厦门市基本医疗保险定点医疗机构住院医疗费用结算管理暂行办法.doc

/sundae_meng厦门市基本医疗保险定点医疗机构住院医疗费用结算管理暂行办法第一条 为深入推进我市医药卫生体制改革，进一步完善医保支付制度，加强基本医疗保险住院医疗费用结算管理，保障参保人员就医需求，提高医疗保险基金使用效率，根据人力资源和社会保障部关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见（人社部发201270号）、福建省人民政府办公厅关于深化基本医疗保险支付制度改革的意见（闽政办2015157号）、厦门市基本医疗保险定点医疗机构医疗费用结算办法（厦人社2016189号），及国家、省、市深化医药卫生体制改革精神，结合本市实际，制定本办法。第二条 本办法适用于本市行政区域内基本医疗保险定点医疗机构住院医疗费用的结算管理工作。第三条 定点医疗机构住院医疗费结算遵循“总额控制、质量管理”的原则。精神专科定点医疗机构住院医疗费采用按床日结算付费方式，其他定点医疗机构住院医疗费采用按病种分值结算付费方式。第四条 定点医疗机构住院医疗费结算采取“年初总额预算、按月审核预拨，年终考核决算”的方式。每社保年度根据厦门市基本医疗保险基金运行情况，综合考虑全市上年度住院医保费用支出情况，以及药品和医疗服务价格指数、医疗质量及政策调整影响等因素，确定当年度基本医疗保险住院医疗费控制总额（以下简称“住院总额”）。住院总额包括按病种分值结算住院医疗费预算总额（以下简称“分值总额”）和按床日结算住院医疗费预算总额（以下简称“床日总额”），不包括离休人员住院医疗费用。其中，分值总额包括：用于定点医疗机构收治某病种实际发生的住院医疗费，在该病种同等级医疗机构医保平均住院医疗费40%250%之间的病例费用总额（以下简称“病种分值结算金”）；用于定点医疗机构收治某病种实际发生的住院医疗费低于该病种同等级医疗机构医保平均住院医疗费40%的病例费用总额（以下简称“低费用病例结算金”）；以及用于按病种分值结算住院医疗费调剂金总额（以下简称“病种分值调剂金”）。第五条 按病种分值结算，是指每社保年度，基本医疗保险住院医疗费在分值总额控制的前提下，利用对本市基本医疗保险定点医疗机构住院医疗费用按病例进行分值量化，确定各定点医疗机构参与结算的分值和分值单价，在此基础上对基本医疗保险住院医疗费在各定点医疗机构之间进行的结算和分配。第六条 每社保年度分值总额，根据全市上一社保年度住院人数增长率、人均医保费用增长率及政策调整影响等因素测算后确定。第七条 每社保年度病种分值调剂金，原则上在当年度分值总额得出后，从中划出10%确定。当年度病种分值调剂金出现结余时，结余部分纳入统筹基金当年滚存；出现不足时，不足部分从统筹基金的当年结余或历年滚存结余中支出，由市社会保险管理中心测算具体方案，经市人力资源和社会保障局、市财政局核准后执行。病种分值调剂金的使用范围包括：（一）因突发公共事件承担大批量急危重参保病人救治工作等特殊情况，导致定点医疗机构相关住院医疗费超过对应的分值总额；（二）因物价政策调整、医疗保险政策调整及定点医疗机构医疗资源发生重大结构性调整等原因，致使住院医疗费用大幅度增加，超过分值总额的费用；（三）高费用病例：收治的病例因合并症、并发症等原因，实际住院医疗费大于该病种同等级医疗机构医保平均住院医疗费250%(2.5倍)的，经审核后按实结算的费用。第八条 病种分值的确定。在本市所有定点医疗机构历史数据分析测算的基础上，按“国际疾病分类标准”(ICD-10)四位码统计定点医疗机构实际发生的病种。剔除不在医保范围的病种，将每年实际发生数在10例以上的病种作为常见病种进行分类汇总；每年实际发生数不足10例的病种，按照ICD系统章节分类进行汇总，归纳为其他病种；以此筛选出拟进行病种分值结算的病种。根据各病种医保平均住院医疗费用，按固定参数计算折合成分值。对未订出分值的病种，按“实际医保平均住院医疗费用/固定参数”确定该病种的折合分值，纳入按病种分值结算。第九条 各住院病例在治疗过程完整、符合出院指征的情况下，以出院临床第一诊断（主要诊断）确定对应病种。住院医疗费用结算时间以出院时间为准。定点医疗机构收治某病种实际发生的住院医疗费，在该病种同等级医疗机构医保平均住院医疗费40%250%之间的，对应病种分值表中相应的分值，纳入按病种分值结算。定点医疗机构收治的低费用病例住院医疗费，审核后按实结算，从分值总额中支出。第十条 定点医疗机构等级系数的确定。