健康档案的建立与管理.ppt

第十章 健康档案的建立与管理 第一节 建立社区居民 健康档案的目的 建立社区居民健康档案的目的 n掌握居民的基本情况和健康状况 n开展全科医学服务 n为解决社区居民主要健康问题提供依据 n为全科医学教学和科研提供信息资料 n为评价社区卫生服务质量和技术水平提 供依据 n为司法工作提供依据 第二节 居民健康档案 的基本内容 一、个体健康档案 居民个体健康档案记录与居民 有关的资料，包括个体生物、 心理、行为学基本特征，社会 经济状况 ，以及问题形成、进 展、处理和转归的记录，也包 括健康检查记录。 一、个体健康档案 n个体健康档案采用以问题为导向健康 档案记录方式（problem oriented medical record，POMR），由美国 Weed等人于1968年首先提出。 个体健康档案的格式 n 封面 n 封二 n 个人基本资料内容 n 健康问题目录 n 病情流程图 n 问题描述及进展记录 n 周期性健康检查记录 n 保健卡 表10-1个体健康档案封面 自费 公费 合作医疗 基本医疗保 险 个人健康档案 档案编号2002-02-0025-03 身份证号 姓 名 出生日期 性 别 职 业 婚 姻 民 族 文化程度 联系电话 详细住址 社 区 建档 医生 建档日期 表10-2 备忘录 1. 血型 2. 变态变态 反应应史 3. 药药物过过敏史 4. 残疾 5. 严严重疾病 6. 特殊病史 7. 计计划生育（手术术）史 8. 免疫接种 9. 其他 （三）个体基本资料内容 n 既往健康状况 n 个体特征 n 健康行为资料 n 家庭生活史 n 生物学基础资料 n 预防医学资料 （四）健康问题目录 n健康问题目录是健康档案的主 要内容，所记录的内容系过去 曾经影响、现在正在影响或将 来怀会影响各体健康的问题。 表10-3 主要问题目录 第1页 问题编问题编 号 发发生日期 记录记录 日期问题问题 名称处处理情 况 问题转问题转 归归 ICPC编编 号 11999/05/011999/05/01 高血压压口服降 压药压药 22001/06/052001/06/062型糖尿 病 饮饮食治 疗疗 3 表10-4暂时性问题目录 第1页 问题编问题编 号 问题问题 名 称 发发生日期 就诊诊日期 处处理经经 过过 转归转归ICPC编编 号 1急性胃 肠肠炎 1996/07/081996/07/08口服黄 连连素 24h症状 消失 2上呼吸 道感染 1997/12/111997/12/11对对症处处 理 3天后痊 愈（电电 话话） 3 （五）病情流程图 n病情流程图是某一主要问题在某一 段时间内进展情况的摘要，它概括 地反映了与该问题有关的一些重要 指标的动态变化过程。 表10-5 病情流程图 第1页 问题问题 1 高血压压 日期与时间时间血压压（mmHg） 心率（次/分 ） 用药药及建议议 备备 注 1999/05/20 9：00 1999/05/279：00 2000/06/15 10：00 180/110 160/100 140/80 96 92 80 心痛定10mg tid 心痛定5mg tid （六）问题描述及进展记录 n问题描述及进展记录是POMR的 核心部分，是病人每次就诊情 况的详细记录，问题描述及进 展记录采用SOAP形式。 问题描述及进展记录（一） S （subjective）代表病人的主 观资料，是由病人提供的主诉 、症状、患病史、家族史、社 会生活史等，尽量按病人的陈 述来记录。 问题描述及进展记录（二） O （objective）代表客观资料， 记录诊疗过程中医务人员所观 察到的数据，包括体征、实验 室检查、X线诊断以及病人的心 理、行为测试结果等。 问题描述及进展记录（三） A （assessment）代表评估，是 问题描述的关键部分，完整的 评估应包括诊断、鉴别诊断、 与其他问题的关系、心理问题 或社会问题，也可以是不明原 因的症状或主诉。 问题描述及进展记录（四） P （plan）代表对问题的处理 计划，是针对每一问题提出 的诊断、治疗、预防、保健 、康复和健康教育计划。 