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利尿药 中 药 学 院 药理教研室 周 园 *1 学习要求 掌握常用利尿药的分类、作用机制、药理作用 、应用及不良反应 乙酰唑胺 呋噻米 氢氯噻嗪 螺内酯、氨苯蝶啶 甘露醇 Date2广州中医药大学 周园 利尿药(diuretics)是一类直接 作用于肾脏，影响尿生成过程，促 进电解质和水的排出，增加尿量， 减轻水肿的药物。 第一节 利尿药作用的生理基础 Date3广州中医药大学 周园 肾单位肾单位 肾小球、囊肾小球、囊 肾小管肾小管 皮 质 髓 质 Date4广州中医药大学 周园 正常： 1500ml/d 少尿: 500ml/d以下 无尿: 100ml/d以下 v尿的生成过程: 肾小球滤过、肾小管和集合管的重吸收 Date5广州中医药大学 周园 高 渗 髓 质 1、滤过 2 肾小管、集合管的重吸收与分泌 高 渗 髓 质 Date6广州中医药大学 周园 1.肾小球滤过原尿进入肾小管 Date7广州中医药大学 周园 肾小球滤过 Glomerular filtration 原尿 ：血液流经肾小球，除蛋白质和血细胞外，其 他成份均可滤过而形成原尿。 原尿量的多少取决于肾血流量及有效滤过压。 v 正常人原尿量达180 L/D ，但最终排出的终尿仅 为1.5 L/D ，说明约99%的原尿在肾小管被重吸收 。 Date8广州中医药大学 周园 2.肾小管与集合管的转运 近曲小管 髓袢降支细段 髓袢 升支 粗段 远曲小管 集 合 管 高 渗 髓 质 高 渗 髓 质 尿液稀释 尿 液 浓 缩 乙酰唑胺 呋塞米 氢氯噻嗪 螺内酯 氨苯喋啶 Date9广州中医药大学 周园 原尿的稀释功能： 原尿流经髓袢升枝时，随着NaCl的再吸收，小管液 逐渐由高渗变为低渗，进而形成无溶质的净水。而 髓质组织间液形成高渗区。 原尿的浓缩功能： 当尿液流经集合管时，由于管腔内液体与高渗髓质 间存在着渗透压差，水在ADH 的作用下被大量重吸 收。 影响尿量重要因素 Date10广州中医药大学 周园 常用药物分类： v碳酸酐酶抑制药：乙酰唑胺 v袢利尿药： 呋塞米 v噻嗪类利尿药：氢氯噻嗪 v保钾利尿药：螺内酯 、 氨苯喋啶 v渗透性利尿药：甘露醇 Date 11广州中医药大学 周园 高效能利尿药（High efficacy diuretics ） furosemideEthacrynic acid bumetanide Date12广州中医药大学 周园 呋塞米 furosemide (速尿) 【药理作用 】 1.利尿作用 使肾小管对Na+的重吸收由原来的99.4% 下降为70-80 利尿作用强大而迅速 Date13广州中医药大学 周园 抑制髓袢升支 Na+/K+/2Cl- Cotransporter Na+ 、K+ 、 CI- 重吸收减少 髓袢对尿稀释作 用与集合管对尿浓缩作用均NaCl排出增多, 集合管对水重吸收减少排出大量尿液 尿排 Na+ 、 K+ 、 CI- 、水、*Ca2+、*Mg2+ 增 加 利尿作用机制 Date14广州中医药大学 周园 呋塞米 Date15广州中医药大学 周园 【药理作用 】 2.扩张血管 扩张肾血管，增加肾血流量 扩张小静脉, 降低左室充盈压，减轻肺淤 血 可能与增加PGE有关 Date16广州中医药大学 周园 1.1. 急性肺水肿和脑水肿急性肺水肿和脑水肿 扩血管扩血管 利尿利尿 2. 2. 其他水肿：其他水肿：严重水肿，非常规应用严重水肿，非常规应用 3.3. 预防急慢性肾衰：预防急慢性肾衰： 扩血管增加肾血流量扩血管增加肾血流量 利尿冲洗肾小管利尿冲洗肾小管 4.4. 加速毒物排出：加速毒物排出：配合输液配合输液 5. 5. 高钾血症和高钙血症高钾血症和高钙血症 临床应用 Date17广州中医药大学 周园 不良反应 1.水与电解质紊乱 “低 ” 低血容量，低血K+、低血Na+、低氯碱血症、低血镁 注意及时补充钾盐，或加服留钾利尿药。 