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ECMO-ECMO定义及发展 ECMO是体外膜肺氧和 (extracorporeal membrane oxygenatio n)的英文简称,它是代表一个医院，甚 至一个地区、一个国家的危重症急救 水平的一门技术。 发展历史 1953年Gibbon为心脏手术实施的体外循环具有划时 代的意义。学者们立即将此技术转化为一门支持抢 救技术的想法。但一系列问题难以解决。其中主要 的问题是：肝素抗凝与出血的矛盾、溶血、生物材 料组织相容性差。1972年，Hill报道3天的体外循环 成功抢救外伤患者。八十年代一些医院将ECMO用 于新生儿呼吸衰竭取得成功。1993年 Zwushenberrger等对5000例ECMO治疗的呼吸衰 竭.并于1994年做出阶段性的总结：ECMO对新生儿 的疗效优于成人，对呼吸功能衰竭疗效优于心脏功 能衰竭。随着医疗技术、材料技术、机械技术的不 断发展，ECMO的支持时间不断延长，成人的疗效 不断提高，从而被更广泛地用于临床危重急救。 ECMO-ECMO的原理 ECMO是走出心脏手术室的体外循环 技术。其原理是将体内的静脉血引出 体外，经过特殊材质人工心肺旁路氧 合后注入病人动脉或静脉系统，起到 部分心肺替代作用，维持人体脏器组 织氧合血供。 氧合器（人工肺） 其功能是将非氧合血氧合 成氧合血，又叫人工肺。ECMO氧合器有硅 胶膜型与中空纤维型两种。硅胶膜型膜肺相 容性好，少有血浆渗漏，血液成分破坏小， 适合长时间辅助。例如支持心肺功能等待移 植、感染所致呼吸功能衰竭。其缺点是排气 困难，价格昂贵。中空纤维型膜肺易排气， 2-3日可见血浆渗漏，血液成分破坏相对大 ，但由于安装简便仍首选为急救套包。如需 要，稳定病情后可于一至两日内更换合适的 氧合器 动力泵（人工心脏） 作用是形成动力驱使血 液向管道的一方流动，类似心脏的功能。临 床上主要有两种类型的动力泵：滚轴泵、离 心泵。由于滚轴泵不易移动，管理困难。在 急救专业首选离心泵作为动力泵。其优势是 安装移动方便，管理方便，血液破坏小；在 合理的负压范围内有抽吸作用，可解决某些 原因造成的低流量问题；新一代的离心泵对 小儿低流量也易操控。 肝素涂抹表面（HCS）技术 在管路内 壁结合肝素，肝素保留抗凝活性，这 就是肝素涂抹表面（HCS）技术。目 前常用的有Carmeda涂抹。HCS技术 的成功对ECMO技术有强大的促进作 用。使用HCS技术可以使血液在低 ACT水平不在管路产生血栓；HCS技 术可减少肝素用量、减少炎症反应、 保护血小板及凝血因子。因此HCS可 减少ECMO并发症延长支持时间。 ECMO-ECMO同传统的体外循环的 区别 ECMO区别于传统的体外循环有以下几点： ECMO是密闭性管路无体外循环过程中的储 血瓶装置，体外循环则有储血瓶作为排气装 置，是开放式管路；ECMO由于是由肝素涂 层材质，并且是密闭系统管路无相对静止的 血液。激活全血凝固时间（ACT）120 180s，体外循环则要求ACT480s；ECMO 维持时间1-2周，有超过100天的报导，体外 循环一般不超过8小时；体外循环需要开胸 手术，需要时间长，要求条件高，很难实施 。ECMO多数无需开胸手术，相对操作简便 快速。 ECMO-ECMO分类 主要分为两种方式：V-V转流与V-A转 流 V-V转流 经静脉将静脉血引出经氧合器氧合 并排除二氧化碳后泵入另一静脉。通常选择 股静脉引出，颈内静脉泵入，也可根据病人 情况选择双侧股静脉。原理是将静脉血在流 经肺之前已部分气体交换，弥补肺功能的不 足。V-V转流适合单纯肺功能受损，无心脏 停跳危险 的病例。可在支持下降低呼吸机参 数至氧浓度60%、气道压40cmH2O， 从而阻断为维持氧合而进行的伤害性治疗。 