血液透析病人心血管并发症及对策分析.ppt

血液透析病人心血管 并发症及对策 大连医科大学第二临床学院 肾内科 天马行空官方博客：/tmxk_docin ；QQ:1318241189；QQ群：175569632 一、概述 二、血液透析病人主要心血管并发症 三、血透心血管并发症的高危因素 四、血透时心血管并发症的机制 五、血透心血管并发症的对策 天马行空官方博客：/tmxk_docin ；QQ:1318241189；QQ群：175569632 概 述 随着透析技术的发展, 血液透析在治 疗尿毒症过程中出现的并发症已明显减少, 但是心血管并症发生率仍较高, 也是造成 透析患者死亡的主要原因。 慢性肾功能衰竭病人的群体是心血管疾 病(CVD)高风险性的病人群体。许多病人在 开始维持性透析治疗时已经存在有症状的心 脏疾病。透析病人若合并心血管病，其年死 亡率要比普通人群高得多。 透析患者心血管并发症的死亡率 EDTA2003数据 透析患者心血管并发症的死亡率 1997-1999年血液透析、腹膜透析和肾移植病人的死亡原因 资料源于USRDS2001Annual Data Report（ ） 透析患者心血管并发症的死亡率 日本2003年新透析病人死亡原因分析。总数：2602 天马行空官方博客：/tmxk_docin ；QQ:1318241189；QQ群：175569632 透析患者心血管并发症的死亡率 北大一院1987年 北大一院1992年 高龄HD患者死亡原因 死亡原因 n% 心力衰竭 各种感染 心肌梗塞 全身衰竭 休克 脑脑血管病 消化道出血 缺血性肠肠炎 心包炎 高钾钾血症 恶恶性肿肿瘤 肠肠梗阻 自杀杀 动动脉瘤破裂 猝死 胸腔内出血 自动终动终 止HD 肝功能衰竭 外伤伤性硬膜外出血 原因不明 41 18 9 9 7 6 5 5 5 4 3 2 1 1 1 1 1 4 32.28 14.17 7.09 7.09 5.51 4.72 3.94 3.94 3.15 2.36 2.36 1.57 0.79 0.79 0.79 0.79 0.79 3.15 合计计127100 赵久阳等。 肾脏病与透析肾移植杂志，1995；（4）4：325-328 早期死亡组与长期存活组死亡原因 早期死亡组组（n=26）长长期存活组组（n=20） 死亡原因N （%）死亡原因N （%） 心血管病 缺血性肠肠炎 休克 肺炎 消化道出血 肝功能衰竭 肠肠梗阻 高钾钾血症 脑脑出血 12（46.15） 4（15.38） 3（11.54） 2（7.69） 1（3.85） 1（3.85） 1（3.85） 1（3.85） 1（3.85） 心血管病 肺炎 消化道出血 高钾钾血症 腹膜炎 恶恶液质质 肠肠梗阻 恶恶性肿肿瘤 脑脑出血 猝死 原因不明 6（30.0） 3（15.0） 2（10.0） 2（10.0） 1（5.0） 1（5.0） 1（5.0） 1（5.0） 1（5.0） 1（5.0） 1（5.0） 赵久阳等。75岁以上尿毒症患者血液透析 的临床研究。