高血压应做的检查和治疗.doc

高血压应做的检查和治疗国经济的快速发展，居民饮食结构和生活方式发生了很大改变。高血压的患病率也逐年上升，而且呈低龄化趋势。高血压最大的危险是可以引起多器官的损害，中风、心肌梗死、眼底出血失明以及肾功能不全等，都是常见的并发症。由高血压引发的心脑血管疾病死亡率，已位居所有疾病死亡率的第一位。治疗高血压的目的，不仅是把升高的血压降下来，还要合理控制并存的临床情况，治疗已经明确的可逆的危险因素，包括血脂异常、高血糖、心脑血管病变、肾脏病变等。预防和逆转靶器官不良重塑，最大限度的降低疾病死亡率。因此，对高血压患者进行正确的检查，对科学合理的治疗具有重要意义。高血压患者必做的检查发现自己血压升高后，首先应到正规医院就诊，医生会根据病史、病情做一些必要的化验，如血常规、尿常规、血糖、血脂、电解质、肌酐、尿酸等：还需要做24小时动态血压监测、心电图、眼底检查等。这些常规检查对每一位高血压患者都是必须的，并有不同的临床意义。血常规：对首次就诊的高血压患者，血常规是必须检查的项目，因为红细胞增多可导致血压升高：某些血液系统疾病也可伴有血压升高，如真性红细胞增多症和部分血液系统的恶性肿瘤等。真性红细胞增多症是一种以红系细胞异常增生为主的慢性骨髓增殖性疾病，其血液学主要特征为红细胞绝对数增加，血黏度升高，常伴有白细胞和全血容量绝对增多。有半数以上的真性红细胞增多症患者合并高血压，一般以收缩压升高为主。如果不能排除这些因素。降压治疗就不可能达标。尿常规：高血压和肾脏疾病有密切关联。肾脏的器，质性病变可以引起高血压，高血压也可引起肾脏病变。尿常规是筛查肾脏器质性病变的一项重要检查。对原发性高血压患者，尿常规检查则可以反映肾脏是否受损伤，以及受损程度。血糖、血脂：高血脂、高血糖是心血管疾病重要的危险因素，也是高血压患者常见的并发症。如果高血压病人同时合并有高血脂、高血糖，其发生心血管疾病几率将大大增加。在降压治疗的同时，必须对这些危险因素进行及时干预。另外，某些降压药如受体阻滞剂、利尿剂，有可能诱发血糖、血脂的紊乱。因此，对高血压患者选用降压药，应根据其自身血糖、血脂水平。选择对血糖、血脂代谢无影响的药物。肌酐、尿酸：肾脏是高血压靶器官损伤的主要目标之一。临床通过测定血清肌酐与尿素氮水平，可以间接估计肾小球受损的程度。另外，某些利尿剂如氢氯噻嗪，能促进肾小管对尿酸的重吸收。导致血尿酸升高，诱发痛风发作。因此，了解血尿酸水平。可以有效避免选用某些不宜使用的降压药物。血清钾：如果高血压患者同时合并有血钾降低，当血钾40毫摩尔/升时，提示原发性醛固酮增多症的可能。应进一步测定血浆肾素活性和醛固酮水平，行肾上腺CT扫描等。以明确诊断。动态血压：使用动态血压记录仪测定一个人昼夜24小时内每间隔一定时间的血压值，称为动态血压。动态血压监测能提供日常活动和睡眠时的血压信息，记录内容包括收缩压、舒张压、平均动脉压、心率以及它们的最高值和最低值，白天和夜间的血压负荷，等。受试者在日常生活状态下，测压间隔时间1530分钟，一般白天比夜间的测压间隔时间短。心电图：可诊断高血压患者是否合并左心室肥厚、左心房负荷过重以及心律失常。心电图诊断左心室肥厚的敏感性不如超声心动图，但其价格低廉，对评估预后有帮助。心电图有左心室肥厚的患者，死亡率较无左心室肥厚的患者增高2倍以上。心电图出现左心房负荷过重亦提示左心受累，还可作为左心室舒张顺应性降低的间接证据。