Date18广州中医药大学 周园 2.高尿酸血症 可诱发痛风 3. 耳毒性：眩晕、耳鸣、听力减退或暂时 性 耳聋，肾衰者易发生。 原因：耳蜗管基底膜毛细胞损伤 4. 其他 偶有皮疹、骨髓抑制。 不良反应 Date19广州中医药大学 周园 中效能利尿药 噻嗪类thiazide 氯噻嗪(chlorothiazide) 氢氯噻嗪(hydrochlorothiazide) 环戊噻嗪(cyclopenthiazide)。 Date20广州中医药大学 周园 作用和作用机制 1.利尿：温和、持久 * 抑制远曲小管 Na+ /Cl共转运体 抑制NaCl 重吸收 尿排Na+ 、Cl、水、 K + * 远曲小管Na+ 集合管 Na+-K+交换 氢氯噻嗪 hydrochlorothiazide Date21广州中医药大学 周园 Na+重吸收 10%左右，参与尿液稀释过程 Na+-Cl-共转运体 噻嗪类 利尿药 Date22广州中医药大学 周园 2. 抗利尿 减轻尿崩症患者口渴症状 3. 降压 早期： 利尿 血容量减少 长期： 排Na血管平滑肌细胞内Na+减少 Na+-Ca2+ 交换减少细胞内内Ca2+ 降低 血管扩张，血压下降 Date23广州中医药大学 周园 1. 各种原因引起的轻、中度水肿 尤心源性 2. 高血压 轻、中度高血压 3.尿崩症 肾性尿崩症及加压素无效的垂体性尿崩症 4. 特发性高尿钙伴有尿结石者 (促进PTH调节的 远曲小管Ca2+的重吸收 抑制尿钙的排出)。 临床应用 Date24广州中医药大学 周园 不良反应 1.电解质紊乱 低血钾、低血钠、低血镁、低氯碱血症 2. 高尿酸血症 与尿酸竞争同一分泌机制，减少尿酸排出 3.代谢异常： 升高血糖：抑制胰岛素的释放和组织对葡 萄糖的利用 高脂血症：甘油三酯、LDL升高 Date25广州中医药大学 周园 4.加重肾功能不良 使肾小球滤过率下降 ，血尿素氮增高 5.其他 偶有过敏性皮炎、粒细胞减少、血 小板减少反应。 不良反应 Date26广州中医药大学 周园 弱效能利尿药 螺内酯 spironolactone (安体舒通) 其化学结构与醛固酮相似。 作用 1. 利尿作用弱、慢、久 2. 体内醛固酮水平升高时，作用明显 。 醛固酮的竞争性拮抗剂 Date27广州中医药大学 周园 Na+-K+交换过程，在醛固酮调节下进行 螺内酯SP 氨苯蝶啶 Date28广州中医药大学 周园 临床应用 1.与醛固酮升高有关的顽固性水肿 2.充血性心力衰竭。 不良反应： 高血钾，性激素样副作用 Date29广州中医药大学 周园 v作用于远曲小管末端和集合管，阻滞管腔 Na+通道而减少Na+的重吸收。管腔的负电 位降低，驱动K+分泌的动力减少，抑制了 K+分泌， 因而产生排Na+、利尿、保K+的作 用。 v与排钾利尿药合用于顽固性水肿 氨苯喋啶Triamterene 阿米洛利 amiloride Date30广州中医药大学 周园 乙酰唑胺 etazolamide (diamox) 作用和机制 1. 抑制碳酸酐酶H+抑制H+-Na+交换钠排 出利尿 2.抑制眼睫状体上皮向房水中分泌HCO3- ，以及 脉络丛向脑脊液分泌HCO3- 应用： 1. 青光眼 2. 脑水肿 Date31广州中医药大学 周园 甘露醇 v不易从血管透入组织液中 v易经肾小球滤过 v不易被肾小管再吸收 v多数药物在体内不被代谢 v大剂量脱水药iv血浆渗透压肾 小管液渗透压组织脱水，尿量 又称渗透性利尿药 Date32广州中医药大学 周园 甘露醇（mannitol） 作用与应用： 脱水：治疗脑水肿（首选）及急性青光眼 利尿：10 min起效，2-3h达峰值，Na+、K+、水排出 ； 预防急性肾功能衰竭 （1）尿量稀释肾小管中有害物质保护肾小管； （2）改善肾血流动力学，维持肾小球滤过率 不良反应： viv太快可致头痛、眩晕、视力模糊 v禁用于心衰者 Date33广州中医