肾脏病与透析肾移植杂志， 1995；（4）4：325-328 天马行空官方博客：/tmxk_docin ；QQ:1318241189；QQ群：175569632 一、概述 二、血液透析病人主要心血管并发症 三、血透心血管并发症的高危因素 四、血透时心血管并发症的机制 五、血透心血管并发症的防治 二、血液透析病人的主要心血管并发症 血压异常（低血压、高血压） 左室扩张、心肌肥厚和收缩功能障碍 缺血性心脏病（心绞痛、心肌梗赛） 心律失常 心脏功能衰竭 猝死 心包炎及心内膜炎 1997-1999年血液透析、腹膜透析和肾移植病人的死亡原因 资料源于USRDS2001Annual Data Report（ ） 缺血性心脏病 加拿大的研究报告指出：每年有8%的患者在开始透析后 因患心梗或心绞痛住院。 缺血性心脏病 另一报告指出，1组HD患者开始时无缺血性心脏病，而透析了41个月 后，有12%的人出现缺血性心脏病，年发病率为3.6%。 缺血性心脏病 19911 993年的 统计显示 ：每100 名PD病 人有31.5 人死于急 性心梗， 而HD病 人则有 24.8人。 急性心梗死亡 Bloembergen WE, Port FK, Mauger EA. A comparison of cause of death between patients treate with hemodialysis and peritoneal dialysis J Am Soc Nephrol,1995,6:184-191 缺血性心脏病 在美国对3 万名多长期 透析病人作 统计，患急 性心肌梗塞 的病人，第 一年的死亡 率为59%， 第二年是 73%，第五 年为90%。 左室扩张、心肌肥厚和收缩功能障碍 在开始透析 的病人中， 主要的心脏 异常是左心 室肥厚，在 这些患者中 有左心室肥 厚者约75% 。 Robert N,Patick S, Partfrey, et al.Impact of hypertension on cardionmy-opathy, morbidity and mortality in end stage renal disease. Kidney Int, 1996,49:1379-1385 包括高血压、水负荷过多、贫血 缺血性心脏病、动静脉内瘘 心肌钙化、尿毒症及系统性疾病 左室扩张、心肌肥厚和收缩功能障碍 在透析患者中,左室肥厚是一项比冠状动脉疾病更重要的提示 患者死亡的因素。 透析 患者 发生 左室 肥厚 和左 室功 能不 全的 潜在 性因 素 心律失常 左室肥厚或缺血 性心脏病、透析 过程中一些离子 浓度波动、低氧 血症、钙化性心 肌病、高磷血症 心脏传导系统 自限性室性心动过速 房颤和频发室早 在血液透析或血液滤过过程中，早搏发生率约为25%，特别 易发生于治疗的最后2小时。79%的血透病人在HD第3-5个 小时或透析后出现室性心律失常。 心脏功能衰竭 对终末期肾病患者研究发现： 心功能衰竭是多见和致命的。 心肌病和缺血性疾病是主要原因。 心功能衰竭在加拿大每年有10%的患者因 肺水肿而需住院治疗行单纯超滤。 HD后出现心衰者，存活期为18个月。 心脏功能衰竭 加拿大资料原无心衰而透析41个月后出现心衰者有26%，年发病率为7.6% 猝死 根据美国肾脏数据系统（USRDS）大约42%的透析患者死于原发的心血 管疾病，22.4%与心跳骤停和心律失常有关。 HD患者死亡原因 HD患者心血管死亡组成 猝死 USRDS的数据：在283015例HD死亡病人中，128861例死于心 脏病，45940例为猝死 猝死 冠状动脉疾病和心肌病是猝死的常见危险因素。 对星期一、三、五和在星期二、四、五透析的患 者，分别易于在星期一、二死亡。 