超声心动图(UCG)：UCG能更可靠地诊断左心室肥厚，其敏感性较心电图高710倍。UCG还可评价高血压患者的心脏功能，包括收缩功能、舒张功能和左心室射血分数。另外通过颈动脉超声检查，可了解患者颈动脉内中层厚度，是否合并动脉粥样硬化斑块，等，间接评估患者全身大、中型动脉的硬化情况。眼底检查：高血压患者的血管病变要早于血压升高约10年。眼底血管是全身唯一肉眼能看到的血管。通过眼底血管可了解全身尤其是脑部的血管情况，间接反映脑部动脉和全身中小动脉病变程度。另外，眼底血管病变也是高血压心血管危险分层一个必不可少的条件。因此，高血压病人应常规做这项检查，以发现眼底的血管病变和视网膜病变。视网膜病变包括出血、渗出、视乳头水肿等。高血压眼底改变可分为4级：I级，视网膜小动脉出现轻度狭窄、硬化、痉挛和变细；级，小动脉呈中度硬化和狭窄，出现动、静脉交叉压迫征；级，动脉中度以上狭窄伴局部收缩。视网膜有棉絮状渗出、出血和水肿；级，视神经乳头水肿并有级眼底的各种改变。高血压患者眼底改变与病情程度和预后相关，I至级眼底改变如不予治疗，5年生存率分别为85%、50%、13%和0%。级和级眼底是急进型和恶性高血压诊断的重要根据。医生推荐的检查临床上对一些顽固性高血压，通常指服用3种以上(其中一种为利尿剂)降压药，血压仍不能良好控制的高血压患者，或者从病史、体检及实验室检查怀疑有继发性高血压者，医生会推荐进行以下特殊检查，以排除嗜铬细胞瘤、肾动脉狭窄等疾病。血浆肾素、醛固酮测定：原发性醛同酮增多症是临床上常见的引起继发性高血压的原因之一。它的典型表现为两高两低：高血压、血浆醛固酮水平显著升高，低血钾、血肾素活性高度受抑制。所以通过测定高血压患者血浆肾素活性和醛固酮浓度，可初步判断其是否患有这种疾病。当然，最后确诊还需要肾上腺影像学等辅助检查。血浆游离3-甲氧肾上腺素(FMN)和去甲肾上腺素(FNMN)：嗜铬细胞瘤也是引起继发性高血压的常见原因，通过测定FMN和FNMN可定性诊断患者是否患有嗜铬细胞瘤。FMN和FNMN是肾上腺素的中间代谢产物，以往诊断嗜铬细胞瘤的定性检查多是测定血、尿儿茶酚胺(肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺)及尿中肾上腺素和去甲肾上腺素的最终代谢产物3-甲氧基-4羟基-扁桃酸(VMA)。这种检查特异性差，与应激和焦虑患者的血浆水平有重叠，敏感性差。我院高血压科于2005年在国内率先开展FMN和FNMN这两项检查，诊断嗜铬细胞瘤的阳性率接近100%。该检查仅需抽取静脉血2毫升，而且不受食物影响。餐后也可取血。肾上腺和肾动脉增强CT检查：仅靠高血压、血醛固酮水平升高和肾素活性降低，还不能诊断原发性醛固酮增多症，还需要肾上腺的影像学检查，如CT或B超检查，以明确是否有肾上腺增生或腺瘤。不管是增生或是腺瘤，影像学的定位检查是必不可少的。另外，肾动脉狭窄也是引起继发性高血压的常见原因。通过肾动脉的增强CT检查，可筛查出患者是否有肾动脉狭窄以及狭窄的程度，以决定是否行肾动脉介入(如球囊扩张或支架植入)治疗。对单纯的肾动脉狭窄患者，通过介入治疗可以根治高血压，从而避免了终生服药的痛苦。尽管高血压并发症很多，但只要用药得当，血压控制平稳。其预后还是很好的，高血压患者同样能享受到健康的人生高血压的七大误区高血压的发病占人口总数的10%左右，称得上是常见病。然而，人们对它的认识，尚存在着不少误区。