表10-6 POMR健康问题记录方式SOAP书写范例 问题问题 1 高血压压 S头晕头晕 、头头痛一月余 饮饮酒史20年，近10年来每天2餐饮饮（白）酒，每次2盅（约约2两） 菜肴味咸, 父亲亲65岁岁死于脑脑中风风 O面红红体胖，性格开朗 血压压180/110mmHg，HR96次/分 眼底动动脉节节段性变细缩变细缩 窄，反光增强 A根据病人主诉资诉资 料和体格检查结检查结 果，初步印象：原发发性高血压压（II期） 结结合其家族史和可能出现现的并发发症，应应采取措施控制血压压，并随访观访观 察 P诊诊断计计划：1. 心电图检查电图检查 、X线线胸片 2. 血糖、血脂测测定、肾肾功能检查检查 治疗计疗计 划：1.口服降血压药压药 物 2. 低盐饮盐饮 食，逐步控制食盐盐量不超过过6g/d 3.低脂饮饮食，减少富含胆固醇食物，增实实膳食纤维纤维 4.控制饮饮酒 5. 控制体重，增加运动动量 健康教育计计划：1.有关高血压压知识识指导导、高血压压危险险因素评评价 2.生活方式和行为为指导导 3.自我保健知识识指导导 4. 病人家属的教育 （七）周期性健康检查记录 n周期性健康检查是运用格式化 的健康检查表，针对不同年龄 、性别和健康危险因素的个体 而设计的旨在早期发现、早期 诊断的健康检查项目。 表10-7周期性健康检查计划表（档案号：2002-01-0025-2） 姓名 年龄 40 性别 女 年龄龄 项项目 40 41 42 43 44454647784950 血 压压 心 率 血糖、血脂 乳腺检查检查 宫颈宫颈 涂片 . 注： 1年1次 1年4次 （八）保健卡 n保健卡是国家卫生法规对某些 特定人群实施的初级卫生保健 记录，包括围生期保健、婴儿 保健、少儿保健以及各个时期 计划免疫和预防接种卡。 二、家庭健康档案 n封面 包括档案号、户主姓名、社区、 建档医生、家庭住址、电话等项内容。 n家庭基本情况 n家系图符号说明 n家庭功能评价 n家庭主要健康问题 n家庭成员健康资料 表10-8 家庭基本情况（一） 一、家庭位 置 离医疗疗站 m 距离公路 m 距离商店 m 距离派出所 m 二、居住 环环境 住房结结构楼房（ 层层 间间 m2 ） 采 光 好 一般 差 平房（ 间间 m2 ）通 风风 好 一般 差 人均面积积 m2 保 暖 好 一般 差 个人隐隐私房面积积 m2 空气湿度干燥 一般 潮湿 三、厨房及 卫卫生设设施 厨 房独用 混用排 烟 好 一般 差 生熟食品分开 不分卫卫 生 好 一般 差 饮饮用水源自来水 井水 河水 其他 水 质质安全 一般 污污染 严严重污污染 燃 料 管道煤气 液化气 煤炭 木柴及其他 厕厕所户户外公厕厕 户户内坑式 户户内坐式 其他 四、家用 设设施 电电灯 电话电话 电视电视 机 电电冰箱 空调调 淋浴 五、家庭 经济经济 时间时间 （年） 总总收入（元）人均收入（元） 总总支出（元） 六、家庭生 活周期 阶阶 段 新婚第一子 出生 有学龄龄 前儿童 有学龄龄 儿童 有青 少年 子女 离家 空巢 期 退休丧丧偶 时时 间间 问 题 表10-9 家庭基本情况（二） 七、家系图图 八、家庭成员员基本情况一览览表 编编号姓名性别别出生 日期 与户户主 关系 家庭 角色 学历历职业职业婚姻患病 情况 三、社区健康档案 n（一）社区健康档案的基本内容 社区健康档案（community health record）是全科医生提供以社区为基础 的、协调性的医疗保健服务的必备工具 ，是了解社区卫生状况、确定社区中主 要健康问题及制定卫生保健计划的重要 文件资料。社区健康档案内容主要包括 社区基本资料、社区卫生服务资源、卫 生服务状况、居民健康状况统计分析等 。 社区健康档案的基本内容 1. 社区基本资料 （1）社区地理及资料分布图： （2）经济状况 （3）卫生资源 （4）社区人口资料：包括人口数量 年龄及构成、社区0-14岁及65岁以 上负担人口构成、民族构成、婚姻 状况、职业分布、家庭结构等。 表10-10 社区人口年龄、性别构成比 年龄组龄组 男 性 女 性 合计计 人数 %人数 %人数 % 01 24 59 1014 合 计计 表10-11 社区文化构成 文化程度 男 性 女 性 合计计 人数 % 人数 % 人数 % 文盲 小学 初中 高中 中专专 大专专及以上 合 计计 表10-12社区家庭结构构成比 家庭类类型 户户 数 % 单亲单亲 家庭 核心家庭 主干家庭 联联合家庭 其他 合计 表10-13 社区婚姻状况构成比 婚姻状况 男 性 女 性 合 计计 人 数 %人 数 % 人数 % 未婚 已婚、再婚 离婚（单单身 ） 丧丧偶 合 计计 2. 