因此可推测死亡率的升高与由于在周末（时间较 长）血容量和血钾的蓄积有关。 心包炎 1.尿毒症心包炎 指尿毒症患者尚未进行维持性透析时发生的心包炎，是尿 毒症患者紧急透析的绝对指征。随着透析的开展，尿毒 症性心包炎已不常见。 2.透析相关性心包炎 指维持性患者发生的心包炎。常见的发病因素有应激（包 括外科手术）、反复感染、高分解代谢、容量负荷过多 、甲状腺功能亢进、高尿酸血症和营养不良等，这些因 素中大部分是反映透析不充分的指标，而透析不充分是 透析相关性心包炎主要原因之一。 心内膜炎 心内膜炎感染主要来源于血管通路。 目前无确切资料反映其发病率 高血压 高血压 钠水潴留 缩血管因子过多 舒血管因子缺乏 血管舒张反应异常 内毒素蓄积抑制NO 低血压 低血压是血液透析时的常见并发症，主要 由以下原因产生： 血容量大量快速减少 透析液钠浓度过低 使用常温或高温透析液 透析过程中的进餐 营养不良贫血 药物的使用 9013例次HD过程中合并心血管并发症的情况 青、中及老年三组血透中心血管并发症比较 一、概述 二、血液透析病人主要心血管并发症 三、血透心血管并发症的高危因素 四、血透时心血管并发症的机制 五、血透心血管并发症的对策 三、维持性血透患者的心血管 系统的高危因素 特殊疾病 高血压 糖尿病 淀粉样变性 硬皮病 小血管炎 肾病综合征 间质性肾炎 尿毒症 高血压 甲旁亢 贫血 胰岛素拮抗 细胞外液量过多 高脂血症 电解质紊乱 尿毒症毒素 酸中毒 血小板功能受损 血液透析 低血压 动静脉瘘 低氧血症 透析液成分 心律失常 透析膜 心肌功能下降 心肌病 搞排性心力衰竭 心瓣膜钙化 传导束的变化 心肌缺血 冠心病 冠脉钙化 氧输送障碍 血管扩张储备力减退 个体差异 年龄 抽烟 种族 原有的心脏 性别 病变 心包炎 透析病人患心脏病的主要危险因素 高血压 贫血 脂质代谢紊乱 氧化和抗氧化失衡 糖尿病 慢性炎症 其他因素 高血压 舒张压持续升 高1020mmHg 冠状动脉病变风险 提高1.62.5倍 充血性心衰的发病 风险提高1.8到3.0倍 高血压 平均动脉压 左心室肥厚 左室质量指数 室腔容积扩张 透析后新发缺血性心脏病透析后新发心衰 贫 血 贫血 左心室扩张 代偿性左心室肥厚 心力衰竭 死亡 脂质代谢紊乱 无论腹膜透析还是HD都可以出现高脂血 症，与血浆具有免疫活性的胰岛素水平相关 。纵向研究表明，高脂血症是诱发心脏病的 危险因素之一。HD患者血浆胆固醇水平一般 正常。目前尚无对大批尿毒症患者自透析之 日进行追踪，以阐明不同类型脂质异常诱发 心脏病的危险程度的研究。 氧化和抗氧化失衡 氧化应激 HD患者血浆和血液细 胞膜的脂质前氧化 前氧化和抗氧化剂质失衡 尿毒症和终末期肾衰疾病 状态、通过血液透析抗氧 化剂的丢失、透析的生物 不相容性和辅助治疗措施 糖尿病 糖尿病透析患者缺血性心脏病的机率、总死亡 率及心血管病死亡率比非糖尿病透析的病人高。 糖尿病人比非糖尿病人发生的冠状动脉病变更 严重、更广泛。 高血压合并糖尿病的患者，其左室质量指数要 比原发高血压病人高。 从尸检材料来看，高血压合并糖尿病左室肥厚 、纤维化的程度均高于高血压非糖尿病或糖尿病 非高血压患者。 