需要强调V-V转流是只可部分代替肺功能， 因为只有一部分血液被提前氧合，并且管道 存在重复循环现象。重复循环现象是指部分 血液经过ECMO管路泵入静脉后又被吸入 ECMO管路，重复氧合 管路泵入静脉后又被吸入ECMO管路，重复氧合 V-A转流 经静脉将静脉血引出经氧合器氧合并排除 二氧化碳后泵入动脉。成人通常选择股动静脉；新 生儿及幼儿由于股动静脉偏细选择颈动静脉；也可 开胸手术动静脉置管。V-A转流是可同时支持心肺 功能的连接方式。V-A转流适合心功能衰竭、肺功 能严重衰竭并有心脏停跳可能的病例。由于V-A转 流ECMO管路是与心肺并联的管路，运转过程会增 加心脏后负荷，同时流经肺的血量减少。长时间运 行可出现肺水肿甚至粉红泡沫痰。这也许就是 ECMO技术早期对心脏支持效果不如肺支持效果的 原因。当心脏完全停止跳动，V-A模式下心肺血液 滞留，容易产生血栓而导致不可逆损害。 ECMO方式的选择是要参照病因、病 情，灵活选择。总体来说V-V转流方法 为肺替代的方式，V-A转流方法为心肺 联合替代的方式。心脏功能衰竭及心 肺衰竭病例选V-A；肺功能衰竭选用V- V转流方法 而在病情的变化过程中还可能不断更 改转流方式。例如在心肺功能衰竭急 救过程中选择了V-A转流方法，经过治 疗心功能恢复而肺还需要时间恢复。 为了肺功能的快速恢复，转为V-V模式 。不合理的模式选择则可能促进原发 症的进展， ECMO-ECMO急救适应症 1、各种原因引起的心跳呼吸骤停 此方案的优点：最短的时间支持呼吸循环，保护重要脏器 ;防止反复出现心跳呼吸骤停;在安全的状态下寻找并治疗 原发病。经过训练的团队可以将ECMO的启动时间控制在8-15 分钟。在有效的心肺复苏支持下，团队密切合作尽快启动循环 ，是可以保护重要脏器不发生不可逆损害。在实施ECMO后一 般心跳会很快恢复。实施ECMO支持下寻找原发症并积极治疗 。无原发症的患者可在去处刺激因素后迅速脱离ECMO系统， 如电击、高血钾等导致的心跳呼吸骤停。某些原发症经过支持 可以逐渐恢复，待恢复后可脱离ECMO系统例如重症爆发性心 肌炎。若有严重的原发症且非自限性，如不治疗心功能难以恢 复，应迅速进一步治疗如急性心肌梗塞。在 手术或冠状动脉脉支架植入术是可迅 速恢复心功能的。此治疗路径的关键 是：确认排除脑损伤引起的心跳骤 停；迅速有效的心肺复苏，迅速的 ECMO启动，保护重要脏器功能； 及时的后续治疗。由于脑功能的丧失 使一切治疗失去意义，在这一临床路 径中脑功能的确定丧失，是终止 ECMO的重要指征之一。 2、急性严重心功能衰竭。严重的心功能衰 竭不但会减少组织器官血供，更严重的是随 时会有心跳骤停的可能。ECMO可改善其他 器官及心脏本身的氧合血供，控制了心跳骤 停的风险。常见于重症爆发性心肌炎、心脏 外科手术后、急性心肌梗塞。需要进一步治 疗，必要时进行手术治疗。在ECMO实施同 时可实施主动脉内球囊反搏(IABP)可减轻心 脏后负荷，改善冠脉循环，改善微循环，减 轻肺水肿，促进心功能恢复。同时主动脉内 球囊反搏(IABP)可作为脱离ECMO系统的过 渡措施。 3、急性严重呼吸功能衰竭。呼吸功能衰竭是 ECMO支持实施最早成功率很高的病种。常见有感 染、火灾气体吸入、刺激性气体吸入、肺挫伤。大 多数不用类似于抢救呼吸骤停那样十万火急，但仍 要争分夺秒。因为大多数严重呼吸功能衰竭病例随 时有心跳骤停的可能。一旦出现心跳骤停或其他器 官损害则势必影响愈后。治疗原则还是尽快建立稳 定的生命支持，缩短器官缺氧时间。呼吸功能衰竭 需要支持时间长，一般选择V-V转流，氧合器首选 硅胶膜式氧合器。对于肺挫伤首选V-A转流方法， 可减少肺血流，同时可应对可能发生的肺出血。 4、各种严重威胁呼吸循环功能的疾患 、酸碱电解质重度失衡、重症哮喘、 溺水、冻伤、外伤、感染。这些是常 见的ECMO治疗适应症。有的虽然心 肺功能尚好，但心肺功能随时可受原 发病影响。可导致功能下降甚至丧失 。