耳鼻喉科常见疾病诊疗常规.ppt

表麻药物的使用及咽喉部手 术诊疗常规 于锋 表面麻醉药物的使用 l盐酸普鲁卡因1%-2%溶液浸润麻醉及神 经阻滞麻醉.注射前每10mL加入0.1%肾 上腺素,可减缓吸收,延长麻醉,减低毒性. l0.5%-2%丁卡因溶液供表面麻醉用,用量 一次不宜超过60mg(浓度1%的不超过 6ml),可3-4:1加入0.1%肾上腺素. 丁卡因中毒的诊断及治疗 l病史 丁卡因用量过大,吞咽过多,是否 将丁卡因误作注射用,以往有无对该药 物过敏病史,用药后多长时间出现头昏, 心慌,恶心等症状. l体检 注意有无面色苍白,口唇指甲青 紫,呕吐,冷汗,瞳孔散大,肌肉抽搐,有无 兴奋,烦躁不安,体温骤升,反射增强,晕倒 ,惊厥,昏迷,有无血压下降,脉搏濒弱及呼 吸浅慢不等. 治疗 l立即停用药物,取无枕平卧位,两下肢抬 高20度至30度,观察呼吸,脉搏,血压有无 变化,并注意保温. l静脉输液,根据需要在液体中加入急救 药物. l必要时给戊巴比妥0.25或苯巴比妥钠静 注0.1-0.2mg肌注.惊厥时可考虑用少量 硫喷妥钠静注. l吸入氧气或含有二氧化碳的氧气,发生 l呼吸,循环紊乱者,予以强心剂及呼吸兴 奋剂. l保持呼吸道通畅,对于深昏迷者应插入 通气管,必要时予以正压人工呼吸. l误吞中毒者,应立即用温盐水洗胃,洗后 予以鞣酸6g. 中毒的预防 l储存时注意与其他药物区分. l可先口服巴比妥. l药物中加入肾上腺素,收缩毛细血管,延缓吸收 . l挤干药水后再放入鼻腔内. l少量试用,观察有无过敏 l表麻时勿吞咽. l注意患者情况. l10以下小儿,孕妇,老年人重病者,一般不用丁 卡因. 咽部手术医护常规 扁桃体手术 l包括摘除术、挤切术等 l【适应证】 1 反复发作或形成周围脓肿者,或屡次感 冒并有咽痛、扁桃体红肿者; 2 慢性扁桃体炎隐窝内有干酪样分泌物 或脓液排出者,或白喉、乙型溶血链球 菌感染者.(白喉应延到起病3个月后) 3 过度肥大影响呼吸、吞咽或语调等. 4 反复发作,对某些全身性的疾病发作和 病情有显著影响而疑为病灶者. 5 反复发作颈淋巴结炎,长期低热等. 6 扁桃体恶性肿瘤应慎重选择. l【禁忌证】 1 扁桃体急性炎症,应待炎症消退后2周再 行手术或搞菌药物控制下进行. 2 出血性疾病或全身性其它疾病. 3 5岁以下小儿,扁桃体肥大未引起来严重 功能障碍及并发症者,妇女月经期或经 前期. 4 急性传染病流行期. 【术前准备】 l详细问病史,仔细检查. l清洁口腔,有感染者用抗生素. l局麻者术前禁食,禁水4h,术前半小时肌 注阿托品. l进手术前取下假牙. l全麻按麻醉常规处理. l【术中注意点】 1 防止误吸,及时清理口腔,以免吸入呼 吸 道,发生窒息. 2 防止感染,无菌操作. 3 防止邻近组织的损伤. 4 术后清理口腔分泌物,确认无出血方 可送返病房. 5 对伴增殖体肥大者应刮除增殖体. l【术后处理】 1全麻者按全麻后常规处理,取侧俯卧位,防 止发生误吸. 2.颈部冷敷,全麻者待完全苏醒后冷敷. 3.密切观察分泌物中含血量,是否有鲜血. 全麻未完全苏醒者,应注意有无吞咽动 作及脉搏频弱、苍白、出汗等.如继续 出血者,应即采取止血措施. 4.鼓励进食,术当日给冷流.次日改口腔半 流;进食后漱口,保持口腔清洁. l【出院标准】 扁桃体窝白膜生长良好,软腭反应 消退,无出血,发热及其它并发症时,即可 出院.一般住院57天,患儿可提早出院. 咽部脓肿切开术 包括咽后壁脓肿、扁桃体周围脓肿等 l【术前准备】 l全面体检如生命体征. l局部检查,局部有无脓肿. l血常规等检查,必要时作咽部侧们X线摄 片. l疑其它病变,如颈椎结核所致,邀请其它 相关科室共同处理. l【术中注意点】 l巨大脓肿或患儿脓肿切开时,应取头低 位,准备好吸引器方可手术,以免误吸.切 开时取分泌物作细菌培养及药敏试验. l喉咽部脓肿时,可在直接喉镜下进行手 术,术中血好氧气、气管切开包、喉镜 及插管等以备急需. l结核性咽后脓肿,除抗痨外,可在口内抽 脓,脓腔内注入0.25g链霉素液,但不可在 咽部切开,应在颈外切口排脓,颈椎结核 则请骨科会诊. l咽旁脓肿形成前,消炎为主,一旦脓肿形 成,颈外径路切开引流. l【术后处理】 l注意休息.给流食或半流.注意体液平衡. l注意口腔清洁 l应用有效抗菌药 l【出院标准】 l体温正常,咽部急性炎症消退. 