[医药卫生]外科缝线的介绍.ppt

缝合材料的选择与 缝合技术 张忠涛 2008-04-19. 杭州 缝合材料的选择与缝合： 外科医生瞬间做出的决定 几分钟内完成的动作 将伴随并影响患者的终生 缝合材料的发展史 第一阶段：延续数千年，取材于天然材料 丝线：1800年Galen首先采用丝线接扎血管 Halsted对确立丝线在外科缝线中的地位起了很大作用 至今仍为应用最广泛的不吸收缝线 肠线：1800年前，Galen已提出 “肠线”的概念 1867-1869年，Lister证实人体能够吸收肠线，论证了 植入缝线消毒、灭菌的必要性，正式用于临床 第一个可吸收缝线 缝合材料的发展史 第二阶段：20世纪70年代后，按外科手术要求合成缝线 1970年，美国DG公司推出聚羟基乙酸（PGA）缝线（商品名 Dexon），柔性好 1974年，美国杜邦公司合成聚乳酸（PLA）材料，Ethicon公司 推出PLA缝线,强度大，相容性好，吸收期长，柔性差，已 很少使用 1974年，Ethicon公司结合PLA强度高和PGA柔性好的优点，按 PGA:PLA=9:1的共聚体，推出Polyglactin910缝线（商品名 Vicryl，薇乔，成为全球使用最广泛的可吸收缝线） 1980年代，Ethicon公司推出聚对二氧环已酮缝线（PDS），强 度更高，柔性更好 2003年， Ethicon公司推出抗菌PGLA缝线（抗菌薇乔,Vicryl Plus），启动了缝线的新概念. 肠线肠线PGLA线线 质质地 强度 吸收期 体内强度降低 降解方式 炎症、异物反应应 不均匀 低 不稳稳定，约约6个月 快 蛋白酶分解 重 均匀 高 可预测预测 ，56-70天 缓缓慢 水解 轻轻微 合成可吸收缝线与天然可吸收缝线比较 缝合材料的发展史 Suture Types 缝线的种类 Absorbable 可吸收缝线 Non-Absorbable 不可吸收缝线 Monofilament 单股缝线 Braided 编织缝线 Monofilament 单股缝线 Braided 编织缝线 Natural 天然材质 Synthetic 人工合成 Natural 天然材质 Synthetic 人工合成 缝线的基本知识 可吸收性与不可吸收性缝线 可吸收性缝线由动物胶原或人工合成多聚体制备而成 天然可吸收性缝线通过人体内酶的消化而降解 合成可吸收性缝线通过水解作用而降解 后者引起的组织反应轻微 不可吸收性缝线适用范围: 皮肤缝合，伤口愈合后即应拆除 体腔内的缝合，将长留于组织内 适用于对可吸收性缝线有过敏、疤痕体质的患者 缝线的基本知识 根据原材料的性质，如纤维粗细，硬度，光滑度， 缝线可制成单纤维与多纤维两大类： 单纤维缝线：纤维较软，较粗，如PDS线 优点：工艺简单，表面光滑，穿透组织损伤 小，无纤维缝隙，不易藏匿细菌 多纤维缝线：纤维较硬，较细（目前多采用） 多纤维缝线又分为：捻制线和编织线 捻制线：结构松散，易绽线，易藏匿细菌 编织线：结构紧密，表面较光滑 单纤维与多纤维缝线 缝线的基本知识 Monofilament Multifilament (Braided) 穿过组织顺畅（血管） 避免细菌附着 结结易滑脱 折叠、钳夹易造成缺口或 薄弱点，以致断裂 成结可靠 单纤维与多纤维缝线 缝线的基本知识 为增加多纤维缝线表面的光洁度，多数缝线表面 有涂层，理想的涂层材料应具备： 附着力好，组织相容性好 不易在灭菌过程中破坏 不影响缝线的强度 在可吸收缝线，应与缝线同步降解 降解产物对机体无害，最好有抑菌作用 单纤维与多纤维缝线 缝线的基本知识 缝线缝线 分类类特 点 可吸收在体内不留异物 不可吸收永久支撑伤伤口 天然在人体内受酶的消化；有较较大的组织组织 反应应 人工合成张张力更大；在人体内水解，组织组织 反应应小 单单股细细菌不易附着；组织组织 拖曳小 多股编织编织 成结结性好；抗张张强度大；如有涂层层，也可具 有单单股缝线缝线 的优优点 缝线的基本知识 生物制品 化学合成 多股 单股 捻制 编织 不可吸收 可吸收 缝线选择的趋势 缝线的基本知识 理想的缝合材料应满足以下条件: 通用性，即能适用于任何外科手术 张力足够 无菌性、无过敏性、无致癌性 易于操作，成结性好 组织反应轻微，不利于细菌生长 不在组织内收缩 缝合目的达到后，能被吸收而仅引起轻微反应没 有理想的缝线, 选择最适合每个伤口和患者的缝线 