密山市城镇职工基本医疗保险慢性病医药费补助管理.doc

/sundae_meng密山市城镇职工基本医疗保险慢性病医药费补助管理暂行办法第一章 总则第一条为进一步完善城镇职工基本医疗保险制度，保障参加城镇职工基本医疗保险慢性病患者的基本医疗需求，减轻个人负担，根据我市城镇职工基本医疗保险基金收支情况和慢性病患者门诊治疗的实际情况，制定本办法。第二条凡参加密山市城镇职工基本医疗保险患有指定慢性病的人员，均可按照本办法申请慢性病医药费补助。第三条市人力资源和社会保障部门负责慢性病医药费补助办法的制定和调整，市医疗保险经办机构负责慢性病医药费补助资金的管理、支付及相关服务工作。第二章 病种项目和基金支付标准第四条 市人力资源和社会保障行政部门根据我市不同时期基本医疗保险统筹基金的保障能力，本着医疗保险基金以收定支、收支平衡的原则，确定支付医药费补助的慢性病病种及支付标准，并做适时调整。第五条 支付医药费补助的慢性病暂限定以下10个病种：（一）高血压病。期原发性高血压病，血压持续在21.3kpa/12.6kpa(160/95mmhg)以上，经X射线、心电图或超声心动图检查有左心室肥大或蛋白尿、肌酐升高；期高血压应有心、脑、肾等器质性病变及相应检查报告单。（二）冠心病。冠心病所致的心绞痛、心律紊乱及心梗恢复期。参考近期住院病历或心电图、动态心电、冠脉造影心动超声和多排CT冠脉检查等检查报告单，并按照该病种临床医学诊断标准确定。（三）脑血管疾病（脑动脉硬化症、脑梗塞和脑出血）。1、脑动脉硬化症：隐袭起病，表现头痛头晕，疲乏，注意力不集中，记忆力减退，情绪不稳，思维迟缓，睡眠障碍等。无局灶性脑功能损害体症，眼底及全身动脉硬化明显，常伴高血压，高血脂和糖尿病等。结合彩超检出颈内动脉颅外段粥样硬化斑块，TCD检测脑动脉血流状态，CT和显示多发性腔隙灶，皮质下动脉性硬化性脑病等。如有过TIA或脑卒中（可患有脑神经损害，偏瘫，偏视觉障碍）的患者可确诊为脑动脉硬化症。2、脑梗塞：（1）相应神经功能缺损症状和体征。（2）头CT或MRI显示脑梗塞。（3）多有原发疾病：高血压、高血脂和糖尿病等。3、脑出血：（1）相应神经功能缺损症状和体征。（2）头CT或MRI显示脑出血。（3）多有原发疾病：高血压、高血脂和糖尿病等。（四）糖尿病。1、血糖持续在11.1mmol/L以上或空腹血糖持续高于7.8mmol/L，年龄在60周岁以上的, 并伴有心、肾、眼部、血管改变的。2、血糖持续在11.1mmol/L以上或空腹血糖持续高于7.8mmol/L，60周岁以下，有2年以上病史，并伴有心、肾、眼部、血管改变的。3、血糖持续在11.1mmol/L以上或空腹血糖持续高于7.8mmol/L，I型糖尿病：伴有心、肾、眼部、血管改变的。4、血糖持续在11.1mmol/L以上或空腹血糖持续高于7.8mmol/L，糖尿病： 45周岁以下患病4年以上，并伴有心、肾、眼部、血管改变的。（五）慢性活动性肝炎。肝炎病史一年以上，谷丙转氨酶经近期二次测定均超过40个单位或血浆白蛋白减低，或白/球蛋白比例异常，或丙种球蛋白增高，或血清胆红素长期或反复有意义的增高；B超见肝肿大，质地中等硬度以上，且有临床症状的。（六）肝硬化。临床有门静脉高压，结合医学影像肝质地改变或有脾肿大。（七）系统性红斑狼疮。有免疫学异常及典型皮肤、关节、肾脏等病变。检验免疫风湿抗体检查，免疫球蛋白，补体，关节的X线、CT，MIR影像检查。（八）慢性再生障碍性贫血。临床有贫血、出血及感染症状，依据周围血像或骨髓像证实。（九）慢性肾小球肾炎。临床表现有蛋白尿、血尿、高血压、水肿症状的，并伴有肾功能不全。（十）各种恶性肿瘤在门诊放、化疗的（指用放、化疗药物）。第六条 每年城镇职工基本医疗保险慢性病补助资金额度按我市城镇职工基本医疗保险当年统筹金收入总额的2030%提取，按照不同病种的发病率和不同医药费负担确定补助标准，对同时患有多种限定慢性病病种的人员，综合确定其补助标准。