对医疗安全管理和纠纷处理的重新认识.ppt

新医疗安全管理观念 和久拖未决医疗纠纷 处理 刘 宇 第一部分： 基本观念上的重新思 考 一、重新认识医疗纠纷的现状和成因 （一）远期趋势 n医学的发展导致医疗技术的自身安全性呈现下降 趋势 n从远期看医疗不良事件呈增长趋势，可能导致医 疗纠纷表现上升趋势 n提示：客观看待医患矛盾，“零投诉”、“零事故” 是不现实的 一、重新认识医疗纠纷的现状和成因 （二）中期趋势 n目前中国社会人与人之间信任度不正常地降 低，是社会转型期的特有现象 n从中期看随着不正常现象的好转，社会信任 度的提高，医疗矛盾表现下降趋势 n提示：医患矛盾的缓解是有希望的 一、重新认识医疗纠纷的现状和成因 （三）短期趋势 n法律环境和社会环境的改变促使长期被压抑 的医患矛盾集中爆发，呈弓形曲线 n目前可能已经接近峰顶，一度升高后可能会 逐渐下降 n提示：目前应当从管理上有所作为，减少医 疗纠纷的数量和激烈程度 二、重新审视医疗事故、医疗过错、医 疗赔偿的关系 n对医疗事故概念和分级标准的重新认识 n对医疗过错的准确认识 n对医疗赔偿的正确认识 n对医疗行为特殊性的根本认识 （一）对医疗事故概念和分级标准的重新认识 n当前医疗事故概念呈现混乱状态，有民事和 行政理解上的差异 n医疗事故处理条例所定义的事故概念在 现实中被行政规章所否定，造成医院无所适 从 n医疗事故现行分级标准无论从民事或者行政 责任上都无法体现其价值 n提示：目前是重新建立医事法律基本法律体 系的时候了 （二）对医疗过错的准确认识 n医疗过错与民法上的过错概念没有本质区别 n但在过错认定标准上存在相当的复杂性（但无 论如何不能以结果作为判断标准） n在过错认定程序上存在不同的认定系统 n提示：医疗事故与医疗过错鉴定标准的统一是 解决问题的关键 （三）对医疗赔偿的正确认识 n目前的医疗损害赔偿标准呈现多轨制的混乱 局面，导致赔偿诉讼畸形化 n医疗赔偿标准应当统一，应当区别于其他民 事赔偿 （四）对医疗行为特殊性的根本认识 n医疗行为的特殊并不体现在所谓福利性、技术 复杂不确定性等等 n医疗行为特殊的根本原因是由于医学产品中“不 合格产品”占越来越多的比重 n由此可以解释为什么医疗纠纷处理不适用消费 者权益保护法 第二部分： 具体做法上的重新认 识 正确把握医疗安全管理的方 向 寻求质量提高和安全保障的 平衡 现状 n一方面孤立地强调医疗安全，停留在口号层面 或者目标设定层面 n另一方面孤立地强调发展，用各种指标的提示 体现政绩 n没有意识到学科发展与安全保障是矛盾和统一 的关系 解决 n根据医院实际，寻求发展与安全的平衡点 发展是硬道理，不能因为对纠纷的恐惧就停滞学科发展建设 在学科发展中医疗安全是必须考虑的因素，盲目冒进只能“ 欲速则不达” 医疗管理部门应当起到校正器的作用，准入是一个工具 医疗效果是最终的衡量标准 措施 n倡导病人安全文化，让科主任级别的临床管理 者意识到安全的价值 n把主要管理资源用在系统误差的改进而不是对 责任人的追究 n建立医疗不良事件非惩罚性自愿报告制度和信 息反馈制度 n（倡议：建立医院间的医疗不良事件信息通报 和讨论平台，内部交流刊物） n关口前移，利用针对医疗隐患的“警示措施”来 减少“处罚措施” 关注 n中国医院协会2007年患者安全目标 1 提高医务人员对患者识别的准确性，严格执行三查 七对制度 2 提高病房与门诊用药的安全性 3 建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通， 做到正确执行医嘱 4 建立临床实验室“危急值”报告制 5 严格防止手术患者、部位及术式错误的发生 6 严格遵循手部卫生与手术后废弃物管理规范 7 防范与减少患者跌倒、压疮事件的发生 8 鼓励主动报告医疗不良事件 正确对待医疗法律环境的变化 提升医疗纠纷处理的实际效果 现状 n医疗界对目前的法律环境普遍不满 n医疗界更愿意对法律环境做情绪上的不 满表达而不是理性思考 解决 n加强对法律的理解和与法律界的沟通 n不做无谓的呐喊，多做有实效的努力 措施 n正确对待和应对举证责任倒置对医疗界的影 响 n正确处理和司法鉴定机构的关系（避免一味 排斥） n医疗诉讼案件中根据具体情况合理选择诉讼 案由和鉴定机构 医疗事故鉴定与司法鉴定的比较 