在此，从现代医学的角度，为患者朋友对其中几个比较容易混淆的概念作出澄清，希望能引起大家的重视。高血压高血压病世界卫生组织把高血压的标准定为：正常成年人为18.66/11.99千帕或以下，高血压为21.33/12.66千帕或以上，临界性高血压介于上述两者之间。如果连续3日在早晨起床前测得血压超过21.3/12.7千帕(160/95毫米汞柱)，就可以诊断为高血压，但与高血压病还不能等同。高血压病是病因尚未十分明确而以高血压为主要临床表现的一种疾病，占所有血压升高疾病的90%。另有约10%为继发性高血压。高血压一定需要药物治疗非药物治疗措施是治疗高血压、高血压病、临界性高血压的首选方法和基础疗法，目前研究证明，有效的非药物疗法有：1.控制体重；2.限盐摄入；3.戒烟；4.避免情绪波动；5.合理运动。凡能降低血压的药理想药降压不是治疗高血压的唯一目的，也不是评定药物疗效的唯一标准。理想的降压药物，应该在降压的同时，不影响脂质代谢和糖代谢，保护靶器官，无明显不良反应，这类药物适合长期服用，才是最为理想的药物。降压越快、越低越好、越安全一般来讲，除了高血压危象、高血压脑病需要紧急降压外，其余高血压病人，即使血压水平较高的、期高血压病患者，也应平稳而逐步降压。血压下降过快、过低，极易发生脑缺血、体位性低血压。另外，有的高血压病人，常将一天降压药的最后一次放在临睡前或仅在睡前服一次降压药，这种做法是不科学的，是危险的。当人体处于静止状态，血压可自然下降20%，而且以睡后2小时最为明显。倘若病人临睡前服了降压药，2小时也正是药物的高浓度期，可导致血压明显下降，心、脑、肾等重要器官供血不足，而使病人发生意外。有临床研究报道，致命性脑血管意外中约有40%是由于低血压所致，特别是70岁以上的老年人，若收缩压低于13.3千帕(100毫米汞柱)或低于原有血压15%20%，则更易发生脑血栓。因此，科学家强调按人类生物钟用药，即上午910点、下午1415点各用一次降压药更为安全有效。降压的新药对各期、各类高血压病人均有利新药需接受长期、大量的临床验证。如不同类型二氢吡啶类钙阻滞剂，作用部位和程度各不相同；尼群地平对外周血管的扩张作用较强，更适合于合并冠心病或有心肌肥厚的患者；尼莫地平可透过血脑屏障，改善脑部供血，此药适用于脑供血不足、脑梗塞的高血压病人；血管紧张素转换酶抑制剂有阻止心肌肥厚进展的作用，因此，适用于治疗慢性心功能不全，但以心腔扩大为主的心衰病人应慎用。血压降至正常治愈临床上有不少高血压病人，经住院或门诊治疗后，血压降至正常范围就自认为治愈了，从而停止治疗。结果没几日又复发，再服药。这样治疗，对身体是非常不利的。目前医学家们推荐依据患者不同病情灵活选药的具体化阶梯治疗方案，即所有药物初用时都应自小剂量开始，待血压下降至预定水平，且稳定一段时间(6个月)后，可减少用药种类、剂量，以最大限度地减轻或消除副作用，并提高坚持治疗的顺从性。自我感觉良好不需要治疗不少高血压病人，以为自我感觉很好，就自动停药且不再检查，直到发生严重的靶器官损伤(脑中风、高血压肾病、心肌梗塞等)后，才醒悟。由于老年人有生理性退变，对高血压的应激反应不及时，临床上典型的头痛、头晕等高血压病人服了某种药或经过较系统治疗后，血压暂时处于机体可以承受的限度，其自觉症状亦不明显。但莫让这种无异常和良好的表面现象所迷惑，因为，老年人心中再有数，也不如通过医疗诊查有数。