最低补助额300元/年，最高补助额为3000元/年。2012年各病种补助具体标准见附表。今后每年市医疗保险经办机构年初测算，并确定当年各病种补助具体标准报市人力资源和社会保障部门批准后执行。第三章 资格认定及待遇享受第七条城镇职工门诊慢性病补助待遇需本人提出书面申请，由市人力资源和社会保障局成立限定慢性病医药费补助工作领导小组（见附表），聘请具备副高职和副高职以上的医疗专家组成慢性病检查专家组，对提出申请的参保者进行检查认定。第八条 各参保单位应组织本单位提出申请的慢性病患者按规定时间统一到市医疗保险经办机构办理申请手续，无单位的参保人员申请享受城镇职工限定慢性病医药费补助待遇，须由参保患者本人或直系亲属持医疗保险卡，按规定时间向市医疗保险经办机构办理申请手续。第九条 对新增加的慢性病申报者每年组织一次检查和认定。申报时间为每年的78月份， 9-10月份组织检查认定， 12月份将检查认定结果进行公布，被确定为享受城镇职工慢性病医药费补助待遇的人员自下一年1月1日起享受相应待遇。第十条 申报慢性病医药费补助待遇的人员参加医学检查免交挂号费，检查费按医疗机构相应检查项目收费标准收取，费用自理。承担检查的医疗机构应适当降低慢性病患者的检查费用，以减轻慢性病患者的负担。第十一条经医学检查并被认定可享受城镇职工限定慢性病医药费补助待遇的人员，由市医疗保险经办机构按规定标准记入本人限定慢性病医药费补助账户，当年结余部分，可结转下一年度继续使用。第十二条 享受慢性病医药费补助待遇的人员，可持医疗保险卡在经批准并与医疗保险经办机构签订服务协议的市城镇基本医疗保险慢性病零售药店购买治疗相应慢性病的药品。第十三条享受慢性病医药费补助待遇的人员，欠缴医疗保险费期间，停止享受慢性病医药费补助待遇；补齐缴费后，恢复相应的待遇。第十四条 市人力资源和社会保障部门每两年对享受慢性病医药费补助待遇的人员进行一次复查，符合规定标准的，复查后重新登记审批；不符合规定标准的，停止其慢性病医药费补助待遇。第四章 管理与监督第十五条 城镇职工慢性病定点零售药店应遵守有关规定和市医疗保险经办机构与之签订的服务协议，严格执行国家处方调剂规定，保证慢性病患者的用药安全。售药时，应认真审验，并按照规定将所售药品销售单装订成册备查。在服务过程中，如违反相关规定，一经查实，按照服务协议的规定处理。第十六条申报慢性病医药费补贴待遇的人员，应当提供真实可靠的材料，不得采取提供虚假材料或用冒名顶替参加检查等手段骗取慢性病医药费补助待遇。违反者取消其慢性病医疗费补助待遇资格。第十七条享受慢性病医药费补贴待遇的人员，不得用慢性病医药费补助账户购买药品目录外或与经认定的慢性病治疗无关的药品，违反规定者，按照密山市城镇基本医疗保险暂行办法相关规定进行处罚。情节严重的，取消当期慢性病医药费补助待遇资格。第十八条对参与慢性病检查和复查过程中弄虚作假的工作人员和专家组成员，经查证核实，予以全市通报，严肃处理；情节严重的，交有关部门追究法律责任。第十九条 本办法由市人力资源和社会保障行政部门负责解释。 第二十条本办法自2012年1月1日起实施。附件：1、密山市城镇职工基本医疗保险慢性病病种定额补贴标准表密山市城镇职工基本医疗保险2012慢性病病种定额补 贴 标 准 病 种补贴标准高 血 压期期300高血压合并一病种500高血压合并二病种以上1000冠 心 病300冠心病合并一病种500冠心病合并二病种以上1000冠心病搭桥、支架、换瓣、起搏器1000脑血管疾病（脑动脉硬化症、脑梗塞和脑出血）500脑血管疾病合并一病种1000脑血管疾病合并二病种1000糖 尿 病750糖尿病合并一病种1000糖尿病合并二病种1250糖尿病合并三病种以上1500慢性活动性肝炎1500肝 硬 化1500系统性红斑狼疮1500慢性再生障碍性贫血1250慢