1、组织的严谨性医疗事故鉴定优于司法鉴定 2、结论的法律适用性司法鉴定优于医疗事故鉴定 3、结论的倾向性司法鉴定的过错率高于医疗 事故鉴定的事故率 4、过程的繁冗度医疗事故鉴定程序更冗长 5、结论的可干预性司法鉴定占优 6、对医方有利与否视情况而定 适合选择医疗事故鉴定的情形 第一种情况不可否认的医疗失误 面临高额赔偿而希望避免 可责难性有限，不担心媒体的关注 不担心对医院和个人的行政处罚 第二种情况完全没有医疗失误存在 需要有某种结论澄清别人的误解 第三种情况有失误存在，但一般认为不是医疗事故 患方有可能在鉴定后接受一个较低的赔偿额 适合选择司法鉴定的情形 第一种情况不可否认的医疗失误 出于规避行政处罚、保护当事医生或者医院 声誉的考虑不希望定性为“事故” 可以接受较高的赔偿数额 第二种情况没有医疗失误存在 希望快速解决问题，不希望连绵累诉 第三种情况有失误存在，有被定为医疗事故的风险 不希望被扣上“事故”的帽子或者希望快速了 结案件 两种赔偿计算方式的差距不大或者可以接受 较高的赔偿额 关注 n医疗事故处理条例的修订 医患双方权利义务的清晰化 医疗事故可能被医疗过错的概念代替 医疗损害赔偿标准可能会统一，介于条例和解释之间 病历复印可能不再区分主观资料和客观资料 尸检的提出程序可能会做出改进 第三部分： 医疗纠纷发展的新趋 势 一、医疗资质问题愈发重要 （一）院内无执业资格医生行医 问题 急待解决 n从未取得资格证书的长学制医学生 n可能取得资格证书的在读硕士、博士研究生 n在住院医师培养基地工作的住院医生 n从事工作第12年尚未拿到执业证书的住院医师 （二）超范围行医的问题需引起重 视 n超范围行医的问题属于法律制定上的考虑 不周，临床界限不清，有可能授人以柄 （三）多地点执业问题仍然存在 n法律制定需要考虑中国的现实情况 二、病历书写问题成为关键 病历文书从纯粹医学文书向医学法 律文书转变所带来的问题 1、病历保管难度和病历丢失风险增加 2、病历的对内公开性和对外保密性 3、病历书写习惯必须改变 4、病历文书的内容需要更新 5、病历复制的权利和时间问题 6、病历作为医学思维训练手段时必须考虑 其作为法律证据的严肃性 病历书写中常出现的问题 1、病历中关键内容的杜撰和改写 2、病历的盲目“整理” 3、病历内容的内在矛盾 4、病历中存在的大量笔误 5、病历内容的缺失 举证责任倒置对病历书写的要求 1、病历必须完整， 不允许出现因不及时书写病历造成的关键内容缺失 2、病历必须唯一 不允许出现两份内容不同的病历资料 3、病历必须一致 不允许出现对同一事实的矛盾记载 4、病历可以正常改动但不得涂盖 5、病历应当尽可能充分 举证责任倒置对病历保管的要求 1、病历丢失的防范 2、必须有完善的病历示踪系统 3、针对盗抢病历的处理措施 4、从长远看，病历公开程度的增强和保管义务 的转移 三、知情同意纠纷将快速增 加 手术同意书理解上的问题 对手术同意书的法律认识的两大误区 1.手术同意书是手术风险和责任由医生 转移给病人的证明 法律冲突：法定责任不能协议免除 2.手术同意书是医患双方之间的合同 法律冲突：合同法第53条的规定 结果：使手术同意书在司法诉讼中丧失或 降低证据效力，医生因举证不能而面临败诉 风险 对“知情同意权”理解上的问题 从民事侵权角度讨论 何谓“同意权”？ “同意权”的真正涵义是希望享有“决定权”之全 部权利的同时不承担“决定权”所带来的任何义 务 法律上只存在“知情权”和“决定权”，联合构成 “知情决定权” 手术同意书的法律性质 手术同意书是医院和医生向 患者一方履行了如实告知义 务的书面证明文件 手术同意书的法律性质 2. 手术同意书是患者或其家属行使 决定权（选择权）的形式 医务人员因其医学知识的优势对患者健康状况掌握主动 权，应为解除患者病痛作出最佳选择建议，但患者并不 因此丧失其独立自主地位 法治社会中医务人员应重新认识其角色定位 手术同意书的法律性质 3. 