社区人口统计资料 n出生统计与死亡统 计常用指标 n疾病统计常用指标 n社区卫生服务状况 n （一）出生统计与死亡统计常用指 标 1. 出生率：社区人口出生率是指社 区在一定时期内（通常是一年）出 生（活产婴儿）人数与同期社区平 均人口数之比，一般以千分率表示 ，公式为： 出生率= 某时期内或产婴儿数 同期平均人口数 1000 n（一）出生统计与死亡统计常用指标 2. 计划生育率：社区计划生育率是指 一定时期内符合计划生育要求的活产儿 数占同期出生的活产儿数的比例，一般 以百分率表示，公式为： 符合计划生育要求的活产婴 同期内的活产婴儿数 计划生育率= 100% n（一）出生统计与死亡统计常用指 标 3. 死亡率：社区人口死亡率是指社 区在一定时期内（通常是一年）死 亡人数与同期社区平均人口数之比 ，公式为： 某时期内死亡人数 死亡率 = k 同期社区平均人口数 k= 100%，1000 ，或10000/万， n（一）出生统计与死亡统计常用指 标 4. 死因构成：表示某类死亡的人 数与同期社区内总死亡人数之比， 公式为： 因某类死因死亡人数 同期社区总死亡人数 某类死亡构成比= 100% n（一）出生统计与死亡统计常用指标 5. 死因谱：各类死因构成按由高到低排 列即组成社区死因谱，根据死因顺位 次序，可以了解社区主要死亡原因， 为制订预防保健重点措施提供依据。 n（六）出生统计与死亡统计常用指标 6. 人口自然增长率：表示某一时期 内（通常是一年）因出生和死亡而引 起的人口自然波动。公式为： 人口自然增长率=出生率死亡率 n（二）疾病统计常用指标 1. 发病率：社区人口某病发病率是指社 区在一定时期内（通常是一年）某种疾 病新发病人数与同期平均人口数之比。 公式为： 某时期内某疾病新发病人数 同期社区平均人口数 发病率= k k= 100%，1000 ，或10000/万， 2. 患病率：社区人口患病率是指社区 在某时点或时期内，被检人数中的 现有病例数，公式为： k= 100%，1000 ，或10000/万， 时期患病率= 受检人数 某时点某疾病病例数 k k 受检人数 某时点某疾病病例数 时点患病率 = n（二）疾病统计常用指标 3.病死率：表示一定时期内（通常是一年） 因患某病的死亡人数占患该病 的全部病人的比例，一般以百 分率表示。公式为： 同期患该病的人数 某时期内因某病死亡人数 100% 病死率= n疾病统计常用指标 4. 生存率：指在接受某种治疗的病人或某 病患者，经若干年随访（通常是1、3、5 年）后，尚存活的病人数所占的比例， 公式为： 随访满n年尚存活的病例数 n年生存率= 100% 随访满n年的病例数 n（二）疾病统计常用指标 5. 疾病谱：社区内各种（类）疾病 的病例数占社区全部病例数的构成 比，按由高到低排列即组成社区疾 病谱，可以了解到社区居民健康的 主要问题，为制订重点疾病预防计 划提供依据。 n（三）社区卫生服务状况 1. 卫生服务机构：包括 （1）医疗保健机构：如医院、防疫站 、私人诊所。 （2）福利机构：如福利院、敬老院。 （3）医疗教育机构：如医学院校、护 士学校。 表10-14 社区卫生服务机构一览表 机构 名称 服务项务项 目与范 围围 技术术人员员人数 领导领导 姓名 联联系 方式 联联系 人 备备 注 主任 医师师 副主任 医师师 主治 医师师 住院 医师师 社区卫生服务状况 2. 社区卫生服务统计：包括： 每一次的门诊量、门诊服务内容分 类； 家访次数、家访原因、家访问题分 类及处理； 转诊次数、转诊率、会诊原因、会 诊问题分类及处理； 社区卫生服务状况 2. 社区卫生服务统计：包括： 会诊人次、会诊率、会诊原因、会 诊问题分类及处理； 社区卫生服务与公众之间的关系； 社区卫生服务的性质及构成，如预 防、医疗、保健、康复、健康教育 和计划生育技术服务人次及构成比 。 第三节 社区居民健康档案的管理 一、健康档案建立过程中的管理 n健康档案建立过程中应遵循的原则 逐步完善的原则 资料收集前瞻性原则 基本项目动态性原则 客观性和准确性原则 保密性原则 一、健康档案建立过程中的管理 n健康档案建立过程中的管理措施 |加强全科医生对建立健康档案重要性的认 识 |制订健康档案管理制度，规范全科医生的 建档行为 |建立组织机构，加大健康档案建立过程的 监督、指导力度 |制订健康档案的质量考评标准，定期对健 康档案质量进行考评，并将考评结果与全 科医生服务技能考核相结合 二、健康档案使用过程