定点医疗机构等级系数反映定点医疗机构之间治疗同种疾病所需均次住院医疗费用的比例关系。原则上，确定二级乙等医疗机构等级系数为1，其余各级别医疗机构等级系数在此基础上分别确定。第十一条 每社保年度结束后，市社会保险管理中心根据当年度的分值总额及住院医疗费用实际发生情况，对全市定点医疗机构（不含精神专科医疗机构）住院医疗费用进行按病种分值年度结算。（一）各定点医疗机构当年度病种总分值为“该定点医疗机构当年度发生的按病种分值结算住院病例数（不含高费用、低费用病例）乘以其对应分值及该定点医疗机构等级系数”。全市当年度病种分值总和为“各定点医疗机构当年度病种总分值”。（二）全市当年度病种分值单价为“病种分值结算金/全市当年度病种分值总和”。（三）各定点医疗机构当年度按病种分值结算住院医疗费用控制额度为“全市当年度病种分值单价该定点医疗机构当年度病种总分值+低费用病例结算金+该定点医疗机构当年度住院病种分值调剂金”。（四）年度结算时，各定点医疗机构当年度住院医保费用实际发生额大于按病种分值结算住院医疗费用控制额度时，以该机构按病种分值结算住院医疗费用控制额度进行结算；小于该机构当年度按病种分值结算住院医疗费用控制额度时，以该机构当年度住院医保费用实际发生额进行结算。结余部分按一定比例于当年度直接支付给各定点医疗机构：第一年按40%支付给结余定点医疗机构，统筹基金留存60%；次年起支付给结余定点医疗机构的比例逐年递增10%，原则上不超过60%。同时保留剩余额度，用于下一年度该定点医疗机构住院医保费用实际发生额大于按病种分值结算住院医疗费用控制额度时，对超额部分合理费用的调剂补偿。（五）因卫生资源整合并入三级定点医疗机构的分院（分部），按病种分值结算住院医疗费用并入总院结算。第十二条 发现“诊断升级”和“高套分值”的病例，按实际核定的病种确定其实际分值，并从中再扣除其实际分值的30%。第十三条 精神专科定点医疗机构实行按床日定额标准结算住院医疗费用：（一）根据当年度精神专科定点医疗机构住院医疗费支付比例、药品和医疗服务价格指数、定点医疗机构级别、业务发展情况、医疗质量、服务人群，结合历史医疗费发生额等因素，确定精神专科定点医疗机构新的社保年度住院医疗费用按床日结算定额标准。（二）每社保年度结束后，市社会保险管理中心根据当年度精神专科定点医疗机构住院医疗费用按床日结算定额标准及实际住院天数，对精神专科定点医疗机构住院医疗费用进行年度结算。对精神专科定点医疗机构发生的超出按床日结算定额标准、符合医保基金支付范围的费用，原则上按60%的比例偿付；低于或等于按床日结算定额标准，且未发生推诿病人、分解处方等违规行为的按实际发生额支付。第十四条 定点医疗机构应按基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议要求，在参保患者出院7个工作日内规范、完整、准确、及时向社会保险信息网络系统上传出院临床所有疾病诊断和手术名称（含ICD10和ICD9编码），作为费用审核、按月预拨、年度结算、年度考核及调整分值、系数的依据。 定点医疗机构于每月初将上月参保人员发生的住院医疗费用预拨付数据上传市社会保险管理中心。市社会保险管理中心每月对定点医疗机构上月符合规定的住院医保费用，按应支付额的95%预拨付给未发现违规情况的定点医疗机构，余5%的部分作为保证金，根据年度考核结果支付。第十五条 定点医疗机构必须坚持合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费的基本原则，严格执行现行的出入院指征、首诊负责制等卫生主管部门规定，严格掌握转院指征。第十六条 对不符合入院指征住院、分解住院、挂床住院、因医疗机构违反医疗规程提前出院的病例，其相对应的病种分值及其有关的住院医疗费用经查实后，医保基金不予支付，并按基本医疗保险有关规定进行处理。对各行政主管部门查实并处罚的涉及定点医疗机构的违规住院医保费用，医保基金不予支付；已由医保基金支付的，由市社会保险管理中心予以追回，并按基本医疗保险有关规定进行处理。对欺诈、伪造材料或者其他手段套取、骗取医保基金支出，产生的病种分值及其对应的住院医疗费用，医保基金不予支付，同时按社会保险法等法律法规规定处理，造成的医保基金损失予以追回。第十七条 市人力资源和社会保障局、市财政局、市卫生计生委等相关行政部门应协同做好医保基金监督管理工作，保障医保基金安全，社会保险经办机构应严格按照本办法要求做好住院医疗费用结算管理工作。第十八条 每社保年度基本医疗保险按病种分值结算住院医疗费预算总额、按床