手术同意书是患者或其家属因行 使权利而需承担责任的书面依据 法律上权利与责任的对应性决定了患方作为权利的拥 有和行使者必须承担相应的责任（风险） 医疗风险与医疗过失不同，它作为一种客观存在，不 能归咎于任何人 所谓“手术同意书”实际带有授权性质，医生作为被 授权人只对技术质量负责，作为授权者的病人在期 待医疗利益的同时也必须承担医疗风险 手术同意书改进上的尝试 1、名称上使用手术知情决定书或者手术志愿书更 为妥当 2、内容上由风险告知和决定权行使两部分组成 3、风险告知部分要告知做手术的风险，也要告知不做手术 的风险 4、决定权行使部分要有决定手术授权委托的部分，也要有 拒绝手术声明的部分 5、注意签字人的问题 北京协和医院目前的手术志愿书文 本 风险告知部分： 鉴于患者所患疾病，需实施本项手术（操作），但本项手术 （操作）是一种创伤性医疗手段，存在一定的医疗风险，特此 郑重向患者或家属告知，施行本项手术（操作）的术中或术后 可能发生的意外情况和并发症，包括但不限于： 如果不进行手术，患者可能面临的风险是： 北京协和医院目前的手术志愿书 文本 手术操作志愿申请及授权委托部分： 经过医生的详细告知，我已经充分了解病情及上 述风险，并理解这是目前医学上难以避免的风险， 经过认真考虑，我志愿选择此项手术（治疗），并 有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。在此 特申请并授权委托北京协和医院为我施行此项手术 （操作）。 北京协和医院目前的手术志愿书文 本 手术操作拒绝声明部分 经过医生详细告知，我已充分了解病情及不进行手术 （操作）可能发生的后果。经认真考虑，我自主决定拒 绝手术（操作）治疗，并且愿意承担因不施行手术（操 作）而发生的一切后果。特此签字声明。 临床应用中需注意的要点 1、要求签字人在书写“我做以上声明”字样后 签字 2、签字人原则上是患者本人，家属可以但并非 同时签字。在患者本人丧失行为能力或因保护 性医疗无法签字时，需由其法定代理人或者委 托代理人作为家属签字 医院在知情同意方面应当采取的具体措 施 n强调知情决定的法律价值，使医务人员对知情 决定的法律风险有充分认识 n改进和补充知情决定文书 n更重要的是医务人员要表现出对患者关怀理解 上的权利尊重，要强调医患之间内在的心理沟 通，避免只注意文书签字不重视患方感受的情 形 四、病人医疗以外的安全保障 问题值得重视 非医疗因素的病人在医院内受伤害案例呈增加 趋势 （1）身体伤害 （2）精神伤害 非医疗因素的病人伤害案件法律风险并不低 n非医疗因素的病人伤害案件赔偿标准一定是采用一般民 事赔偿标准而非事故条例的特定标准 n非医疗因素的病人伤害案件往往适用合同违约赔偿而不 是侵权赔偿 n非医疗因素的病人伤害案件有可能不以医院存在过错为 前提 n各种“监护病房”的责任远高于一般病区 无或限止行为能力人的监护责任问题 n综合医院儿科病房的管理问题 n综合医院收治伴有精神病的患者的问题 第四部分 医患沟通决定成败 医患沟通的基础正确认识医学模式 善良家父医学模式的特点： 1、医生象善良的父母一样对患者承担最大的义务和责 任 2、医生有权代替患者做重大的医疗决断 3、对于医生决断之合理性，不以患者的意志为评价标 准，而须以普天下所有善良医生之共同意志为评价 标准 医患沟通的基础正确认识医学模式 权责对等医学模式的特点： 1、医患双方具有平等的法律地位 2、医患关系只是医疗技术服务提供者与接受者之间的契约关系，不带 有类似父子家庭关系的身份属性 3、法律承认个人是自己事务的最佳判断者，尽管医生具有专业知识上 的优势，但患者并不因此丧失独立自主的法律地位 4、医患双方都依法行使自己的权利，但同时都需要为自己的行为负责 ，承担因自己的决定而发生的后果 什么是医患沟通 沟通(communication),是人与人以全方位 信息交流所达到的人际间建立共识、分享利 益并发展关系的状态。 医患沟通就是医方与患方之间围绕着疾病 的诊断治疗过程在基本信息上、情感上的一 种全方位交流。其目的是使医疗过程顺利进 行和使患方获得最大的健康利益和安慰。 医患之间到底沟通什么 n医患之间需要沟通的不仅是信息，更是情感 n沟通目的不是落实责任，而是增加信任度 n就患者而言，沟通所带来的情感慰籍是其医疗 需求的一部分 n就医者而言，通过沟通向患者提供的情感安抚 是医疗服务的一部分 沟通的地位和价值 n希伯克拉底认为： 医生有三大法宝 语言，药物，手术刀 n福冈宣言称： 所有医生必须学会交流和处理人际关系的技能，缺少 共鸣（同情）应当看作与技术缺陷一样是无能的表现 n牛津大辞典把医学定义为： MEDICINE: The Art and Scien