糖尿病与非糖尿病患者在缺血性 心脏病发病率和总死亡率的比较 Rosario Maiorca,Giovanni C.Text book of peritoneal dialysis.1st Editior,Kluwer Academic publishers:1994,699-734 慢性炎症 炎症组织 C-反应蛋白 （CRP） 补体系统的激活 细胞因子 动脉粥样硬化的血管 缺血性心肌 CRP水平是心血 管疾病 的独立危险因子 其他因素 尿毒症心肌病（心肌肥厚和心肌纤维化） 原有心肌病、水钠潴留、低蛋白血症 瘘管流速过快、透析不充分 甲状腺机能亢进、 代谢性酸中毒 凝血机能障碍、 血浆内皮素-1（ET-1） 尿毒症病人心脏病的 潜在危险因素还包括 一、概述 二、血液透析病人主要心血管并发症 三、血透心血管并发症的高危因素 四、血透时心血管并发症的机制 五、血透心血管并发症的对策 四、透析病人的心脏病发病机制 HD病人心肌收缩功能一般正常，但在老年人、 伴随缺血心脏病的病人中可能有异常。 在高流量动静脉内瘘的透析病人中，心肌收缩功 能为高动力的。 左心室肥厚及尿毒症心肌病导致HD病人心脏舒 张功能的变化。在舒张功能障碍早期，尿毒症患 者发生左心室进行性硬化。 左室末期收缩压及舒张压均升高。心室充盈越来 越多的依赖于心房收缩，从而继发心房肥厚、增 大。 四、透析病人的心脏病发病机制 在透析间期液体潴留易致心律失常，肺及外周血 管充血。 左室压力增加及左室纤维化可导致心内膜下缺血 ，使用动作电位传导发生变化导致折返性心律失 常。 诸多导致LVH因素中，最重要的为血压持续升高 超过24小时； 其他因素为贫血，甲状旁腺功能亢进，肾素-血 管紧张素（局部），内皮素，交感神经活性增强 等。左心室及容量负荷过大导致心肌细胞坏死。 慢性尿毒症的左室压力超负荷和左室容量超负荷及心肌细胞死亡 高血压 动脉硬化 主动脉狭窄 动静脉瘘 水钠潴留 贫血 左室压力超负荷 动脉重塑 左室容量超负荷 适应性左室肥厚壁应激稳定 适应不良性左室肥厚毛细血管密度 心肌纤维化 左室传导障碍 冠心病 小血管病 甲状腺功能亢进 营养不良 尿毒症 心肌细胞死亡 舒张障碍 血液透析对心血管系统的影响 透析过程中超滤脱水使血容量减少，对心血管 系统产生的影响 透析过程中心血管系统血液动力学变化及血压 与血管活性物质的变化 透析清除毒素、纠正酸中毒和电解质紊乱对心 肌功能的影响 动静脉内瘘可使心搏出量增加，静脉回流量增 加 血液透析与心包疾病 透析过程中超滤脱水使血容量减 少对心血管系统产生的影响 透析超滤 大量脱水 血容量减少 透析间期体重增加 血容量增多 射血分数下降 每搏输出量降低 低血压 左室顺应性降低 左室充盈异常 冠脉血灌注量减少 心绞痛 心肌梗塞 心律失常 透析过程中心血管系统血液动力学 变化及血压与血管活性物质的变化 血液透析患者的血压升高除与容量 负荷有关外，尚与血管活性物质的浓 度变化有关。透析前后血压的变化与 血管活性物质在透析前后的变化关系 密切。血管活性物质主要包括去甲肾 上腺素、肾上腺素、肾素活性、血管 紧张素、血管紧张素转换酶、醛固 酮、心钠素、前列环素及血栓素等。 单纯超滤及透析超滤对血管活 性物质及血液动力学的影响 观观察项项目单纯单纯 超滤滤后变变化透析超滤滤后变变化 去甲肾肾上腺素 肾肾上腺素 肾肾素活性 品均小动动脉压压 心脏脏指数 周围围血管阻力 心率 肺小动动脉压压 肺毛嵌入压压 中心静脉压压 升高 升高 升高 下降 下降 升高 增高 下降 下降 下降 升高 升高 升高 下降 下降 升高 增高 下降 下降 下降 透析清除毒素、纠正酸中毒和 电解质紊乱对心肌功能的影响 尿毒症患者 高血压 贫血 酸中毒 电解质紊乱毒素积蓄 脂质代谢异常 动脉粥样硬化 感染及营养不良 心肌病变及心肌功能减退 充分透析 清除了毒素 纠正了酸中毒 电解质紊乱 改善心肌收缩功能 射血分数增高 左室扩大减轻 左室舒张期充盈改善 动静脉内瘘可使心搏出量增 加，静脉回流量增加 一般动静脉内瘘口径应是6-8mm，血 流量最多为200-300ml/min。