六安市城镇职工基本医疗保险定点零售药店申请书.doc

/sundae_meng六安市城镇职工基本医疗保险定点零售药店申请书申请单位： 申请时间： 六安市人力资源和社会保障局统一印制填 写 说 明一、该表用黑色笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。二、“申请内容”一栏由零售药店填写申请定点资格的意向。三、最后一栏由统筹地区人力资源和社会保障行政部门负责填写。四、零售药店向统筹地区人力资源和社会保障行政部门提交本申请书时，要附加以下材料：1、药品经营企业合格证、药品经营企业许可证、营业执照副本原件和复印件；2、药店经营场所的合法使用证明或公证的租赁证明材料原件和复印件；3、300米服务范围内有无定点零售药店的情况说明；4、标明本店所处的地理位置分布图、药店营业场所平面图，并标明拟开设医保专门服务区域的位置；5、药品监督管理、物价部门监督检查合格的证明材料；6、药店工作人员花名册及身份证复印件；7、药师以上药学技术人员的职称证明材料原件和复印件；8、营业人员培训合格证明材料原件；9、药店工作人员经鉴证的劳动合同书原件和复印件；职工参加社会保险相关证明材料；10、药品经营品种清单及上一年度业务情况；11、人力资源和社会保障行政部门规定的其它材料。五、申请书一式三份，统筹地区人力资源和社会保障行政部门、医疗保险经办机构和申请定点的零售药店各一份。药店名称营业执照号法人代表所有制形式邮政编码单位地址联 系 人联系电话药品经营许可证号单位开户银行及账号人员构成药学技术人员数其中：高级职称 中级职称 初级职称 营 业 人 员 数其 他 人 员 数合 计经营场所面 积供应基本医疗保险规定的目录药品数量申请内容 （印 章）法人代表签字： 年 月 日人力资源社会保障行政部门审查意见（印 章）年 月 日六安市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构申请书单位名称 申请日期六安市人力资源和社会保障局统一印制填 写 说 明一、该表用黑色笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。二、“医院等级”一栏由医院填写，其他类别的医疗机构不填写。三、“基本医疗保险管理部门”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责城镇职工基本医疗保险定点服务管理的部门。四、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点医疗机构资格的意向。五、最后一栏由统筹地区人力资源和社会保障行政部门负责填写。六、医疗机构向统筹地区人力资源和社会保障行政部门提交本申请书时，要附以下材料：1、执业许可证副本和医院等级的批准文件（原件及复印件）； 2、大型医疗仪器设备清单；3、上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等），以及可承担医疗保险服务的能力；4、药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料；5、军队医疗机构在所在地卫生行政部门备案的证明材料（原件及复印件）；6、本单位职工劳动合同、社会保险登记表（原件及复印件）、和安徽省社会保险费通用缴款书（原件及复印件）；七、申请书一式三份，统筹地区人力资源和社会保障行政部门、医疗保险经办机构和定点医疗机构各一份。 单 位名 称法 人代 表单 位地 址邮 编所 有 制形 式机 构类 别机 构代 码医 院等 级基 本 医 疗 保 险 管 理 部 门联 系 人联 系 电 话执 业 许 可 证单 位 开 户 银 行帐 号卫 生技 术人 员构 成总 人 数高级职称中级职称初级职称医 生护 士医技人员其他人员合 计参加社会保险情况养老保险医疗保险工伤保险失业保险生育保险 7科室设置及病床数科 室床 位 数科 室床 位 数科 室床 位 数申请内容 （申 请 单 位 印 章） 法人代表签字： 年 月 日人力资源和社会保障行政部门审查意见（印 章） 年 月 日六安市医疗保险定点社区卫生服务站资格认定申请表申请单位: 申请日期: 年 月 日医疗机构名称是否自愿申请医疗机构地址法人(或负责人)联系电话邮编上一年度收支情况年总收入(元)医疗业务收入(