因此，自行停止治疗是有害的。高血压治疗八项原则高血压病是最常见的心血管病，发病率极高。据统计，我国目前有大约1.1亿人患有高血压，其中95%为原发性高血压(又称高血压病)。本病早期可无任何不适，许多患者甚至可以一直无不适感。但它却是一种无声的枪手，危害性极大。当高血压发展到一定的阶段，就容易引起脑卒中、心肌梗塞、心肾功能衰竭等严重并发症。有些人直至突发心脏病或脑中风时才得知自己患了高血压病。在我国，每年因高血压脑卒中而死亡的人数可达100万人；而在存活者中，40%的患者严重致残，75%患者不同程度地丧失工作能力。而高血压病发心力衰竭者可达88.5%。由此可见，有效采取早预防、早发现、早治疗及规范化综合治疗的措施，对于本病控制发病、降低死亡率无疑具有重要意义。由于高血压是一种多基因疾患，其发生发展受到多种因素的影响，故而临床表现较为复杂，病变机理各异，因此在治疗上不能千篇一律。一般地说，高血压病的治疗有一些重要的原则可循。无论是医生或病人，在本病的治疗过程中，都应该充分考虑这些基本的原则；并将其贯穿于整个高血压病程的治疗之中。高血压治疗的基本原则，归纳起来有八条：1.早期治疗原则当高血压已引起明显的动脉硬化和内脏损害时，降压效果往往不好，而且内脏的损害也难以恢复。为了预防不可逆性并发症的发生或阻止其发展，必须及早治疗。特别对中、重度高血压患者，不同程度高血压应分别对待。尤其是年龄较轻的高血压患者，不应该等到有明显并发症出现后才开始治疗。2.非药物治疗原则治疗的概念，含义很广，并局限于降压药物的使用。因而早治疗不一定需要药物。目前大多数的专家均鼓励患者采取非药物治疗手段。根据英国高血压学会最新公布的高血压治疗指南1999归纳的治疗原则，首先是要求对所有高血压和临界性高血压患者采取非药物治疗方法；只有收缩压持续160mmHg或舒张压持续100mmHg的患者，才开始给予抗高血压药物治疗。开始时只需用小剂量的药物就能控制，无效后才考虑应用大剂量降压药物。3.长期治疗原则对绝大多数人来说，一旦患了高血压，就意味着要打一场持久战。高血压病患者须知不治疗(包括非药物疗法)而愈的高血压是极少的，应该认识到由此而带来的严重后果，自觉坚持长期治疗。血压得到满意控制后，仍应至少每隔3-6个月复查血压及心、脑、肾等重要器官的功能和眼底情况。血压正常后可以减少药物剂量，或转以中医药治疗及保健为主，但很少能停止治疗。一旦停药后，血压又往往升高，而且突然停用许多降压药物是危险的。4.个体化原则由于每位高血压患者的具体情况都有所不同，其发病机理也不尽相同，对治疗(药物及非药物疗法)的反应也不一样，因此在临床治疗的过程中必须分别对待，选择最合适治疗方法、药物及剂量，以期获得最佳疗效。高血压的治疗应根据每位患者的年龄，并存的危险因素和伴发病等情况，进行具体的选择。5.综合治疗原则高血压的治疗不能依靠单一的降压药物治疗，应尽可能采用多种方法综合治疗，以求取得最佳效果。在这一点上，还要注意发挥中医中药的优势，广泛应用中医丰富多彩的治疗手段和方法，如中药辨证施治、中成药、中药外治法、食疗、针灸、推拿按摩、医疗气功、体育运动疗法、情志调养、起居调摄等，以利于疾病的康复。6.平稳降压原则除非发生高血压危象、高血压脑病等高血压急症，一般情况下血压宜经数日或1-2周内逐渐下降为好，要避免短期内血压急剧下降，以免发生心、脑、肾缺血症状，尤其是老年病人。7.