如动静脉 的瘘口过大、血流流量太高，以及血液 透析对血液动力学的影响，在原有尿毒 症各种高危因素及原有新功能不全的基 础上，可导致心力衰竭。 血液透析与心包疾病 约30%-35%尿毒症患者有心包疾患，在开 始透析后，经强化透析超滤脱水24周后，随着 毒素的清除，约90%病例心包积液消失。心包炎 如发生在透析治疗两周或两三个月后，当血尿素 氮、肌酐等血浓度均已下降时，称透后心包炎。 多由于透析不充分、反复的病毒或细菌感染、营 养不良、出血倾向及应用肝素较大所致。此时透 析过程中常反复发生低血压。大量心包积液可导 致心包添塞而致死，亦可由于慢性心包炎而发生 粘连，发展为缩窄性心包炎。 一、概述 二、血液透析病人主要心血管并发症 三、血透心血管并发症的高危因素 四、血透时心血管并发症的机制 五、血透心血管并发症的对策 五、心血管并发症的对策 低血压的对策 1. 防止过快、过量的脱水 2. 增加透析液钠浓度 3. 使用低温透析 4. 根据患者情况,对低血压倾向者避免在透析中进 餐 5. 营养不良、低蛋白血症、贫血者 改善营养,纠 正 贫血 6. 在透析时合理应用降血压药、镇静药、- 受体 阻滞剂 7. 高龄患者透析时应选用低效率、透析面积小的 透析器, 血路容量少 8. 透析器应选用生物相容性好的透析膜 高血压的对策 1. 纠正水负荷过多,维持理想的干体重。 2. 控制钠盐摄入，每天摄入应少于100 mEq。 3.充分超滤后血压仍不能控制者,宜加用降压药。 常用降压药包括钙：通道阻滞剂、ACEI、ARB 、 抗交感神经系统药、/和2肾上腺素阻 滞剂及血管舒张剂等6 大类。 HD患者动脉粥样硬化的预防 积极控制血压; 纠正贫血; 饮食治疗和服用磷结合剂,严格控制血磷;当甲状 旁腺功能亢进使用钙三醇治疗不能控制其进展时 ,应尽早考虑行甲状旁腺切除术; (4) 养成良好生活习惯,忌酒和锻炼; (5) 口服VitE 以降低透析患者氧化LDL ,亦可减少 与铁剂治疗有关的氧化损害。 HD患者心绞痛的对策 常规吸氧; (2) 若心绞痛与低血压有关,须提高血压,当血压恢复后予硝 酸甘油舌下含服,同时减慢血流量、暂停超滤直至心绞痛 缓解; (3) 若心绞痛发生时无血压下降,可立即予硝酸甘油舌下含 服,取平卧位,防止发生低血压。透析前使用2 %硝酸甘油 软 膏,有利于预防透析时心绞痛发生。若患者透前服用 2阻滞剂、硝酸酯类药或钙通道阻滞剂,须注意可增加 透析时低血压发生。合并冠心病患者应积极纠正贫 血,使用促红素治疗。 血透患者冠状动脉重建术 对药物不能控制心绞痛的透析患者可考虑行冠状 动脉重建术,包括冠状动脉旁路手术(CABS) 或血 管成形术。虽然目前没有证据显示尿毒症患者冠 状动脉重建术可提高生存率,但可以控制心绞痛, 改善预后。由于严重心脏疾病(NYHA IV 级) 的 透析患者围手术期死亡率可达20 % ,故对左室功 能严重损害者不宜手术。 左室肥厚和左室功能不全的预防 积极控制血压,维持液体平衡。对无尿的血