是外科医生的职责 缝线选择的原则 缝线选择的原则 外科缝线的作用：在伤口愈合的关键期内 提供足够的张力，保证组织的愈合 当伤口愈合达到自身的必要强度时，缝线 就失去了自身的意义，而应该从体内消失 缝线选择的原则 根据组织愈合快慢： 愈合缓慢的组织：如筋膜、肌腱等 尽量使用人工合成不可吸收或能提供较长时间张力 的可吸收缝线缝合；如PDS 愈合较快的组织：腹膜、胃肠、肝、胆道、肌肉等 推荐使用人工合成的可吸收缝线缝合,如PGLA 缝线选择的原则 消化液的酸碱环境对缝线的影响： 碱性环境对PGA和PGLA缝线有显著降解作用， 但对PDS缝线几乎没有降解作用。因此胆管、 肠管和胰腺缝合推荐使用PDS缝线。 强酸性环境对PDS缝线有较强的降解作用，但 对PGLA缝线没有影响，因此胃的缝合推 荐使用这两类缝线。 缝线选择的原则 胆道缝合对缝线的特殊要求： 异物的残留容易造成结石的形成 异物长期刺激产生的肉芽肿可造成管腔狭窄 因此最好使用人工合成的可吸收缝线 缝线选择的原则 污染伤口缝线的选择： 避免使用多股编织类缝线，尤其是丝线。由于细 菌可以停留在缝线纤维的空隙中，有可能使得污 染的伤口转变为感染的伤口，而经久不愈。故推 荐使用单股的可吸收或不可吸收缝线、尤其是抗 菌可吸收缝线。 缝合的基本技术： 持针器的使用 缝针的选择 缝合组织量 针距 缝线的选择 连续与间断缝合 打结的松紧 缝合技术 缝合技术 消化道吻合技术 一层与两层吻合 端-端与端-侧吻合 机械吻合与手工吻合 实质脏器缝合技术 腹壁切口的闭合 Slawik S and Kiff ES, Closure of midline abdominal wounds: should we all do it the same? 腹壁切口闭合存在的问题 背景： 看似简单的腹部正中切口的关闭，实际上仍涉及 许多不同的方法和材料 研究方法： 发出125份调查问卷给外科医生。要求他们描述 腹部正中切口的关闭过程中所用的方法和材料。 收回问卷71份。 腹壁切口的闭合 腹壁切口闭合存在的问题 结果： 71位外科医生中，有4位分层关闭腹膜 所有医生均缝合腹白线，用了29种不同方法 2位外科医生缝合皮下层 71位外科医生用了24种不同方法缝合皮肤 Slawik S and Kiff ES, Closure of midline abdominal wounds: should we all do it the same? 腹壁切口的闭合 研究目的：寻找腹壁切口最佳的闭合方法 研究方法：利用MEDLINE进行检索，对1966年至 2003年间发表的所有与腹部手术切口闭合有关的 文章进行分析，寻找循证医学证据，提出腹壁切 口最佳的闭合方法 腹壁切口的闭合 腹壁切口的闭合 研究内容：比较腹壁切口不同的闭合方法 逐层缝合、全层缝合和减张缝合 连续缝合和间断缝合 缝合材料 缝合组织的厚度和缝线切口的长度比(SL:WL) A，B，C均采用SL/WL=4关闭切口，针间距分别为 20mm，10mm和7mm。 D采用SL/WL=2关闭切口，针间距为10mm。 A中每一针的张力是B中张力的两倍，是C中张力的 三倍以上。 切口被拉长30以后，D中每针把持的组织显著受压 腹壁切口的闭合 ABCD Israelsson LA等的前瞻性研究发现： 中线切口关闭，SL/WL4组 ，切口疝发生率分别为19%和11% 建议：中线切口关闭时，SL/WL至少大于4 Israelsson LA, et al. Incisional hernia after midline laparotomy: a prospective study. Eur J Surg 1996;162:125129. 腹壁切口的闭合 Bremmelgaard A, et al. Computer-aided surveillance of surgical infections and identification of risk factors. J Hosp Infect 1989;13:118. 腹壁切口的闭合 腹壁切口的闭合 腹壁切口的闭合 CONCLUSION The most effective method of abdominal wall closure involves mass closure, incorporating all of the layers