腭咽成形术 l【适应证】 l鼾症手术适应征:鼾声响度大于60dB 者睡眠每次憋气持续1020s以上,每 小时睡眠呼吸暂停10次左右除鼾声过 响外,晨起头胀迷糊,白天每瞌睡,经仪器 检查证实,存在睡眠憋气和低气血症者 家属反映典型症状,检查为咽腔狭小 l【禁忌证】 l鼾症属中枢性或混合性者 l小颌或颌后缩畸形者. l【术前准备】 l详细询问病史,有无出血倾向. l反得检查确实明确打鼾部位. l鼾声录音或其它检查. l注意口腔卫生. l局麻者术前禁食,禁水4h,术前半小时肌 注阿托品等 l全麻者术前晚肥皂水灌肠,术前禁食禁 水,药按医嘱. l【术中注意点】 l用压舌板将软腭向后平推,将软腭和咽后壁接 触点定为软腭切除界限 l软腭及腭垂切除要适当.,以减少术后发生腭咽 关闭不全的并发症. l切除软腭及腭垂时,应将鼻咽侧粘膜少切一些, 口咽侧粘膜多切一些,以便创口完全缝合. l缝合时要包括粘膜下组织,肌肉组织,以防止术 后创面裂开. l术毕观察咽腔宽度,若术毕仍见咽后壁纵形条 索隆起可在咽后壁外侧加半圆形附加切口,切 除粘膜,创面内外缝合. l术中注意出血. l【术后处理】 l注意呼吸道通畅 l全麻清醒者取侧卧位.仰卧不宜高枕. l术后数天内软腭未恢复常态,不要迅猛 大口喝水进食. l术后注意口腔清洁. l术后给予抗生素至拆线. l手术疗效约在术后3个月逐渐显示,随访 两年. l【出院标准】 l创口缝线拆除,愈合好,软腭反应消退,腭 咽闭锁不全710天,患者已渐适应,症状 明显缓解,无发热及其他并发症,一般术 后812天可出院. 喉部手术医护常规 气管切开术 l【适应证】 l一切切慢性喉阻塞症状 l一切因咳嗽、排痰功能减退或麻痹致呼吸道 分泌物潴留造成呼吸困难者. l肺功能不全及各种原因引起的呼吸功能减退 或麻痹. l喉外伤或颌面部、喉咽部、喉部大手术后. l呼吸道异物. l【术前准备】 l向患者及家属讲明手术必要性及可能发 生的问题,征得同意. l按普外科手术常规. l器械准备如灯,吸引器等. l儿童或严重呼吸道阻塞者,可预先插入 麻醉插管或气管镜. l必要时行颈部及胸部X线摄片 l【术中注意点】 l1,体位: l2.术中注意气管的位置. l3.不宜分离气管前筋膜. l4.切口在气管软骨环第二环至第四环间. l5.完美止血,皮肤缝合不宜过紧. l6.合理选择气管套管. l【术后护理】 l密切观察,了解病情变化. l室风清洁,安静,空气新鲜,室温22度,相对 湿度90%以上. l床边置无菌换药盘. l体位不宜变动过多. l密切观察呼吸. l注意创口或管内有无出血. l注意套管气囊破裂或滑脱. l及时吸痰.清除管内分泌物. l每隔24小时清洗套管一次.每日薄煮沸灭菌 套管12次. l套管品应盖两层湿纱布,改善空气湿度,防粉尘 异物. l创口敷料及周围皮肤保持干燥清洁. l术后进流食或半流. l保持口腔清洁. l不用镇咳、抑制呼吸及减少呼吸道腺体分泌 的药物. l造成气管切开的原发病的治愈,经过完全堵管 2448小时以上,患者呼吸及排痰功能良好,不 发热即可拔管. 拔管后创口不必缝合,可用凡 士林纱布换药,贴蝶形胶布. 喉切除术 l包括喉全切除术、喉部分切除术及喉功 能重建术等. l【术前准备】 l做好患者思想工作,说明手术必要性,讲 清术后发音能力的恢复程度,鼻饲管留 置的时间较长,戴气管套管等问题. l认真全面检查血、尿常规及肝肾功能等 各检查. l详细检查局部,采用纤维喉镜、X线、 CT等检查明确局部病变部位、大小,侵 犯范围. l做好全身卫生处置,术前一天洗澡,备皮( 注意备皮范围:颈部从乳突尖及下颌骨 下缘起,两侧达颈侧后方,下至第二肋骨 及肩部,面部弟胡须.) l注意口腔卫生和呼吸道感染的情况. l做青霉素及普鲁卡因试. l术前812小时禁食,术前或术中放入鼻 饲管. l慢性器质性疾病、营养不良等均应于术 前处理和纠正. l按全麻准备,术前晚肥皂水灌肠和按麻 醉常规药物. l【术中注意点】 l必须保持呼吸道的通畅,有呼吸困难者, 先行气管切开,随时清除分泌物、血液 以防流入气管. l充分止血.在安全边界以外切除肿瘤,谨 防切入瘤组织,注意防止损伤食管. l【术后处理】 l按气管切开常规护理. l一级护理,严格注意交接事项,严密观察输血输 液是否通畅及有无反应.条件允许可设专人护 理. l术后少量渗血可行压迫止血.发现有新鲜出血 不止,立即打开创口,重新止血. l创口处理,术后第二天,更换敷料,如负压引流 管渗出不多(术后每天引流少于20ml)可于48 小时内撤出. l应用抗生素预防创口感染,如有感染,加大抗生 素的剂量. l防止肺的并发症,加强气管内吸引,滴入抗生素 .如为喉部分切除术或喉功能重建术,术后误吸 明显,可戴用气囊的气管套管.发防误吸. l术后第二天开始鼻饲,待创口愈合、进 食开误吸时,术后10天可拔除鼻饲管. l术