目标血压原则过去一般只强调血压升高到什么水平应开始治疗，而很少讲血压应降低到或维持在什么水平。但近年来出现了一个血压的目标值的概念；也就是说，血压降到什么水平最为适宜的问题已越来越普遍地受到关注。降压治疗的目的在于控制过高血压，以保护心、脑、肾等脏器，维护其正常的生理功能，防止或减少这些脏器组织因血压过高而受损，防止或减少心脑血管严重并发症的发生。如果血压降到某一个水平，能使得上述目的完全达到，那么这个水平就是最佳的。科学家们经过长期的研究得出了如下结论：凡将血压控制在138/83mmHg以下时，其心血管事件(例如心肌梗塞、高血压危象、中风等意外)的发生率最低。而且，将血压下降到此水平以下也是非常安全的。因此，专家建议，一般高血压病或老年高血压病患者，治疗后血压应降到收缩压138毫米汞柱、舒张压83毫米汞柱以下；而伴有糖尿病的高血压病患者，则要把收缩压降至130毫米汞柱以下；伴有肾功能不全者，宜将血压控制在125/75毫米汞柱以下。不过，对于已经发展为高血压脑病、脑溢血及急性心肌梗塞伴血压明显升高的患者，降压治疗应谨慎从事。不要一下子降压幅度过快，一般控制在原来血压水平的25%-30%的幅度，不要强求立即下降至正常，否则不利于心、脑、肾等脏器组织的血供，不利于病情的恢复。8.定期检查和随访原则在治疗期间要定期测量血压。不能凭主观感觉来决定要不要服药以及服多大剂量的药物。轻度高血压经治疗后，血压正常达半年以上者，可停药观察，但应坚持非药物治疗，定期随访；中、重度高血压经治疗后，舒张压维持在90mmHg左右达半年之久，可停用一种药物，或减少一种药物的剂量。对停药或减量的患者，应定期随访，坚持非药物治疗。如发现血压再度升高，应重新开始治疗，并根据血压升高程度和治疗反应，及时调整药物和剂量，以求得最佳疗效。除此而外，继发性高血压的治疗应注意针对其引起高血压的原发病的治疗。一旦原发病症完全解除，则血压往往可一劳永逸地降至正常。如主动脉缩窄或肾动脉狭窄者，手术解除缩窄及修复狭窄的肾动脉后血压可自动降至正常，对肾动脉狭窄也可行经皮腔内动脉扩张术。大动脉炎可外科手术解除血管腔狭窄，或行经皮腔内血管成形术。肾上腺皮质或肾实质肿瘤、嗜铬细胞瘤，引起醛固酮增高的，肿瘤手术切除后，治疗高血压常常可获成功。对某些继发性高血压患者，高血压的病因未被消除时，可应用药物治疗。高血压的治疗一.饮食生活指导1.低盐、低脂饮食(每天食盐量不超6克，即每人每月3两左右)。2.戒烟、限酒(白酒、啤酒均不宜，每天可饮1-2两红葡萄酒)。3.减肥(只对于超重者而言，即体重指数大于24者)。4.运动(提倡有氧运动-如慢跑、快走、练气功等，每天不少于8000步)。5.生活规律，避免紧张。6.充分摄入富含钾、镁和纤维素、维生素、微量元素的食物(如橘子、香蕉、黑木耳、粗粮等)。二.药物治疗目前我国上市的降压药物有许多种，大致有以下几大类(黑体文字为化学名，斜杠后的文字为其商品名)，每种药物均可作为降血压的首选。1.利尿剂噻嗪类(氢氯噻嗪/双氢克尿塞)，袢利尿剂(呋塞米/速尿)，保钾类(螺内酯/安体舒通、氨苯碟啶、复方阿米洛利/武都力)，磺胺类(吲哒帕胺/寿比山)2.受体阻止剂普萘洛尔/心得安、阿替洛尔/氨酰心安、美托洛尔/倍他洛克、比索洛尔/博苏或康可或康忻、卡维地络/络德或枢衡、倍他洛尔、拉贝洛尔3.钙通道阻止剂二氢吡啶类(硝苯地平/心痛定、硝苯地平缓释片/欣然或利焕或伲福达、硝苯地平控释片/拜新同、尼群地平