是甲状腺功能亢进最严重的并发症，多发 生于甲亢未治疗或控制不良患者，在感染 、手术、创伤、或突然停药后，以高热、 大汗、心动过速、心律失常、严重吐泻、 意识障碍等为特征的临床综合征 甲亢危象的临床表现 凶险，死亡率2030% 病因 诱因 发病机理 儿茶酚胺活儿茶酚胺活 性增强性增强 大量甲状腺大量甲状腺 激素释放入激素释放入 血血 肾上腺皮质肾上腺皮质 功能减退功能减退 临床表现 活跃型危象 活跃型危象临床表现 发热：体温多在39420c之间； 心动过速：心率多在140240bpm，部分表 现为房颤，脉压增大，部分发生心衰及休 克； 中枢神经系统：焦虑不安，激动，定向力 异常，烦躁，幻觉，谵妄，昏迷； 消化系统：食欲减退、腹痛、腹泻、恶心 呕吐，可出现严重失水，部分可有黄疸； 淡漠型危象临床表现 淡漠型以上症状与体征不明显，可以缓慢 起病，虚弱表现，反应迟钝，表情淡漠， 嗜睡，恶液质，肌肉萎缩，体温轻度升高 ，肤干燥冰冷，心率增加不明显，最后昏 迷 高热，体温超过39 循环衰竭、心衰， 肺水肿、休克 心动过速，心率超过 140次/分，房颤，房扑 与发热不相对应 神志障碍，躁动 ，昏迷 恶心呕吐，腹泻 偶有黄疸 大汗淋漓 诊断 临床特点 鉴别诊断 甲亢危重指征 病危重指征病危重指征 治疗 抑制甲状腺素合成 首选丙基硫氧嘧啶（ptu），首剂600mg ，后200mg，tid po 或他巴唑 60120mg/日，34次分服 此疗法也可使t3浓度在24小时以后下降 50%，症状控制以后改为维持剂量 甲状腺手术后发生的危象不需使用 阻止甲状腺素释放 服ptu后12h再加用复方碘溶液 首剂3060滴，后30滴，q68h，24小时 后减量 或碘化钠1g+10%gs5001000ml静脉点滴 ，13g/d 碘化钾溶液5滴（40mg/滴），q8h 碘治疗在24小时后减量，3-7天可停用，最 长不过2周 降低周围组织对甲状腺素及 儿茶酚胺的反应 普奈洛尔 2080mg，q46h po 利血平 口服或肌注12mg/次，q46h 可能引起意识障碍 肾上腺糖皮质激素 氢化可的松 200400mg/d 地塞米松 1030mg/d 对症支持治疗 注意补液，降温，维持水电解质平衡，补 充能量及维生素，积极控制诱因及原发病 防治感染和充分的术前准备是防治危象发 生的关键 护理措施 病情观察： 密切观察生命体征和意识状态并记录。 绝对卧床休息，保持环境安静，减少不良 刺激。 护理措施 病人住单人房间，环境安静，避光，凉爽， 减少环境刺激。 医务人员进出应动作轻柔，护理工作统筹安 排，尽量集中进行，保证病人休息。 躁动病人必要时应给予约束，以防碰伤和坠 床。可遵医嘱给予镇静药，甚至人工冬眠 。 一般护理 护理措施 用药护理： 迅速建立静脉通路并保持通畅，以便随时 给药和各种营养物质。 保持呼吸道通畅及水、电解质平衡，注意 尿量，按医嘱给大剂量碘剂及维生素，密 切观察药物疗效和中毒反应。 护理措施 对症处理体温过高： 观察体温变化，定期监测心、肾功能， 预防感染及各种并发症的发生。 高热患者给予物理降温，避免用乙酰水 杨酸类药物。 卧床期间加强患者的口腔、会阴及皮肤 护理。 护理措施 对症处理心力衰竭： 嘱患者绝对卧床休息。严格按照医嘱用药 ，给与吸氧、心电监护等急救措施，必要 时遵医嘱记录出入水量，维持水电解质平 衡。 护理措施 对症处理眼睛护理： 严重突眼患者，应指导病人保护眼睛： 戴深色眼镜减少光线和灰尘的刺激。睡 前涂抗生素眼膏。眼睑不能闭合者覆盖 纱布或眼罩，将角膜、结膜损伤、感染 和溃疡的可能性降至最低限度。眼睛勿 向上凝视，以免加剧眼球突出和诱发斜 视。 护理措施 饮食护理： 给予高热量、高蛋白、高维生素、低 碘饮食。鼓励病人多饮水，每日摄入 量3000mml以上。禁饮浓茶、咖啡等 刺激性饮料。 护理措施 心理护理： 病人精神过敏、性情急躁、多言易激 动，容易疲劳和失眠，注意安慰病人， 避免各种能够刺激因素，必要时给予镇 静剂。与病人谈话态度和蔼、耐心，注 意病人的情绪变化，避免各种刺激。 健康教育 健康教育是防治甲状腺疾病的重要措施 ，其主要内容有：生活方式干预、心理护 理以及指导患者在长期的内科治疗过程中 规范用药及各种注意事项。 健康教育 生活方式干预： 碘与甲状腺疾病密切相关，碘不足或过量 都可导致甲状腺疾病。我国从1996年实施 全民食盐碘化法规以后，现已基本消除了 碘缺乏病，部分地区还存在着碘过量的问 题。 健康教育 生活方式干预： 甲状腺疾病患者应减少碘的摄入量，禁食 海鲜、海带、紫菜，不用含碘的药物。提 倡低盐、低碘饮食，可也没有必要服用无 碘盐，把碘盐热炒或晒一晒就可以了，但 青春期、妊娠、哺乳期或寒冷、外伤及传 染病等，造成机体对甲状腺激素的需要量 增加时除外。 健康教育 生活方式干预： 注意少吃致甲状腺肿的食物，如萝卜和卷 心菜，少吃含异性蛋白质的食物，如虾、 蟹、雄鸡等。甲亢患者代谢率增高，消耗 增加，应给予高热量、高蛋白质及丰富维 生素饮食，以满足机体需要。患者心率增 快、怕热多汗，应保证患者的休息，避免 剧烈运动。 健康教育 生活方式干预： 甲状腺疾病患者应保障充足的睡眠，晚 上11点以前要上床睡觉。因为人体内的 各种激素具有分泌节律，如促甲状腺素 就是晚11点钟分泌最高，良好的生活习 惯、充足的睡眠，符合神经内分泌的周 期性节律变化，是防治甲状腺疾病的重 要因素。 健康教育 用药指导： 目前认为本病治疗较为困难，难以根除，须长期 坚持替代治疗。一般需要长达2年左右的内科治疗 过程，应指导病人严格按照医嘱用药，不可擅自 减量或停药。 健康教育 用药指导： 甲亢本身以及抗甲状腺药物（甲巯咪唑或 丙基硫氧嘧啶）均可导致白细胞减少和肝 功能损害。在治疗过程中要定期查白细胞 ，一旦咽喉疼痛或发热就要立即去医院查 白细胞，白细胞低于3109/l或中性粒细胞 小于1.5109/l时立即停用抗甲状腺药物。 健康教育 用药指导： 定期复查肝功能，如果出现消化系统症状 时，就立即查肝功能。 1-2个月查甲状腺功能，适时加用左甲状腺 素，防止出现甲减或难治性突眼或甲状腺 肿大。心得安或美托洛尔等辅助药物，基 本可按药物说明书服用。 健康教育 注意事项: 所有的甲状腺疾病都可引起甲状腺肿大，长期 的甲状腺肿大都